潘東升 劉利兵 佟言 劉

跟腱部位軟組織腫瘤較為罕見，其中惡性以滑膜肉瘤多見，良性以黃色瘤、侵襲性纖維瘤多見，治療方法均以廣泛切除為主，為防止復(fù)發(fā)，其中跟腱跟骨附著處多需自跟骨骨質(zhì)處剔除，造成重建修復(fù)困難，成為治療瓶頸，嚴(yán)重影響了治療效果。選自我院 2012 年 1 月至 2016 年 3 月采用帶線錨釘結(jié)合組織補(bǔ)片 (polypropylence mesh，MESH) 治療跟腱腫瘤 5 例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

病例資料

一、一般資料

本組 5 例，男 2 例，女 3 例。年齡 24～54 歲，平均 39 歲。2 例為侵襲性纖維瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，1 例為跟腱部滑膜肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，1 例為跟腱部腫物，針吸活檢診斷為黃色瘤。均行腫瘤廣泛切除，近端自腫瘤近側(cè)近 3 cm 切斷，遠(yuǎn)端自跟骨附著處徹底切除，采用 MESH 行跟腱修復(fù)重建。

二、手術(shù)方法

1. 跟腱腫瘤廣泛切除手術(shù)：連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，取左足跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口，切至皮下，并向兩側(cè)游離皮瓣，充分顯露腫瘤，向近遠(yuǎn)側(cè)延長切口，顯露跟骨后角及跟腱于跟骨附著處，并近端正常肌腱，自附著處緊貼骨質(zhì)電切剝離，向近端翻起，于腫瘤近端以近 3 cm 處正常組織內(nèi)橫行切斷跟腱，移除腫瘤病灶，術(shù)中均不使用電刀 (圖1)。

2. 帶線錨釘及組織補(bǔ)片修復(fù)重建：沖洗創(chuàng)面，保持踝關(guān)節(jié)功能位，采用金屬接骨鈦釘 (實(shí)心) 2 枚即帶線錨釘修復(fù)重建，金屬接骨鈦釘 2 枚橫行擰入并固定于跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)處，抽芯拉絲用醫(yī)用縫針縫于跟腱近端殘端，保持一定張力并踝關(guān)節(jié)于功能位打結(jié)固定。采用組織補(bǔ)片包繞抽芯拉絲重疊縫合，縫合切口，使用下肢支具保持功能位固定(圖2、3)。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后采用短腿功能位支具固定6 周 (踝關(guān)節(jié)中立位)，固定第 4 周即可行膝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能鍛煉，第 6 周去除支具，行 X 線片及CT 檢查，并行踝關(guān)節(jié)功能及小腿肌力訓(xùn)練，固定8 周扶拐下地行走，部分負(fù)重，固定 10 周逐漸去拐。半年內(nèi)避免負(fù)重。

圖1 病變跟腱切除術(shù)后圖2 拉絲錨釘固定并縫合于跟腱殘端圖3 縫合完畢后外面包繞組織補(bǔ)片F(xiàn)ig.1 After the resection of the lesions in the Achilles tendonFig.2 Anchor nail fixation, sutured to the Achilles tendon residualFig.3 Wrapped around with Mesh after suturing

三、療效評定

療效評定采用 Arner-lindholm 評定法[1]。優(yōu)：患者無不適，行走正常，肌力無明顯異常，小腿周徑減少 ≤ 1 cm，背伸或者跖曲角度減少 ≥ 5°；良：有輕度不適，行走稍有不正常，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減少 ≤ 3 cm，背伸或者跖曲角度減少在 5°～10°；差：有明顯不適，跛行，肌力明顯減弱，小腿周徑減少＞3 cm，背伸角度減少在 10° 以上，跖曲角度減少＞15°。

結(jié) 果

5 例切口全部甲級愈合，無感染、不愈合等。所有患者定期復(fù)查，隨訪時間 3 個月至 2 年，平均12 個月。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，根據(jù) Arnerlindholm 評定法評定，優(yōu) 3 例，良 2 例，優(yōu)良率100%。腫瘤未復(fù)發(fā)，跟腱愈合及功能恢復(fù)滿意。踝關(guān)節(jié)背屈 15°～20°，跖屈 30°～40° (圖4、5)。

圖4 術(shù)后 X 線片及術(shù)后 5 個月 X 線片及 CT 檢查結(jié)果Fig.4 X-ray film immediately after the surgery. X-ray films and CT findings 5 months after the surgery

圖5 術(shù)后 5 個月踝關(guān)節(jié)背伸 (15°～20°)、跖屈效果 (30°～40°)Fig.5 Ankle dorsiflexion (15° - 20°) 5 months after the surgery . Plantar flexion (30° - 40°) 5 months after the surgery

討 論

跟腱部位腫瘤非常罕見，發(fā)病率低，常以侵襲性纖維瘤、滑膜肉瘤及黃色瘤等多見，極易局部復(fù)發(fā)，手術(shù)切除為主要治療方法，為徹底切除腫瘤，防止二次術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)須廣泛切除病灶，術(shù)中遠(yuǎn)端自跟腱跟骨附著處徹底切除，近端須距腫瘤近側(cè)3 cm 以上，手術(shù)徹底切除雖可防止腫瘤復(fù)發(fā)，但同時存在切除后如何重建踝關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)行走功能及改善生活質(zhì)量的問題。既往修復(fù)材料如闊筋膜、杜邦滌綸帶等只能用于跟腱跟骨附著處有殘留組織或者跟腱中段撕裂等，以便于縫合[2]，都存在無法實(shí)現(xiàn)跟骨骨質(zhì)與跟腱之間有效?。沁B接的問題。對此，本組 5 例采用了天津正天醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的金屬接骨鈦釘 (拉絲錨釘)，并結(jié)合組織補(bǔ)片作為重建修復(fù)材料，很好地解決了這一難題。該錨釘具有以下特點(diǎn)：(1) 是一種非常小的植入物，用于將縫線固定于骨質(zhì)；(2) 通過抽芯拉絲將軟組織和骨重新連接；(3) 通過縫針將抽芯拉絲穿過軟組織，并打結(jié)將軟組織固定于錨釘上，即骨表面；(4)不可吸收的鈦合金或者高分子聚乙烯；可吸收性的多聚乳酸。具有創(chuàng)傷小、操作簡單快捷、手術(shù)時間短及降低感染風(fēng)險等優(yōu)點(diǎn)。螺釘為松質(zhì)骨螺釘，中空，內(nèi)含拉絲，抗拉力較強(qiáng)。軟組織補(bǔ)片為意大利 HERNIAMESH 有限公司生產(chǎn)的赫美平片，采用超純單纖聚丙烯絲線編織而成的未染色絲網(wǎng)，主要用于修復(fù)疝氣及廣泛的腫瘤外科手術(shù)切除所致的組織缺損，是目前較為理想的修補(bǔ)材料，它具有抗張力強(qiáng)、軟硬適度、組織相容性好和感染不親和性等特點(diǎn)，在機(jī)體內(nèi)使用后可以使正常的纖維組織向人工補(bǔ)片內(nèi)增生，形成較為堅(jiān)實(shí)的組織結(jié)構(gòu)，達(dá)到加固的作用。螺釘固定于骨質(zhì)，把持力較強(qiáng)，拉絲用縫針牢固重疊縫合于跟腱近側(cè)斷端，縫合時保持踝關(guān)節(jié)于中立位，并將拉絲保持一定張力，再采用組織補(bǔ)片包繞拉絲重疊縫合，這樣可以進(jìn)一步加強(qiáng)抗拉力，達(dá)到雙倍加固的作用。跟腱腫瘤病例極為少見，跟腱徹底切除后會造成修復(fù)重建困難，本研究采用 MESH 復(fù)合重建跟腱功能，效果良好，對此類病例，連續(xù)追蹤復(fù)查，5 個月后復(fù)查顯示恢復(fù)良好，已可下地行走，踝關(guān)節(jié)背屈 15°～20°，跖屈 30°～40°，日?；顒幼匀?，并有 3 例已參加非重體力工作。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，該方法適應(yīng)證為：跟腱部位具有侵襲性，且易局部復(fù)發(fā)的原發(fā)或者轉(zhuǎn)移性軟組織腫瘤。創(chuàng)新之處：因腫瘤部位需切除大段跟腱，無法像跟腱斷裂只需縫合即可，較長距離缺損采用帶線錨釘固定結(jié)合組織補(bǔ)片外包裹，術(shù)后形成組織粘連，替代跟腱功能。經(jīng)檢索在國內(nèi)既往尚未見類似報道。存在的問題，跟腱區(qū)域?yàn)橐惶厥鈪^(qū)域，皮膚以下即為堅(jiān)強(qiáng)的腱性結(jié)構(gòu)，軟組織條件差，因此跟腱部位術(shù)后，常出現(xiàn)傷口愈合不良或局部軟組織壞死，存在感染風(fēng)險，另外是要考慮到金屬接骨螺釘及組織補(bǔ)片為異物，可能存在不同程度的排異反應(yīng)，或可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，需行二次手術(shù)修復(fù)跟腱，長期療效尚需觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]白建忠, 王根梁, 梁朝革. 手術(shù)治療跟腱斷裂[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2007, 13(10):631-632.

[2]袁濤, 許建波. 闊筋膜修復(fù)跟腱腫瘤術(shù)后缺損[J]. 中國修復(fù)重建雜志, 2002, 16(3):157.