丁林康 劉兵元 蔣力平

[摘要]目的 探討子宮動(dòng)脈化療栓塞在宮頸癌手術(shù)治療中的臨床價(jià)值。方法 收集我院2014年3月～2016年8月收治的臨床分期Ⅱa～Ⅱb期的宮頸癌患者30例作為研究組，采用先子宮動(dòng)脈化療栓塞治療后行宮頸癌根治手術(shù)的方案；選擇30例同期直接進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)的患者作為對(duì)照組。分析近期療效、腫瘤縮小情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后病理結(jié)果。結(jié)果 介入治療后患者的臨床癥狀均有不同程度的緩解，緩解率為100%，介入治療近期總有效率為76.67%。研究組Ⅱa期和Ⅱb期之間的介入治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組介入治療后瘤體直徑小于介入治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脈管癌栓率、宮旁浸潤率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 宮頸癌根治手術(shù)前行介入治療能有效縮小腫瘤大小，近期效果顯著，改善患者的臨床癥狀，有效抑制淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移、脈管癌栓、宮旁浸潤，并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]宮頸癌；新輔助化療；子宮動(dòng)脈化療栓塞；介入治療

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（c）-0016-04

[Abstract]Objective To explore the clinical value of uterine arterial chemoembolization in the treatment of cervical carcinoma.Methods Thirty patients with cervical cancer of stage Ⅱa-Ⅱb treated in our hospital from March 2014 to August 2016 were selected as the study group，who underwent radical hysterectomy followed by uterine arterial chemoembolization.Thirty patients who underwent radical resection of cervical cancer at the same period were selected as the control group.The short-term efficacy，tumor shrinkage，the volume of intraoperative blood loss，operation time and postoperative pathological results were analyzed.Results After interventional treatment，the clinical symptoms of patients were relieved in different degrees，the remission rate was 100%，and the total effective rate of short-term curative effect for interventional therapy was 76.67%.There was no significant difference in the effective rate of intervention between study group at stage Ⅱa and Ⅱb （P>0.05）.The tumor diameter in the study group after interventional treatment was lower than before intervention，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The volume of intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group，and the rate of cancer metastasis of lymph node，vascular tumor thrombus and para uterine infiltration after operation were all lower than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Interventional therapy before radical resection of cervical cancer can effectively reduce the size of tumor，the short-term curative effect is obvious，and can improve the clinical symptoms of patients，effectively inhibit the cancer metastasis of lymph node，vascular tumor thrombus，and para uterine invasion，and reduce the risk of operation.

[Key words]Cervical carcinoma；Neoadjuvant chemotherapy；Chemoembolization of uterine artery；Interventional therapy

宮頸癌（cervical cancer）是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅此于乳腺癌，每年有50萬例新發(fā)患者，30萬例患者因此死亡[1]。近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢，并越來越趨于年輕化。手術(shù)切除是治療宮頸癌的首選方案，但其僅適用于早期宮頸癌患者，對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者放療是其治療手段之一且效果明確，然而其對(duì)卵巢造成不同程度的傷害[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以對(duì)于年輕患者不易接受。隨著放射介入技術(shù)的提高，新的化療藥物研發(fā)的不斷成功和微創(chuàng)手術(shù)的推廣，介入化療術(shù)及介入化療栓塞術(shù)的臨床效果越來越受到腫瘤學(xué)界的重視，這為中晚期宮頸癌的治療提供了新思路。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2014年3月～2016年8月收治的宮頸癌患者30例（先給予宮動(dòng)脈化療栓塞，后行宮頸癌根治手術(shù)）作為研究組，選擇同期直接進(jìn)行手術(shù)治療的患者30例作為對(duì)照組。所有患者均為初治，以前從未接受過放療或化療，且患者治療前行肝腎功、血常規(guī)和心電圖等檢查均正常，排除凝血功能障礙、嚴(yán)重的心肺功能障礙、碘過敏等。該項(xiàng)研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，所有參與研究者簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

研究組患者給予子宮動(dòng)脈化療栓塞治療后行宮頸癌根治手術(shù)：患者取仰臥位，右側(cè)腹股溝區(qū)手術(shù)野消毒，鋪手術(shù)巾，以1%利多卡因局麻，采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘。將5Fcobra導(dǎo)管分別插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，以明確雙側(cè)子宮動(dòng)脈開口、血管走形及腫瘤染色情況（圖1），然后將導(dǎo)管超選擇性插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，避開子宮動(dòng)脈卵巢支及輸尿管支，顯示病灶區(qū)域及血供情況。分別于雙側(cè)子宮動(dòng)脈注入化療藥，注入劑量根據(jù)腫瘤血供情況酌情分配，藥物總量按體表面積計(jì)算，化療藥物選擇奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)170828AG）和吡柔比星（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，批號(hào)1611c7），單側(cè)灌注時(shí)間至少15 min，然后使用丙烯酸聚合物微球或明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈直到造影劑流速減緩?fù)?。將?dǎo)管退出子宮動(dòng)脈再次造影確認(rèn)栓塞效果（圖2），拔管后局部穿刺點(diǎn)加壓包扎并制動(dòng)24 h，在此期間嚴(yán)密觀察下肢血運(yùn)狀況，定時(shí)進(jìn)行下肢按摩以防止靜脈血栓形成，檢查足背動(dòng)脈波動(dòng)，靜脈補(bǔ)液水化治療，嚴(yán)密觀察患者并發(fā)癥?；颊呓o予子宮動(dòng)脈化療栓塞治療后行宮頸癌根治手術(shù)。對(duì)照組給予宮頸癌根治手術(shù)（手術(shù)方法同研究組）。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1近期臨床療效 于介入術(shù)后10～14 d，由兩名婦科腫瘤專業(yè)主任醫(yī)師通過婦科盆腔三合診檢查評(píng)估腫瘤大小和形態(tài)等情況，以腫瘤消退情況作為重要的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照WHO制定的實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（complete remission，CR）：癌組織體積肉眼看不到或全部消失并且沒有新的病灶出現(xiàn)；部分緩解（partial remission， PR）：癌組織體積肉眼看縮小≥1/2且沒有新的病灶出現(xiàn)；病灶穩(wěn)定（stable disease， SD）：癌組織體積肉眼看縮小<1/2或增大≤1/4，且沒有新的病灶出現(xiàn)；疾病進(jìn)展（progressiondisease，PD）： 癌組織體積肉眼看沒有縮小甚至有新的病灶出現(xiàn)。有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 介入治療前后瘤體變化 通過記錄患者介入治療前后的影像檢查測量結(jié)果，比較患者瘤體直徑的變化。

1.3.3 手術(shù)時(shí)間與手術(shù)出血量 手術(shù)時(shí)間是指從手術(shù)切開患者皮膚開始計(jì)算，至手術(shù)結(jié)束時(shí)為止；手術(shù)中出血量：手術(shù)結(jié)束沖洗腹腔前觀測負(fù)壓吸引瓶中的出血量而直接定量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.4手術(shù)后病理 術(shù)后病理對(duì)于已達(dá)到手術(shù)條件者盡快進(jìn)行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清術(shù)，并及時(shí)把病理標(biāo)本送至病理科進(jìn)行檢驗(yàn)。分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的淋巴結(jié)陽性例數(shù)、脈管癌栓例數(shù)和宮旁浸潤例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1介入治療后臨床癥狀緩解情況

術(shù)前行介入化療栓塞患者治療后3～5 d，陰道出血、流液等臨床癥狀均有不同程度的緩解，臨床癥狀緩解率達(dá)100%。

2.2介入治療后近期效果觀察

研究組患者行介入治療10～14 d后行婦科檢查再次評(píng)估腫瘤消退情況。研究組Ⅱa期和Ⅱb期之間介入治療的有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。介入治療近期總有效率為76.67%（23/30）（表2）。

2.3 介入治療前后瘤體變化情況

研究組Ⅱa、Ⅱb期患者的瘤體直徑均小于介入治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.5兩組患者術(shù)后病理結(jié)果的比較

研究組患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脈管癌栓率、宮旁浸潤率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

3討論

在宮頸癌的治療方案中，全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃是主要治療手段。但對(duì)于中晚期宮頸癌患者癌灶范圍較大，宮旁及周圍組織受到浸潤，盆腔淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移等，相應(yīng)的給手術(shù)切除增加了難度或者使患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)[3]。1982年，F(xiàn)rei[4]提出了新輔助化療的概念（neoadjuvant chemotherapy，NACT），是指在腫瘤手術(shù)或放療前先行化療。隨著近年來介入技術(shù)的發(fā)展，在宮頸癌術(shù)前應(yīng)用新輔助動(dòng)脈化療并根據(jù)情況選擇性阻斷腫瘤的供血?jiǎng)用}已成為宮頸癌綜合治療中的一環(huán)。有研究報(bào)道顯示[5-7]，術(shù)前新輔助化療可以縮小腫瘤大小，使更多的患者受益從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。

3.1近期療效分析

本研究中，通過術(shù)前介入化療栓塞治療后，研究組患者的臨床癥狀均有顯著緩解，陰道不規(guī)則出血癥狀在治療3～5 d內(nèi)出血均停止，緩解率達(dá)100%。宮頸癌患者陰道出血多是由于周圍血管受到腫瘤侵犯。介入治療能起到止血作用在于通過對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}及其分支進(jìn)行栓塞，從而使受到腫瘤侵犯的血管獲得暫時(shí)或永久閉塞，而子宮周圍側(cè)支血管及毛細(xì)血管的形成保證了子宮的血供。

宮頸癌系局部進(jìn)展性惡性腫瘤，原發(fā)灶及部分轉(zhuǎn)移灶多集中于盆腔內(nèi)。盆腔腫瘤供血主要源于骶內(nèi)動(dòng)脈之子宮動(dòng)脈支 ，骶（尾）部腫瘤供血源于骶外側(cè)動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈等，而介入栓塞治療是基于髂內(nèi)動(dòng)脈豐富的側(cè)支和吻合血管[8]，這為介入治療提供了良好的血管解剖基礎(chǔ)，并使該項(xiàng)治療手段具有微創(chuàng)性、安全性及可重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)。通過導(dǎo)管選擇性地把化療藥物注入髂內(nèi)動(dòng)脈或者子宮動(dòng)脈，藥物高度集中在靶向腫瘤周圍，極大地提高了癌灶及宮旁組織內(nèi)的藥物濃度。動(dòng)脈灌注化療藥物避免了肝臟的首過效應(yīng)，降低了與血漿蛋白的結(jié)合率，也使血流因素的影響降到了最低。動(dòng)脈灌注給藥使盆腔藥物濃度可為全身化療的89倍，而在一定范圍內(nèi)局部藥物濃度增加1倍，殺傷腫瘤細(xì)胞的能力提高10～100倍[9]。在動(dòng)脈化療的同時(shí)可以結(jié)合血管拴塞治療，即對(duì)靶向癌組織供血的血管進(jìn)行栓塞，癌組織因?yàn)楣┭獎(jiǎng)用}閉塞出現(xiàn)缺血缺氧，腫瘤細(xì)胞因此受損，其細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變，更利于化療藥物進(jìn)入癌細(xì)胞并增強(qiáng)對(duì)癌細(xì)胞的殺傷力[10]；另一方面增長了藥物在癌組織的停留時(shí)間，更持久地發(fā)揮了對(duì)癌細(xì)胞的殺傷作用，從而可更有效地縮小腫瘤體積。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前子宮動(dòng)脈化療栓塞治療總的有效率為76.67%，介入治療后患者腫塊直徑較介入治療前明顯縮小且前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），從而再次論證了上述觀點(diǎn)。

3.2介入治療對(duì)宮頸癌手術(shù)的影響

由于盆腔組織血管豐富，側(cè)支血管復(fù)雜，血管之間交通吻合紊亂，故介入治療難以完全阻斷腫瘤供血?jiǎng)用}。腫瘤又可以誘導(dǎo)血管生成，牽拉周圍血管對(duì)其供血，減弱了介入治療的療效[11]，故在介入治療后要及時(shí)行手術(shù)切除以提高患者生存率。有研究顯示[12]，通過對(duì)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者的病理組織連續(xù)觀察，介入治療后14～21 d行手術(shù)治療，可明顯提高中晚期患者的切除率。本研究患者均在介入術(shù)后14～21 d行手術(shù)治療。介入治療后病灶缺血缺氧壞死，纖維結(jié)蹄組織包繞癌組織，術(shù)中見宮旁組織松動(dòng)、粘連輕，腫瘤剝離、切除較易，縮短了手術(shù)時(shí)間。術(shù)前動(dòng)脈栓塞有效阻斷了腫瘤的供血?jiǎng)用}，預(yù)先對(duì)腫瘤進(jìn)行了處理，減少術(shù)中出血量及術(shù)中出血給手術(shù)造成的危險(xiǎn)性，也有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，但兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

影響宮頸癌手術(shù)預(yù)后及生存率的病理因素為宮旁是否浸潤、淋巴結(jié)是否癌轉(zhuǎn)移、脈管是否有癌栓等[13]。本研究中，研究組患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脈管癌栓率、宮旁浸潤率均低于對(duì)照組（P<0.05），提示術(shù)前介入治療能有效減少影響宮頸癌手術(shù)預(yù)后的不良因素，改善患者的預(yù)后，從而提高其遠(yuǎn)期生存率。Bae等[14]的報(bào)道顯示，Ⅰb～Ⅱb期患者術(shù)前新輔助化療后5年生存率和無進(jìn)展生存率分別為88.1%、60.5%。蔡麗萍等[15]的研究報(bào)道，介入治療能抑制癌細(xì)胞增殖活性，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤的進(jìn)展及轉(zhuǎn)移，改善預(yù)后，從細(xì)胞學(xué)角度支持了本研究結(jié)果。

綜上所述，子宮動(dòng)脈化療栓塞治療以其特有的優(yōu)勢越來越被臨床醫(yī)生重視，近期效果好，副作用少，微創(chuàng)安全，可提高患者手術(shù)切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是介入治療的價(jià)值需要進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行分析、探討，介入治療方案及選擇時(shí)機(jī)仍需要進(jìn)一步規(guī)范，如何將介入治療與手術(shù)、放療治療手段聯(lián)合需要進(jìn)一步研究。

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