彭珽 周奇志

[摘要]翼狀胬肉是最常見(jiàn)的眼表疾病之一，但發(fā)病機(jī)制尚不明確，手術(shù)治療仍是目前最主要的治療方式，翼狀胬肉切除術(shù)后常常復(fù)發(fā)，為了降低復(fù)發(fā)率，國(guó)內(nèi)外對(duì)其治療方式進(jìn)行了廣泛的研究，并尚未達(dá)成共識(shí)。本文主要對(duì)國(guó)內(nèi)外對(duì)翼狀胬肉的手術(shù)治療研究的最新進(jìn)展進(jìn)行回顧和總結(jié)，以期幫助臨床治療。

[關(guān)鍵詞]翼狀胬肉；手術(shù)治療；治療進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R77 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（b）-0031-03

Progress in surgical treatment of pterygium

PENG Ting ZHOU Qi-zhi

1.Centre South University Aier Shool of Ophthalmology Academy，Changsha Aier Ophthalmology Hospital of Changsha City in Hunan Provence，Changsha 410000，China；2.Chongqing Aier ophthalmology Hospital，Chongqing 400020，China

[Abstract]Pterygium is one of the most common ocular surface diseases，but the pathogenesis is unclear，surgical treatment is still the main treatment at present，Pterygium often recurrence after pterygium resection，to reduce the recurrence rate，there is a wide range of research both at China and abroad，and has not reached a consensus.This article reviews and summarizes the latest advances in the study of pterygium surgery at home and abroad，and in order to help clinical treatment.

[Key words]Pterygium；Surgery；Treatment progress

翼狀胬肉是一種結(jié)膜良性腫瘤，表現(xiàn)為結(jié)膜下良性增生纖維結(jié)締組織和血管侵入角膜緣，長(zhǎng)入角膜緣的胬肉不僅影響美觀、導(dǎo)致視覺(jué)效果的改變、破壞淚膜引起干眼，還限制眼球的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)遮蓋瞳孔時(shí)甚至導(dǎo)致失明。翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，一些研究表明，腫瘤抑制基因p53和其他與DNA修復(fù)相關(guān)的基因、細(xì)胞增殖、遷移和血管的生成與翼狀胬肉的發(fā)展至關(guān)重要。在一些人群中人類乳頭瘤病毒感染已被證明是重要的危險(xiǎn)因素[1]。也有研究表明本病與紫外線照射、沙塵等慢性炎癥刺激有關(guān)[2]。目前翼狀胬肉最主要的治療手段仍是手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高是尚未解決的難題，我國(guó)復(fù)發(fā)率為20%～70%，國(guó)外為24%～89%[3]。為了降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)證的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外不斷的有新的技術(shù)和手術(shù)方式更新，本文主要對(duì)國(guó)內(nèi)外翼狀胬肉手術(shù)治療研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1傳統(tǒng)手術(shù)方式

1.1單純翼狀胬肉切除術(shù)

在胬肉頸部剪開(kāi)球結(jié)膜，逆行向頭部摘除，將結(jié)膜下胬肉組織分離后徹底清除，燒灼止血，固定結(jié)膜于淺層鞏膜上及周圍正常結(jié)膜，此種手術(shù)方式簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低，但手術(shù)創(chuàng)傷大，易殘留胬肉組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～89%，復(fù)發(fā)性胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率更高[4]。但有報(bào)道[5]指出，單純翼狀胬肉切除法在重視手術(shù)技巧及術(shù)中、術(shù)后處理等條件下，術(shù)后復(fù)發(fā)率可明顯降低，逆行撕除法可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間及角膜上皮修復(fù)時(shí)間。

1.2鞏膜暴露法

鞏膜暴露法是最原始的手術(shù)方式之一，包括翼狀胬肉切除和鞏膜暴露兩部分。它的復(fù)發(fā)率為38%～88%[6]，由于其較高的復(fù)發(fā)率，此種術(shù)式現(xiàn)已很少單獨(dú)采用。

1.3結(jié)膜下轉(zhuǎn)位術(shù)

在胬肉組織切除干凈后，將上方或下方結(jié)膜直接轉(zhuǎn)位縫合，術(shù)后療效尚可，但與聯(lián)合移植手術(shù)相比，復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，此法操作簡(jiǎn)單，安全，可靠。伍文峰等[7]收治翼狀胬肉患者287 例，316 只眼，采用顯微鏡下翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，療效尚可，總有效率為95%。王鳳玲[8]對(duì)顯微鏡下行翼狀胬肉保留球結(jié)膜頭部轉(zhuǎn)位術(shù)的124只眼術(shù)后療效進(jìn)行觀察，復(fù)發(fā)率為8.87%，認(rèn)為結(jié)膜下轉(zhuǎn)位術(shù)對(duì)老年患者、翼狀胬肉較薄、無(wú)局部活動(dòng)性炎癥的患者，可作為首選的治療方法。

2切除加各種組織的移植

2.1羊膜移植術(shù)

手術(shù)徹底切除胬肉組織后，暴露鞏膜，以同等大小的生物羊膜覆蓋（羊膜上皮面朝上），并用10-0尼龍線間斷縫合于淺表鞏膜上。羊膜是透明、有韌性且無(wú)神經(jīng)、血管和淋巴管的組織，具有抗炎、抗原性低、促進(jìn)角膜上皮、抑制轉(zhuǎn)化因子（TGF）-β、抑制纖維組織增生和新生血管形成等作用，使翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率為14.5%～27.3%。羊膜能立即重建眼表上皮，防止膠原組織暴露，阻止膠原的溶解，減少新生血管的生成，阻止假性胬肉的長(zhǎng)入，甚至可延長(zhǎng)角膜緣的存活，是眼表重建的重要進(jìn)展[9]。需注意的是羊膜取存不當(dāng)有引起感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2自體結(jié)膜瓣移植

結(jié)膜瓣移植術(shù)在翼狀胬肉手術(shù)中占重要比重，根據(jù)結(jié)膜瓣是否游離可分為兩種手術(shù)方式：游離結(jié)膜瓣移植術(shù)和帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)。待胬肉切除后，根據(jù)結(jié)膜缺損大小，于上方球結(jié)膜取1個(gè)游離（帶蒂）結(jié)膜瓣，移植于缺損部位，與周圍結(jié)膜間斷縫合。兩種取結(jié)膜瓣的方式，帶蒂結(jié)膜瓣移植具有更易操作、易于存活、對(duì)外觀影響小等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[10]自體結(jié)膜瓣移植術(shù)與羊膜移植術(shù)相比術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。Li等[11]的Meta分析認(rèn)為自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療原發(fā)性翼狀胬肉復(fù)發(fā)率低于羊膜移植，但對(duì)于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，兩者無(wú)明顯差異。

2.3角膜緣干細(xì)胞移植

翼狀胬肉切除后將上方或下方游離含角膜緣組織的結(jié)膜瓣移植于裸露的鞏膜處。角膜緣干細(xì)胞是分開(kāi)角膜與結(jié)膜的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，具有Vogt 柵欄作用，能有效的恢復(fù)角膜上皮。胡鄭君等[12]對(duì)初發(fā)翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除分別聯(lián)合上方自體角膜緣干細(xì)胞移植和下方自體角膜緣干細(xì)胞移植，上下方結(jié)膜移植移植治療效果無(wú)明顯差異，但下方取自體角膜緣干細(xì)胞移植能為日后行青光眼濾過(guò)手術(shù)保留手術(shù)區(qū)域。劉杰等[13]指出翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植封閉Tenon囊是目前治療翼狀胬肉的較理想手術(shù)方式，有效降低復(fù)發(fā)率并能使患者淚膜功能得到一定的改善。

3手術(shù)附件的應(yīng)用

纖維蛋白膠（Fibrin glue，F(xiàn)G）又稱纖維蛋白黏合劑，即纖維蛋白原和凝血酶溶解液的組合液，是一種生物黏合劑，具有止血和黏合的作用[14]。翼狀胬肉切除后，當(dāng)暴露的鞏膜床完全干燥，將人凝血酶溶解液和人纖維蛋白原溶解液分別均勻涂布于暴露的鞏膜創(chuàng)面，將植片平鋪于鞏膜裸露區(qū)，使游離結(jié)膜瓣與其下鞏膜粘合固定，替代尼龍縫線縫合的作用。大量研究均報(bào)道FG的應(yīng)用不僅可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，而且能降低術(shù)后異物感，減輕術(shù)后疼痛及術(shù)后炎癥反應(yīng)，值得在臨床推廣[15-16]。但值得注意的是FG價(jià)格昂貴，正確應(yīng)用術(shù)者仍需培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，使用不當(dāng)則有傷口裂開(kāi)和植片移位等風(fēng)險(xiǎn)。

此外術(shù)中電刀止血及自體血清的應(yīng)用也可減輕翼狀胬肉切除術(shù)后并發(fā)癥，是當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。

4手術(shù)加輔助治療

4.1 抗代謝藥物治療

4.1.1絲裂霉素C（Mitomycin C，MMC） MMC是由頭狀鏈霉菌發(fā)酵物濾液中分離出來(lái)的一種抗生素類抗腫瘤藥物。它能抑制RNA、DNA和蛋白質(zhì)合成，降低組織粘連和疤痕形成，并降低翼狀胬肉手術(shù)復(fù)發(fā)率。王黎等[17]對(duì)翼狀胬肉自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合或不聯(lián)合MMC應(yīng)用對(duì)翼狀胬肉治療的效果進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)MMC應(yīng)用組復(fù)發(fā)率為5.00%，明顯低于對(duì)照組，可降低術(shù)后組織增生及復(fù)發(fā)率。術(shù)中運(yùn)用MMC安全濃度為0.2 g/L，3 min后持續(xù)沖洗。但在獲得一些療效的同時(shí)，MMC的應(yīng)用也帶來(lái)一些不可控制的并發(fā)癥，例如傷口延遲愈合、鞏膜變薄、淺點(diǎn)角膜炎、虹膜炎、青光眼以及長(zhǎng)期眼痛等合并癥。

4.1.2 5-FU 與絲裂霉素C一樣，也可用于降低翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率，它作用于細(xì)胞分裂周期的S期，從而抑制纖維組織生長(zhǎng)。與MMC不同的是，5-FU作用更溫和，較少引起鞏膜溶解等嚴(yán)重并發(fā)癥。Bekibele等[18]研究表明，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植加抗代謝治療來(lái)預(yù)防翼狀胬肉復(fù)發(fā)，5-FU優(yōu)于低劑量MMC。但還需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估長(zhǎng)期使用5-FU對(duì)患者的影響。

4.2抗VEGF單克隆抗體

有研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是增多的[19]，貝伐單抗、雷珠單抗等抗-VEGF單克隆抗體可以抑制新生血管的生成，從而能抑制翼狀胬肉的生長(zhǎng)。Nava-Castaneda等[20]對(duì)38例復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者結(jié)膜下注射貝伐單抗（2.5 mg/0.1 mL），注射時(shí)間大于2～4周，隨訪1年，結(jié)果表明貝伐單抗結(jié)膜下注射治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉是有效的。

4.3 β射線放射治療

翼狀胬肉切除術(shù)后用放射性鍶90 照射胬肉切除后暴露的鞏膜及角膜，利用射線抑制成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞及血管增生的原理阻止翼狀胬肉的發(fā)展，降低胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率。唐學(xué)玲[21]用鍶90眼用治療儀照射120 s，投照劑量為20 Gv，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率為6.2%，無(wú)一例并發(fā)癥出現(xiàn)。認(rèn)為胬肉術(shù)后β射線一次性治療具有安全有效、方便可靠的優(yōu)越性。但射線治療可延誤上皮愈合甚至出現(xiàn)鞏膜潰瘍、軟化、壞死、角膜潰瘍和白內(nèi)障等更嚴(yán)重的并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生主要可能與患者自身的免疫力情況、應(yīng)激狀態(tài)下誘發(fā)角膜抗原抗體反應(yīng)、射線的劑量、照射時(shí)間和次數(shù)有關(guān)[22]。

5激光治療

準(zhǔn)分子激光治療翼狀胬肉 準(zhǔn)分子激光為超紫外線激光，波長(zhǎng)為193 nm， 是以氬氣和氟氣為工作氣體產(chǎn)生的激光，波長(zhǎng)極短、能量極高。翼狀胬肉切除后，用準(zhǔn)分子激光切削角膜表面，形成非常光滑的術(shù)后角膜創(chuàng)面，從而阻止纖維血管組織增生，降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率。張亞娟等[23]對(duì)翼狀胬肉患者123例124只眼行翼狀胬肉切除聯(lián)合準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)（PTK）和翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，結(jié)果表明單純胬肉切除聯(lián)合PTK優(yōu)于胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，可以作為防止翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的一種有效方法。

此外，氬離子激光治療、CO2激光治療、532 nm激光通過(guò)激光熱效應(yīng)、擊射、中斷翼狀胬肉供養(yǎng)血管，能有效治療翼狀胬肉，具有減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)。

6小結(jié)

翼狀胬肉手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)仍是目前最需要解決的難題，手術(shù)方式的選擇尚未達(dá)成共識(shí)。單純翼狀胬肉和鞏膜暴露法術(shù)后復(fù)發(fā)率高，創(chuàng)傷大，目前已較少采用此種方法。翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣自體移植術(shù)和角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是目前臨床應(yīng)用最多的手術(shù)方式，其術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，術(shù)后并發(fā)癥較少，相對(duì)較安全。手術(shù)聯(lián)合使用抗-VEGF藥物，絲裂霉素C、5-FU等抗代謝藥物能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但需權(quán)衡藥物所致的嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)遠(yuǎn)期療效的影響，安全濃度、作用時(shí)間等還需進(jìn)一步研究。激光治療和FG的應(yīng)用能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血、降低術(shù)后并發(fā)癥，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，但PTK切削厚度、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用較高等問(wèn)題尚待解決，廣泛應(yīng)用于臨床還有待進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Liu T，Liu Y，Xie L，et al.Progress in the pathogenesis of pterygium[J].Curr Eye Res，2013，38（12）：1191-1197.

[2]閻啟昌，劉忠鑫，邸悅，等.三亞地區(qū)翼狀胬肉發(fā)病與紫外線暴露時(shí)間相關(guān)關(guān)系研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（24）：1686-1688.

[3]劉祖國(guó)，王華.努力提高我國(guó)翼狀胬肉的手術(shù)水平[J].中華眼科雜志，2007，43（10）：865-867.

[4]李冀，孫蘭萍，劉桂芬，等.翼狀胬肉手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志，2010，10（7）：1333-1335.

[5]李靜，崔永日.翼狀胬肉的逆行撕除法與順行切除法的療效對(duì)比[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2015，5（5）：259-262.

[6]Kaufman S，Jacobs D，Lee W，et al.Options and adjuvants in surgery for pterygium[J].Ophthalmology，2013，120（1）：201-208.

[7]伍文峰，姚侃.翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜轉(zhuǎn)位術(shù)加鞏膜暴露術(shù)防止翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)[J].醫(yī)藥前沿，2015，5（26）：72.

[8]王鳳玲. 翼狀胬肉保留球結(jié)膜頭部轉(zhuǎn)位術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2015，28（10）：1108-1109.

[9]陳家祺，周世有，黃挺.新鮮羊膜移植治療嚴(yán)重的急性炎癥期及瘢痕期眼表疾病的臨床研究[J].中華眼科雜志，2000， 36（1）：13-17.

[10]Janson BJ，Sikder S.Surgical management of pterygium[J]. 2014，12（2）：112-119.

[11]Li M，Zhu M，Yu Y，et al.Comparison of conjunctival autograft transplantation and amniotic membrane transplantation for pterygium[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2012，250（3）：375-381.

[12]胡鄭君，李婷.上下自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的療效比較[J].國(guó)際眼科雜志，2015，15（8）：1472-1474.

[13]劉杰，王藝，袁久民.不同手術(shù)方式治療翼狀胬肉對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響[J].國(guó)際眼科雜志，2015，15（3）：558-561.

[14]吳秀文，任建安.纖維蛋白膠的外科應(yīng)用[J].中華外科雜志，2014，52（1）：63-65.

[15]雷琦峰，蔡維.纖維蛋白膠運(yùn)用于翼狀胬肉手術(shù)的臨床觀察[J].國(guó)際眼科雜志，2015，15（2）：364-366.

[16]Ratnalingam V，Eu A，Ng G，et al.Fibrin adhesive is better than sutures in pterygium surgery[J].Cornea，2010，29（5）：485-489.

[17]王黎.兩種不同方式手術(shù)治療翼狀胬肉效果觀察[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2015，37（6）：450-452.

[18]Bekibele CO，Ashaye A.5-Fluorouracil versus mitomycin C as adjuncts to conjunctival autograft in preventing pterygium recurrence[J].Int Ophthalmol，2012，32（1）：3-8.

[19]Bahar I， Kaiserman I，McAllum P，et al.Subconjunctival Bevacizumab injection for corneal neovascularization in recurrent pterygium[J].Curr Eye Res，2008，33（1）：23-28.

[20]Nava-Castaneda A，Ulloa-Orozco I，Garnica-Hayashi，et al.Subconjunctival Bevacizumab injection for early corneal recurrent pterygium[J].Ocul Pharmacol Ther，2015，31（2）：106-113.

[21]唐學(xué)玲.翼狀胬肉術(shù)后β射線防復(fù)治療的療效觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22（5）：540-541.

[22]蘭芬，蔣煒.翼狀胬肉術(shù)后聯(lián)合放射性核素治療發(fā)生角膜潰瘍1例[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23（3）：328.

[23]張亞娟，孫蘭萍，劉桂芬，等.翼狀胬肉切除聯(lián)合準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)與角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)療效對(duì)比觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2011，29（3）：272-274.

（收稿日期：2017-11-28 本文編輯：白 婧）