黃韻映 汪寶貞

【摘要】 目的：研究奈達(dá)鉑腔內(nèi)灌注治療非小細(xì)胞肺癌惡性胸腔積液的效果。方法：經(jīng)病理確診為肺癌惡性胸腔積液的患者共40例，分為2組。行胸腔穿刺術(shù)留置中心靜脈導(dǎo)管引流排盡胸腔惡性積液后，治療組20例，給予奈達(dá)鉑胸腔灌注治療，1次/周，每療程1～2次，共1～4個(gè)療程。對(duì)照組20例，引流積液后因患者拒絕化療未予灌注藥物治療，部分予靜脈或口服利尿劑治療。結(jié)果：治療組胸腔積液控制總有效率為75.0%，對(duì)照組為25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.00，P<0.05）。治療組生活質(zhì)量改善有效率為65.0%，對(duì)照組為10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=15.00，P<0.05）。結(jié)論：奈達(dá)鉑腔內(nèi)灌注治療肺癌惡性胸腔積液療效明顯，改善患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 非小細(xì)胞肺癌； 惡性胸腔積液； 奈達(dá)鉑

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.008 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）10-0018-02

【Abstract】 Objective：To study the effect of endovascular infusion of Neidaplatin in the treatment of malignant pleural effusion of non-small cell lung cancer.Method：A total of 40 patients with malignant pleural effusion of lung cancer were divided into 2 groups.After drainage of malignant pleural effusion by indwelling central venous catheter through thoracic puncture，the treatment group（20 cases） was treated with Nedaplatin， once a week， twice per course of treatment，1 to 4 courses of treatment.The control group（20 cases） was treated with intravenous or oral diuretic because of the rejection of chemotherapy after drainage.Result：The response rate in treatment group was 75.0%，and control group was 25.0%，the difference was statistically significant（字2=10.00，P<0.05）.The quality of life improvement rate in treatment group was 65.0%，and control group was 10.0%，the difference was statistically significant（字2=15.0，P<0.05）.Conclusion：The treatmentof thoracic cavity perfusion with nedaplatin for pleural effusion with non-small-cell lung carcinoma has definite effect and also improve the quality of life.

【Key words】 Non-small-cell lung carcinoma； Malignant pleural effusion； Nedaplatin

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Foshan，F(xiàn)oshan 528000，China

非小細(xì)胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移常引起惡性胸腔積液，大量胸腔積液常致患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸苦難， 大量蛋白質(zhì)及體液丟失消耗導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂從而影響生存質(zhì)量及危及生命。2012年10月-2017年8月，佛山市第二人民醫(yī)院血液腫瘤科采用胸腔穿刺術(shù)后留置中心靜脈導(dǎo)管引流排盡胸腔惡性積液后給予奈達(dá)鉑胸腔灌注治療37例非小細(xì)胞肺癌惡性胸腔積液患者，取得較好療效?，F(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

進(jìn)入臨床觀察共57例患者，均經(jīng)胸膜穿刺活組織檢查或胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查后確診，且經(jīng)彩超證實(shí)為中-大量胸腔積液。根據(jù)UICC（2009年）臨床分期均Ⅳa～Ⅳb期。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為非小細(xì)胞肺癌， 且經(jīng)彩超證實(shí)為中-大量胸腔積液。KPS評(píng)分>60分，均無(wú)化療禁忌證，治療前胸腔內(nèi)未注射其他抗腫瘤藥物，未行全身化療。所有患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙患者，認(rèn)知障礙及精神病患者，3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)放化療患者，既往鉑類(lèi)藥物過(guò)敏患者，預(yù)計(jì)生存期低于3個(gè)月患者。其中男31例，女16例，年齡45～83歲，中位年齡62歲；腺癌43例，鱗癌14例。全組患者分為治療組和對(duì)照組。治療組37例，給予奈達(dá)鉑胸腔灌注治療；對(duì)照組20例引流積液后，因患者拒絕化療未予灌注化療藥物。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用胸腔穿刺術(shù)后留置中心靜脈導(dǎo)管置管引流胸腔惡性積液，在3～5 d盡量排盡胸腔積液，首次引流量不超過(guò)1 000 ml。由于積液多數(shù)為血性，纖維素容易在引流管內(nèi)凝集造成堵塞，每天或隔天必須用肝素沖管。當(dāng)用肝素通管后日引流量仍少于10 ml或彩超檢查證實(shí)為少量積液后，治療組20例，給予治療組胸腔內(nèi)灌注藥物如下：奈達(dá)鉑（南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030884）40 mg/m2，胸腔內(nèi)緩慢注入，化療前后靜脈注射甲磺酸托烷司瓊防治嘔吐。注入化療藥物后關(guān)閉胸腔引流管，肝素帽封管。囑患者每15～20分鐘變動(dòng)1次體位，持續(xù)2 h，使藥物在胸腔分布均勻，夾管72 h后，再次開(kāi)放胸腔引流管，1次/周，每療程2次，共1～4個(gè)療程。所有患者在化療前均簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組20例引流積液后因患者拒絕化療未予灌注藥物治療，部分予靜脈或口服利尿劑治療（呋塞米40 mg，1次/d；螺內(nèi)酯20 mg，3次/d）。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)惡性胸腔積液療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）：胸腔積液和癥狀消失，維持超過(guò)4周；部分緩解（PR）：胸腔積液減少≥50%，癥狀明顯改善，且維持超過(guò)4周；無(wú)效（NC）：胸腔積液繼續(xù)迅速產(chǎn)生或胸腔積液減少<50%，癥狀無(wú)改善，4周內(nèi)需再次抽液；進(jìn)展（PD）：積液顯著增加并因此死亡[2]。總有效率（ORR）=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。采用KPS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量改善情況，得分越高，說(shuō)明患者健康狀況越好，得分提高10分及以上即為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組治療總有效率為75.0%，高于對(duì)照組的25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.0，P<0.05 ），見(jiàn)表1。

2.2 兩組生活質(zhì)量改善情況比較

治療組KPS評(píng)分提高10分或以上患者13例，有效率為65.0%，對(duì)照組2例，有效率為10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=15.00，P<0.05）。

3 討論

惡性胸腔積液在肺癌中的發(fā)生率為24%～42%，尤其以肺腺癌多見(jiàn)。按照1997年肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)，惡性胸腔積液為T(mén)4。Postmus等[3]對(duì)100 809例T4肺癌患者的存活時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，存在惡性胸腔積液的濕性T4患者較其他T4患者預(yù)后差。惡性胸腔積液是非小細(xì)胞肺癌晚期患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，如未有效控制，可嚴(yán)重影響患者的呼吸系統(tǒng)功能，導(dǎo)致患者呼吸窘迫甚至發(fā)紺[4]。因此，需及時(shí)積極處理胸腔積液，減輕胸腔內(nèi)壓力，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。治療手段有全身化療和局部化療，全身化療產(chǎn)生的全身不良反應(yīng)較大，局部化療產(chǎn)生的全身不良反應(yīng)較輕微。惡性胸腔積液局部化療目的是迅速緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。對(duì)大量胸腔積液，既往采用單純多次反復(fù)胸腔抽液，增加胸膜增厚和粘連的機(jī)會(huì)，造成胸腔積液的分隔和包裹，易導(dǎo)致胸壁腫瘤種植，研究認(rèn)為，惡性胸腔積液的治療，首選胸腔置管引流，其成功的關(guān)鍵是徹底引流胸腔積液[5]。中心靜脈引流管可較長(zhǎng)時(shí)間保留，患者耐受性和依從性好。胸腔充分引流積液后胸腔內(nèi)灌注化療藥物可產(chǎn)生化學(xué)性炎癥促進(jìn)兩側(cè)胸膜間皮纖維化粘連而閉塞胸膜腔，減少胸腔積液的形成。

奈達(dá)鉑進(jìn)入細(xì)胞后，其甘醇酸酯配基上的醇性氧與鉑之間的鍵斷裂，水與鉑結(jié)合，導(dǎo)致離子型物質(zhì)（活性物質(zhì)或水合物）的形成，斷裂的甘醇酸酯配基變得不穩(wěn)定并被釋放，產(chǎn)生多種離子型物質(zhì)并與DNA結(jié)合，抑制DNA復(fù)制，從而產(chǎn)生抗癌活性[6]。胸腔內(nèi)注入奈達(dá)鉑雖然可出現(xiàn)骨髓抑制，貧血、白細(xì)胞減少發(fā)生率較高，血小板減少多為Ⅱ～Ⅲ度，未發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常和尿素氮、尿鉻升高，提示奈達(dá)鉑對(duì)泌尿系統(tǒng)的毒性作用輕微，對(duì)腎功能無(wú)影響，且肝功能影響較輕[7-8]。筆者所在科室患者出現(xiàn)骨髓抑制后予集落刺激因子處理，一般可快速恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常。

胡傳杏子等[9]對(duì)35例惡性胸腔積液患者胸腔灌注奈達(dá)鉑化療， 有效率80.0%。盛晶[10]對(duì)34例惡性胸腔積液患者行胸腔內(nèi)灌注奈達(dá)鉑化療，結(jié)果完全緩解12例，部分緩解14例，有效率76.5%。何玉明等[11]在29例惡性胸腔積液患者行胸腔內(nèi)灌注奈達(dá)鉑化療，治療總有效率為68.9%，生活質(zhì)量的有效率為72.4%。張德耕等[12]在22例肺癌患者，8例乳腺癌患者，6例食管癌患者及2例胃癌患者胸腔內(nèi)灌注奈達(dá)鉑化療，結(jié)果CR患者10例，完全緩解率26.3%，PR患者18例，NC患者10例，有效率為73.7%。筆者所在科室非小細(xì)胞肺癌惡性科胸腔積液患者胸腔內(nèi)灌注奈達(dá)鉑化療與以上研究有效率較接近，完全緩解率亦較高。

筆者所在科室經(jīng)臨床實(shí)踐通過(guò)胸腔置管引流后給予奈達(dá)鉑聯(lián)合利多卡因和地塞米松腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液效果顯著，能提高晚期非小細(xì)胞肺癌患者生存質(zhì)量，取得較滿(mǎn)意效果。

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（收稿日期：2017-11-02）