劉江 郎林 王計(jì)辰

【摘要】 目的：比較PFNA（股骨近端防旋髓內(nèi)釘）和螺紋針-外固定架技術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果。方法：回顧性分析筆者所在科2014年10月-2016年9月采用上述兩種技術(shù)治療的49例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，其中PFNA治療24例（1例患者先行螺紋針-外固定架手術(shù)治療后出現(xiàn)螺紋針?biāo)蓜?dòng)，改為PFNA治療），螺紋針-外固定架治療25例。統(tǒng)計(jì)分析并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率等方面的差異。結(jié)果：A組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PFNA組在骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、骨折優(yōu)良率等指標(biāo)上優(yōu)于螺紋針-外固定架組，同時(shí)，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流等指標(biāo)上PFNA組也優(yōu)于螺紋針-外固定架組。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折； 髓內(nèi)釘； 螺紋針-外固定架

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）10-0024-02

【Abstract】 Objective：To compare the effect in femoral intertrochanteric fractures between PFNA and screw-needles and external fixator.Method：The clinical data of 49 cases of femoral intertrochanteric fractures treated in two surgical therapys from October 2014 to September 2016 were analyzed retrospectively.It concludes that 24 cases were treated by PFNA（One case was treated firstly by screw-needles and external fixator，but lately was treated by PFNA for screw-needles loosening） and 25 cases treated by screw-needles and external fixator.Statistical analysis and comparion in two groups show the differences in operation time，operative blood loss，drainage after operation，postoperative complications，healing time，Excellent and good rate of hip.Result：The operation time，bleeding volume，postoperative drainage volume，fracture healing time，postoperative complications and hip joint function rate of the A group were significantly better than those in the B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Group PFNA is better than screw thread external fixator in fracture healing time，postoperative complications and excellent and good rate of fracture.Meanwhile，PFNA group is better than screw thread external fixator group in terms of operative time，bleeding volume and postoperative drainage.

【Key words】 Femoral intertrochanteric fractures； Intramedullary nail； Screw-needles and external fixator

First-authors address：Nanyuan Hospital of Fengtai District in Beijing City，Beijing 100076，China

股骨粗隆間骨折是臨床中常見(jiàn)骨折。治療方法有內(nèi)固定及外固定兩種。本研究選取筆者所在醫(yī)院PFNA（股骨近端防旋髓內(nèi)釘）固定和螺紋針-外固定架兩種固定方式，進(jìn)行比較并探討治療股骨粗隆間骨折的治療效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月-2016年9月筆者所在科所有收治的粗隆間骨折行手術(shù)治療患者共49例，所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。女21例，男28例，年齡44～90歲，平均（76.31±2.24）歲。致傷原因：高處墜落傷10例，自行摔倒傷33例，交通事故傷

6例。合并高血壓病23例，糖尿病13例，陳舊性腦梗死8例。根據(jù)改良后的Evans分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型15例，Ⅳ型20例，Ⅴ型5例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～14 d，平均4.69 d。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。其中PFNA治療24例（A組），1例患者先行螺紋針-外固定架手術(shù)治療后出現(xiàn)螺紋針?biāo)蓜?dòng)，改為PFNA治療，納入A組。螺紋針-外固定架治療25例（B組）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后，患者固定于牽引床上，閉合復(fù)位，術(shù)野常規(guī)消毒。

PFNA組具體手術(shù)操作：于大粗隆上2 cm作1個(gè)4 cm的縱向切口，選取大粗隆前1/3處為進(jìn)針點(diǎn)，用電鉆鉆皮質(zhì)骨進(jìn)入髓腔，選取合適PFNA主釘并插入，透視輔助下調(diào)整其深度和方向。安裝角度瞄準(zhǔn)臂，使導(dǎo)針位于股骨頭正位的中下、側(cè)位的正中，打入螺旋刀片，其正確位置是關(guān)節(jié)面下5～10 mm。切口放置引流管，另戳孔固定。瞄準(zhǔn)臂導(dǎo)向下置入鎖定釘，常規(guī)遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定，擰入尾帽?？p合切口并包扎。

螺紋針-外固定架組手術(shù)操作：于股骨近端外側(cè)，通過(guò)股骨頸部冠狀面打入兩枚斯氏針，其中一枚貼近股骨距置入，另一枚沿股骨頸中央置入，進(jìn)針點(diǎn)約位于股骨大轉(zhuǎn)子下0.5 cm及2.5 cm處，兩針夾角約10°～15°，C臂透視位置合適后，退出導(dǎo)針，擰入直徑4.2 mm螺紋針，調(diào)節(jié)針的深度（針頭部位于股骨頭下5～10 mm），外固定架固定兩枚螺紋針，調(diào)整外固定架遠(yuǎn)端位置及螺紋針固定孔位置，按固定孔方向打入斯氏針，退出斯氏針后擰入螺紋針，外固定架固定。酒精紗布包繞針，繃帶纏繞外固定架。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者均預(yù)防使用抗生素3～5 d。術(shù)后第1天患肢開(kāi)始習(xí)步架輔助免負(fù)重下地活動(dòng)，拍攝患側(cè)股骨正側(cè)位X線片；術(shù)后1～2 d換藥1次，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周換藥1次；術(shù)后用低分子肝素鈉1周。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率等方面的差異。術(shù)后6個(gè)月對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況采用Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，得分越高，患者恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間的計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨骼愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和骨骼愈合優(yōu)良率比較

A組患者骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。B組中術(shù)后出現(xiàn)固定物松動(dòng)及釘?shù)栏腥靖?例。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和術(shù)后引流情況比較

A組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

股骨粗隆間骨折系股骨基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折[1]。股骨粗隆間骨折的原因在青年人多為高能量損傷，如高空墜落、交通事故等，而在老年人多為低能量創(chuàng)傷，如步行或騎自行車(chē)摔倒等，這與老年人骨質(zhì)疏松、肌力減退及對(duì)突發(fā)情況的反應(yīng)能力下降等因素有關(guān)[2]。在臨床中，最常見(jiàn)于老年人尤其是大于75歲的高齡老人，常常低能量外傷導(dǎo)致，是對(duì)老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷性疾病之一。老年患者多合并有內(nèi)科系統(tǒng)疾病，而股骨粗隆間骨折的保守治療需要長(zhǎng)期制動(dòng)、臥床，容易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，甚至危及患者生命。因此對(duì)可以手術(shù)治療的轉(zhuǎn)子間骨折都應(yīng)積極手術(shù)[3]。隨著患者對(duì)健康要求的不斷提高，醫(yī)療常識(shí)相對(duì)普及、圍手術(shù)期診療水平的不斷進(jìn)步及現(xiàn)代固定材料的改進(jìn)，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取積極手術(shù)治療方法多成為首選[4]。

PFNA所設(shè)計(jì)的螺旋刀片具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，優(yōu)于螺紋針-外固定架設(shè)計(jì)，尤其是在骨質(zhì)疏松的情況下，PFNA具有更好的把持力，更高的穩(wěn)定性，可有效防止旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻畸形的發(fā)生[5]。PFNA的加壓鎖定功能，顯著提高抗切出能力，骨折端加壓后能夠有效促進(jìn)骨折愈合[6]。這一特性也優(yōu)勢(shì)于螺紋針-外固定架。

通過(guò)臨床應(yīng)用及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本文認(rèn)為PFNA和螺紋針-外固定架均是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，但PFNA較螺紋針-外固定架有明顯的優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)便，固定牢靠，出血量少、術(shù)后引流量少，術(shù)后早期活動(dòng)護(hù)理方便[7]。缺點(diǎn)：費(fèi)用較高，部分需要有限切開(kāi)復(fù)位。而螺紋針-外固定架優(yōu)點(diǎn)，費(fèi)用低，骨折愈合后內(nèi)固定取出簡(jiǎn)便[8]。缺點(diǎn)：術(shù)后護(hù)理難度稍大，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不如PFNA[9-10]。本研究顯示，PFNA組較螺紋針-外固定架組，愈合時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分優(yōu)良率高，同時(shí)在手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后引流量等方面，PFNA組優(yōu)于螺紋針-外固定架組。在實(shí)際臨床工作中，一般情況下股骨粗隆間骨折，首先選擇PFNA；但對(duì)于不能耐受硬膜外麻醉患者，可以考慮在局麻安鎮(zhèn)下行螺紋針-外固定架治療[11-12]。

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（收稿日期：2017-10-09）