方海云

【摘要】 目的：探究不同的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用于ICU重癥膿毒血癥患者治療中的臨床效果。方法：抽取2015年6月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院治療ICU重癥膿毒血癥的患者，共60例，將其分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者給予硫酸嗎啡緩釋片鎮(zhèn)痛劑治療，觀察組給予枸櫞酸芬太尼注射液聯(lián)合咪達(dá)唑侖注射液治療，對比兩組患者鎮(zhèn)靜效果、治療總有效率、CPOT評分和血液流變學(xué)檢測變化狀況。結(jié)果：觀察組患者鎮(zhèn)靜時(shí)間（95.45±10.77）min，長于對照組的（81.65±13.54）min，停藥后喚醒時(shí)間（120.23±21.97）min，晚于對照組的（95.46±25.49）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.08、2.21，P<0.05）；治療后各臨床血液流變學(xué)檢測指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.02、8.98、13.04、13.91、10.32，P<0.05）；觀察組治療總有效率90.00%，低于對照組的66.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.81，P<0.05）；治療后，觀察組CPOT（2.45±0.22）分，優(yōu)于對照組的（5.35±2.10）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.33，P<0.05）。結(jié)論：與硫酸嗎啡緩釋片鎮(zhèn)痛劑相比，膿毒血癥患者采用枸櫞酸芬太尼注射液聯(lián)合咪達(dá)唑侖注射液不僅能夠有效緩解患者疼痛，還明顯改善血流動力學(xué)，更有利于提高治療效果，臨床藥用價(jià)值高，值得在臨床治療中應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜； 膿毒血癥； 血液流變學(xué)檢測變化狀況； 重癥監(jiān)護(hù)病房； 細(xì)菌感染

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.023 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號1674-6805（2018）10-0048-03

ICU重癥膿毒血癥是由大量細(xì)菌引起的感染，發(fā)病誘因?yàn)椋海?）細(xì)菌內(nèi)毒素大量擴(kuò)散；（2）膿毒癥中的細(xì)胞產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)；（3）患者喪失遲發(fā)性過敏反應(yīng)功能，機(jī)體不能及時(shí)清除病毒導(dǎo)致大量堆積；（4）免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能混亂，導(dǎo)致不能及時(shí)有效地調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞[1]。據(jù)有關(guān)報(bào)道，全世界每年至少有1 750萬患者患有膿毒血癥，致死率高達(dá)29%～70%，成為ICU重癥監(jiān)護(hù)并發(fā)病房內(nèi)非心臟病患者死亡的主要原因；該疾病具有較強(qiáng)的傳染性且致死率高，一旦患上膿毒血癥，如得不到及時(shí)的治療，則會引起全身炎癥反應(yīng)，以及大腦神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)臆想癥，損害到患者的生物功能和社會功能，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，威脅到患者生命安全[2]。本文目的在于探究不同的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法用于ICU重癥膿毒血癥患者治療中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015年6月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院治療的ICU重癥膿毒血癥患者，共60例，采取抽取紅藍(lán)球的方法進(jìn)行分組，紅球?yàn)閷φ战M，藍(lán)球?yàn)橛^察組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICU重癥膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均對研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在嚴(yán)重性心、肺、腎、肝疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。對照組中，男17例，女13例；年齡28～47歲，平均（32.15±3.01）歲；病程10～27個(gè)月，平均（13.45±2.09）個(gè)月；其中4例為腹膜炎，1例為泌尿系統(tǒng)感染，7例為蜂窩織炎癥，3例為膽管炎癥，5例為腦膜炎，10例為肺炎。觀察組中，男18例，女12例；年齡30～48歲，平均（33.55±2.15）歲；病程12～29個(gè)月，平均（14.49±2.88）個(gè)月；其中4例為腹膜炎，5例為泌尿系統(tǒng)感染，6例為蜂窩織炎癥，3例為膽管炎癥，5例為腦膜炎，7例為肺炎。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予硫酸嗎啡緩釋片（國藥準(zhǔn)字H10980263，萌蒂制藥有限公司）治療，用法用量：整片口服，不可以碾碎或咀嚼，每12小時(shí)準(zhǔn)時(shí)口服1次，最少服用劑量為10 mg/次，或根據(jù)病情的疼痛度加服劑量，不宜超過50 mg/d。

觀察組給予枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）聯(lián)合咪達(dá)唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）治療，枸櫞酸芬太尼注射液劑量為0.001 5 mg/kg，共1.00 mg/d，靜脈注射。咪達(dá)唑侖3 mg采用0.9%氯化鈉注射液稀釋，以0.05 mg/（kg·h）速度靜脈滴注維持。

兩組患者使用藥物均治療30 d，以15 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在使用藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果、治療總有效率和血液流變學(xué)檢測變化狀況。臨床血液流變學(xué)檢測變化狀況包括，（1）全血還原黏度：高切還原黏度男性為3.382～5.629 mPa·s，女性為3.801～5.076 mPa·s；全血低切還原黏度男性為10.412～17.714 mPa·s，女性為11.014～18.822 mPa·s；（2）血漿黏度：男性3.43～5.07 mPa·s；女性3.01～4.29 mPa·s；（3）紅細(xì)胞聚集指數(shù)：男（4.0～5.5）×1012/L （400萬～550萬個(gè)/mm3）；女：（3.5～5.0）×1012/L（350萬～500萬個(gè)/mm3）；（4）紅細(xì)胞變形指數(shù)：0.47～0.55 TK[3]。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（critical-carepainobservationtool，CPOT），包括4個(gè)條目：肢體活動、肌張力、面部表情、通氣依從性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插管患者），每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)患者的反應(yīng)狀況分別設(shè)置0～2分，評估患者的疼痛程度時(shí)，將4個(gè)條目的得分相加，總分為0～8分，總分越高表明患者的疼痛程度越高。另外，清醒且無痛為顯效；偶爾瞌睡、易喚醒且輕度疼痛為有效；難以喚醒且嚴(yán)重疼痛為無效。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較

兩組患者使用藥物后，觀察組患者鎮(zhèn)靜時(shí)間長于對照組，停藥后喚醒時(shí)間晚于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)檢測指標(biāo)比較

治療后，觀察組全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)檢測指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療總有效率對比

兩組患者使用藥物治療后，觀察組治療總有效率為90.00%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛評分對比

兩組患者在治療后鎮(zhèn)痛評分均有改善，且觀察組CPOT評分改善4程度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

膿毒血癥是嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷后的常見并發(fā)癥，也常見于患者慢性疾病患者，如糖尿病、慢性阻塞性肺氣病、白血病、再生障礙性貧血、尿路結(jié)石等，臨床癥狀主要表現(xiàn)為全身發(fā)熱，心率過速、呼吸加快、血漿黏度增加、基礎(chǔ)代謝功能障礙、胰島素分泌減少、血糖升高、病灶部位周圍血管堵塞、尿排泄減少、血小板減少、四肢發(fā)干等，膿毒血癥一旦發(fā)生后，則會遵循患者自身的病理過程和規(guī)律發(fā)展，從本質(zhì)上講該疾病是由患者機(jī)體受到病菌的大量感染產(chǎn)生的，臨床常見的并發(fā)癥包含休克、急性呼吸窘迫綜合征，神經(jīng)功能障礙，肝臟功能衰竭等[5]。ICU重癥膿毒血癥患者在感染前后均伴有全身器官不同程度的疼痛，發(fā)病后刺激交感神經(jīng)引起興奮，導(dǎo)致患者自身的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能嚴(yán)重失控，無法抑制炎性反應(yīng)并減少器官代謝的氧耗，從而出現(xiàn)供氧不足的現(xiàn)象[6]。特別是患者在膿毒發(fā)作時(shí)，血液流變學(xué)會呈現(xiàn)出不同程度的異常狀況，臨床表現(xiàn)為血液高聚、高黏、高凝，白細(xì)胞黏附增多，紅細(xì)胞變性，這些都是患者微循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙的最主要的發(fā)病機(jī)制。

硫酸嗎啡緩釋片主要成分為硫酸嗎啡，臨床上屬于純粹的阿片受體激動劑，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳嗽作用及抑制呼吸中樞、減少腺苷3'，5'環(huán)化磷酸濃度、多巴胺及腎上腺素的釋放作用，能增加輸尿管道、支氣管平滑肌、膽道等張力，該藥物適用于晚期癌癥患者，是治療嚴(yán)重型癌痛的主要代表藥物[7]。主要作用于患者腸胃黏膜，但由于該藥品成分為嗎啡，連續(xù)一周且多次大量使用會導(dǎo)致患者成癮，易出現(xiàn)惡心、嘔吐、急性中毒、嗜睡、膽囊劇烈絞痛、皮膚浮腫、瞳孔極度縮小、體溫下降發(fā)冷、肝臟系統(tǒng)功能出現(xiàn)循環(huán)衰竭等癥狀，嚴(yán)重時(shí)則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡[8-9]。

枸櫞酸芬太尼注射液屬于人工合成的鎮(zhèn)痛藥物，該藥物一旦進(jìn)入人體內(nèi)，能迅速地發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用，藥物持久度較短，對患者心血管功能影響力較少，臨床多用于癌癥疾病的止痛治療，且鎮(zhèn)痛的效果大于嗎啡的65倍，但如果靜脈注射速度過快易引起患者呼吸短促，因此醫(yī)療人員在注射枸櫞酸芬太尼注射液時(shí)應(yīng)緩慢注射該藥物。咪達(dá)唑侖外科多用于手術(shù)和診斷時(shí)誘導(dǎo)患者睡眠，該藥物進(jìn)入機(jī)體后能起到快速催眠、鎮(zhèn)靜作用，能延長患者睡眠時(shí)間等。

據(jù)有關(guān)報(bào)道，枸櫞酸芬太尼注射液聯(lián)合咪達(dá)唑侖注射液有以下幾點(diǎn)效果：（1）可減少去甲腎上腺素的釋放；（2）減弱由其他藥刺激神經(jīng)元引起的興奮；（3）能停止由機(jī)體組織受到損傷或遭到破壞的刺激引起的疼痛信號傳導(dǎo)；（4）有穩(wěn)定的鎮(zhèn)定和覺醒作用；（5）能有效協(xié)同重癥患者的生理功能方面和心理方面的需求；（6）能降低患者通過口腔或鼻腔插入氣管的痛楚；（7）緩解患者焦慮、不安；（8）臨床不良反應(yīng)癥狀少[10-11]。

本研究中，觀察組患者全血還原黏度（高切及低切）、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變性指數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），該結(jié)果與黎昌[12]“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療用于ICU重癥膿毒血癥患者治療中的臨床效果觀察”一文的研究結(jié)果相似?？梢娊o予ICU重癥膿毒血癥患者枸櫞酸芬太尼注射液聯(lián)合咪達(dá)唑侖注射液治療，不僅能改善患者臨床治療效果，降低疾病及手術(shù)帶來的疼痛及治療后情緒不穩(wěn)定等情況，還能提高治療總有效率。其臨床效果明顯優(yōu)于硫酸嗎啡緩釋片鎮(zhèn)痛劑，具有獨(dú)特的藥用價(jià)值與優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步廣泛大力推廣。

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（收稿日期：2018-03-14）