邢晨　趙玲　黃少芳

[摘要] 目的 運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺軟件分析趙玲教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的用藥規(guī)律，總結(jié)其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 方法 采集2015年1月～2017年3月就診于廣東省中醫(yī)院且診斷為DPN患者的門診初診處方，建立方劑數(shù)據(jù)庫，利用中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)軟件對篩選出的方劑進(jìn)行用藥分析，得出結(jié)論。 結(jié)果 共篩選出符合條件的方劑87首，涉及中藥共139味，統(tǒng)計(jì)處方中藥物出現(xiàn)的頻次、常用藥對及組合，并演化得到新處方10首。 結(jié)論 通過中醫(yī)傳承輔助平臺得出趙玲教授治療DPN用藥多采用辛甘溫之品，治法多以健脾祛濕，活血通絡(luò)為主，為中藥治療DPN提供新的治療思路。

[關(guān)鍵詞] 趙玲；糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)傳承輔助平臺；數(shù)據(jù)挖掘；用藥規(guī)律

[中圖分類號] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（c）-0109-05

[Abstract] Objective To analyze the herbal administration regularity of professor Zhao ling in the treatment of diabetic peripheral neuropathy （DPN） by using Traditional Chinese Medicine inheritance support platform software， and summarize their academic experience. Methods From January 2015 to March 2017， the first prescriptions that were diagnosed with DPN in Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine were collected， and a prescription′s database established. The selected prescriptions were analyzed with the drug by the Traditional Chinese Medicine inheritance support system， and get the conclusion. Results A total of 87 prescriptions were screened， involving 139 kinds of herbs， counted the frequency of prescriptions， commonly used herbal and their combinations， and evolved 10 new prescriptions. Conclusion It is clearly showed that the sweet-flavored and warm-natured herbs often were used by professor Zhao ling to treat diabetic peripheral neuropathy from Traditional Chinese Medicine inheritance support system. And the main treatment idea is invigorate the spleen and eliminating dampness， improve blood circulation. It provides new treatment ideas for the treatment of DPN by Chinese medicine.

[Key words] Zhao ling； Diabetic peripheral neuropathy； Traditional Chinese Medicine inheritance support system； Data mining； Herbal administration regularity

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病臨床最常見的慢性并發(fā)癥之一，其涼、麻、痛等癥狀嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，且加劇了糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，糖尿病患者出現(xiàn)DPN后，3年生存率約為53%[1]。DPN起病隱匿，許多患者可以長期無癥狀，因此在臨床中易被漏診和忽視。有既往報(bào)道稱新診斷的2型糖尿病患者中，10%已經(jīng)存在DPN，而病程超過10年，50%以上的糖尿病患者會發(fā)生不同程度的DPN，長此以往，將嚴(yán)重降低DPN患者的生活質(zhì)量，并使足部潰瘍、非創(chuàng)傷性截肢、抑郁焦慮甚至自殺等發(fā)病率顯著升高[2-3]，增加了DPN患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[4]。由此可見，DPN的治療顯得尤為重要。目前西醫(yī)對于DPN的治療包括改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、緩解疼痛等，但其臨床療效不穩(wěn)定，且長期應(yīng)用副作用明顯[5-6]，而中醫(yī)藥在治療DPN中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。趙玲教授是廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，廣東省首批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，擅長運(yùn)用中醫(yī)中藥治療各種內(nèi)分泌相關(guān)疾病，尤其是糖尿病及其并發(fā)癥等，臨床療效突出。本文運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺挖掘整理趙玲教授治療DPN的用藥規(guī)律，分析其組方用藥特點(diǎn)，為中藥治療DPN提供一種新的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年3月就診于廣東省中醫(yī)院且診斷為DPN患者的門診初診處方，共87首。處方篩選：參照DPN中醫(yī)臨床診療指南2016版診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，選擇明確診斷為DPN患者的初診處方。剔除對象：合并心、肺、腎等其他嚴(yán)重原發(fā)疾病患者；合并有糖尿病其他并發(fā)癥患者；數(shù)據(jù)收集不準(zhǔn)確者。中藥名稱規(guī)范：參考《中國藥典》中中藥的名稱，對處方中的中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如甘草、炙甘草統(tǒng)稱甘草，酒五味子、五味子統(tǒng)稱五味子等。

1.2 方法

1.2.1 分析軟件 中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）軟件，由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。

1.2.2 處方錄入 將上述篩選的處方錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）。考慮錄入過程中可能出現(xiàn)的紕漏，在錄入完成后，由兩人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)審核，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，從而為數(shù)據(jù)結(jié)果的可靠性提供保障。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析 選擇“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”的平臺管理系統(tǒng)中的“方劑管理”模塊，將整理好的方劑數(shù)據(jù)逐一進(jìn)行錄入，建立關(guān)于DPN的方劑數(shù)據(jù)庫。然后通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）軟件中數(shù)據(jù)分析模塊中的“方劑分析”功能，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與用藥規(guī)律的挖掘。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計(jì)

對錄入數(shù)據(jù)庫的87首處方中的藥物進(jìn)行“頻次統(tǒng)計(jì)”，可得到139味中藥頻次從高到低的排序。其中使用頻次≥20的藥物有15味。見表1。

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的組方規(guī)律分析

為體現(xiàn)核心藥物，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)置為26（相當(dāng)于整體數(shù)據(jù)的30%），置信度設(shè)置為0.8，再分別點(diǎn)擊“用藥模式”“規(guī)則分析”“網(wǎng)絡(luò)展示”模塊，即可得出相應(yīng)結(jié)果。

2.2.1 用藥模式 共得到46種藥物組合模式，其中藥對組合有24條，見表2。3味藥的核心組合有18條，見表3。4味藥的核心組合有4條，見表4。所有模式中共包含中藥10味，即黨參、甘草、丹參、白芍、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、雞血藤、黃芪、桂枝。

2.2.2 規(guī)則分析 選擇支持度個(gè)數(shù)為26，置信度為0.8的治療DPN的方劑組成藥物關(guān)聯(lián)性分析。從關(guān)聯(lián)性分析的研究中可以看出，在治療DPN的方劑中，黨參、白芍、丹參、茯苓、蒼術(shù)、黃芪、白術(shù)等常配甘草；3味藥中多白芍、甘草、丹參搭配，或桂枝、白芍、甘草搭配，或雞血藤、丹參、甘草搭配等；4味藥中多丹參、雞血藤、白芍、甘草搭配，或黃芪、白芍、甘草、丹參搭配，或丹參、雞血藤、蒼術(shù)、甘草搭配等。見表5。

2.3 基于層次聚類新方分析

以改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，依據(jù)方劑數(shù)量及對不同參數(shù)結(jié)果的臨床判斷，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演變出10首新方。見表6。

3 討論

DPN臨床主要表現(xiàn)為麻木、疼痛、感覺異常等癥狀，包括感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)障礙。本病早期以感覺神經(jīng)障礙為主，常出現(xiàn)四肢末端感覺異常，分布如襪子或手套狀，包括麻木、蟻?zhàn)摺⒆茻?、發(fā)涼等癥狀。隨后出現(xiàn)疼痛，多呈電擊樣或針刺樣等，疼痛多在夜間或寒冷季節(jié)時(shí)明顯，且逐漸加重，難以忍受，甚者將導(dǎo)致患者夜不能寐。晚期則出現(xiàn)運(yùn)動神經(jīng)障礙，如肌力、肌張力減弱，肌肉萎縮、癱瘓等[7-8]。若治療不及時(shí)，最終可致足部潰瘍、壞疽甚至截肢，嚴(yán)重影響患者日?；顒樱M(jìn)而造成患者生存質(zhì)量急劇下降[9]。

目前西醫(yī)對于DPN的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主要圍繞代謝紊亂、氧化應(yīng)激、血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、C肽水平下降、維生素含量異常、自身免疫損傷及遺傳因素等多方面論述[10]。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，西醫(yī)治療原則主要為控制血糖、控制危險(xiǎn)因素、阻斷神經(jīng)病變病理生理進(jìn)展、控制疼痛等。雖然治療方法多樣，但療效不一，且缺乏公認(rèn)的有效的治療措施。近年來，中醫(yī)中藥在治療DPN中得到大力挖掘，以其多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)的治療特點(diǎn)和優(yōu)勢，為DPN患者又提供了新的治療方向[11]。DPN屬于中醫(yī)“消渴筋痹”范疇，正如《王旭高醫(yī)案》中云：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰。”其基本病機(jī)為久病體虛，痰瘀阻絡(luò)，氣血難以濡養(yǎng)四肢。其中氣虛、陰虛、陽虛為本，瘀血、痰濁阻絡(luò)為標(biāo)，血瘀貫穿其始終[12-13]。治療方面，其內(nèi)治法多以分期論治、辨證分型和專方用藥等為主。分期多根據(jù)患者臨床癥狀分早、中、晚期論治。對于DPN的辨證，常見的有氣陰兩虛血瘀、陽虛寒凝血瘀、痰瘀阻絡(luò)、氣虛血瘀、陰虛血瘀、肝腎虧虛等[11-14]。趙玲教授認(rèn)為，本病病機(jī)多為脾虛濕瘀阻絡(luò)，病位多在脾，久則傷及肝腎，治療上多以健脾祛濕，活血通絡(luò)為法，臨證用藥多采用辛甘溫之品以健脾活血通絡(luò)。

經(jīng)上述軟件分析可知，用藥模式基本上反映了趙玲教授對DPN的病機(jī)認(rèn)識，同時(shí)也反映了趙玲教授治療DPN的用藥規(guī)律。

首先，從用藥頻次來看，最常用藥物大多為黃芪、黨參、茯苓、雞血藤、丹參等益氣健脾、活血通絡(luò)之品，基本圍繞趙玲教授提出的脾虛濕瘀阻絡(luò)這一病機(jī)，用藥亦符合趙玲教授健脾祛濕，活血通絡(luò)之法，可以認(rèn)為這些中藥基本屬于趙玲教授治療DPN的核心用藥。

其次，在治療DPN時(shí)，趙玲教授多注重顧護(hù)脾胃?！鹅`樞·癰疽篇》有云：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理。中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液如調(diào)，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于脈絡(luò)，脈絡(luò)皆盈，乃注于經(jīng)脈”。由此可見，津血正常運(yùn)行離不開中焦脾胃的運(yùn)化。若脾胃氣虛，則津血運(yùn)化無力，津血停滯則化生痰瘀，內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)則發(fā)為本病。故治療上趙玲教授認(rèn)為應(yīng)注重顧護(hù)脾胃，益氣健脾，脾胃健則氣血津液皆通。經(jīng)本次數(shù)據(jù)挖掘亦可以看出，在核心藥串中大部分中藥皆以健脾益氣為主，如黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪、蒼術(shù)等。脾主肌肉，脾虛日久則運(yùn)化無力，濕瘀阻絡(luò)，局部筋脈失養(yǎng)，則出現(xiàn)四肢麻木、疼痛等，故以四君子湯加黃芪、蒼術(shù)以健脾益氣，脾氣充足則除濕化瘀有力。

再次，趙玲教授在DPN治療中，結(jié)合氣虛血瘀這一基本病機(jī)，運(yùn)用黃芪、桂枝、白芍等藥，借鑒黃芪桂枝五物湯、芍藥甘草湯，有益氣通陽助衛(wèi)，和營行痹止痛之意?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁不用。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[15]篇提到：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”方中黃芪甘溫益氣為君，桂枝辛甘性溫，溫經(jīng)散寒通痹，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營衛(wèi)，桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽，黃芪得桂枝固表而不留邪。白芍可養(yǎng)血和營而通血痹，與黃芪配伍則氣血陰陽同補(bǔ)，與桂枝合用則調(diào)營衛(wèi)而和表里，白芍又與甘草合用，又取芍藥甘草湯緩急止痛之意。生姜性溫，可助桂枝以散寒行痹。大棗甘溫，可助白芍以養(yǎng)陰生血。全方合用，共奏通陽助衛(wèi)，和營行痹之效。誠如《金匱要略方論本義》中云：“以黃芪為主固表補(bǔ)中，佐以大棗，桂枝治衛(wèi)升陽，佐以生姜，以芍藥入榮理血，共成厥美，五物而榮衛(wèi)兼理，且表里榮衛(wèi)胃陽亦兼理也?！爆F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，黃芪有降脂、改善微循環(huán)、提高機(jī)體免疫力等作用；桂枝有擴(kuò)血管、抑制血小板聚集等作用；二者合用可以改善四肢末端微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，減輕疼痛，從而緩解患者臨床癥狀[16-18]。

從次，在治療DPN時(shí)，趙玲教授善用雞血藤、丹參以活血化瘀，通絡(luò)止痛。《類證治裁》中云“諸氣血凝滯，久而成痹”。脈絡(luò)瘀阻，陽氣不達(dá)四末，亦可致肢體麻木、疼痛、感覺異常等[19]，因而對于痹癥的治療，當(dāng)顧及活血化瘀。丹參性苦微寒，善通行血脈，祛瘀止痛，可用于各種瘀血病證[20]，正如《別錄》中提及：“丹參可養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣，腰脊強(qiáng)腳痹，除風(fēng)邪留熱。久服利人?！薄端幮哉摗芬嘣疲骸爸文_弱，疼痹?！倍F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，丹參可有效降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，防止血小板活化，從而可組織血栓形成，并且可擴(kuò)張微血管，改善微循環(huán)[21]。雞血藤性苦，微甘，溫，善行血活血，舒筋活絡(luò)，從而可達(dá)活血鎮(zhèn)痛之效?！侗静菥V目拾遺》中提到：“大補(bǔ)氣血，與老人婦女更為得益……其藤最活血暖腰膝”?！冬F(xiàn)代實(shí)用中藥》記載雞血藤乃強(qiáng)壯性之補(bǔ)血藥，?？芍紊窠?jīng)麻痹，諸如肢體、腰膝疼痛，麻木不仁等?！讹嬈聟ⅰ芬嗵峒翱伞叭ヰ鲅?，生新血，流利經(jīng)脈?！爆F(xiàn)代研究證實(shí)，雞血藤具有促進(jìn)造血、降血脂、抗血栓等作用，可以抗氧化，改善血液循環(huán)，在臨床上應(yīng)用前景廣闊[22]。

通過本次數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)趙玲教授治療DPN的中醫(yī)用藥特點(diǎn)，對中醫(yī)藥治療DPN提供一種新的思路與經(jīng)驗(yàn)，具有一定借鑒意義。但本研究仍有幾點(diǎn)不足之處。其一，本研究采集數(shù)據(jù)時(shí)間較短，方劑數(shù)量較少，樣本量有待進(jìn)一步擴(kuò)大。其二，本研究僅著眼于用藥規(guī)律研究，未進(jìn)行證候分型等進(jìn)一步研究，后期有待擴(kuò)展，從多層次著手，挖掘多方面經(jīng)驗(yàn)。

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（收稿日期：2017-10-26 本文編輯：萬 平）