孫海蓉　汪舫　周子晨

[摘要] 目的 分析幼兒急疹發(fā)生的危險(xiǎn)因素，便于臨床早期識(shí)別。 方法 收集2015年8月～2017年7月無錫市第五人民、無錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院兒科以急起高熱就診的175例2歲以下、精神狀態(tài)良好患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。對(duì)性別、月齡、季節(jié)、入院時(shí)體溫、精神狀態(tài)、咽部充血、扁桃體滲出灶、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞細(xì)胞百分比等，可能預(yù)測(cè)診斷為幼兒急疹的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。 結(jié)果 175例患兒中132例最終確診為幼兒急疹，發(fā)生率為75.4%。單因素分析結(jié)果顯示發(fā)病患兒的精神食欲、扁桃體滲出灶、中性粒細(xì)胞數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，季節(jié)（OR = 3.393，P < 0.05）、精神食欲（OR = 0.043，P < 0.01）、腭扁桃體滲出灶（OR = 0.179，P < 0.01）、中性粒細(xì)胞（OR = 0.318，P < 0.05）均是幼兒急疹發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 季節(jié)、精神食欲、扁桃體滲出灶及中性粒細(xì)胞數(shù)是2歲以下急起高熱小兒發(fā)生幼兒急疹的危險(xiǎn)因素。合理治療，及時(shí)和家長溝通，可緩解家長的恐慌情緒，有效避免過度檢查、過度治療，避免不合理用藥和抗生素的濫用。

[關(guān)鍵詞] 幼兒急疹；人皰疹病毒6、7型；扁桃體滲出灶；粒細(xì)胞減少

[中圖分類號(hào)] R725.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（c）-0089-04

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of occurrence of exanthema subitum， for clinical early recognition. Methods From August 2015 to July 2017， in Departemnt of Paediatrics， the Fifth People′s Hospital of Wuxi and the Third People′s Hospital of Huishan District， the clinical data of 175 less than 2 years old children with high fever， good mental state were collected and retrospectively analyzed， the factors such as gender， age， season， body temperature at admission， mental state， pharyngeal hyperemia， tonsillar exudation， neutrophil count， lymphocyte cell percentage and so on which could predict the exanthema subitum diagnosis were analyze by Logistic regression analysis model. Results In 175 children， 132 cases were diagnosed as exanthema subitum， the composition ratio was 75.4%. The results showed that the differents of mental states appetite， tonsil exudation and neutrophil counts of single factors were statistically significant （P < 0.05）， the multivariate Logistic regression analysis showed that the seasons （OR = 3.393， P < 0.05）， mental appetite （OR = 0.043， P < 0.01）， tonsil exudation （OR = 0.179， P < 0.01） and neutrophil count （OR = 0.318， P < 0.05） were dangerous factors of < 2 years old children with high fever got exanthema subitum. Conclusion The season， mental appetite， tonsil exudation and neutrophil count are dangerous factors of < 2 years old children with high fever get exanthema subitum. Reasonable treatment and timely communication with parents can relieve parents' panic， avoid overcheck and overtreatment， avoid irrational drug use and abuse of antibiotics.

[Key words] Exanthema subitum； Human herpes virus 6， 7； Tonsillar exudation； Granulocytopenia

幼兒急疹也稱嬰兒玫瑰疹，是兒科門急診常見的急性發(fā)熱性疾病，首診常以急起起高熱，伴持續(xù)高熱不退為臨床表現(xiàn)，少數(shù)患兒以突發(fā)驚厥就診。本病常見于2歲以內(nèi)小兒，多數(shù)是由人皰疹病毒6、7型（HHV-6、7）感染引起的急性出疹性傳染病[1]。全年均有發(fā)病，多為散在發(fā)病[2]，本研究對(duì)門急診2歲以下小兒急起高熱，精神狀態(tài)良好的就診病例進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)，分析發(fā)生幼兒急疹的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年8月～2017年7月無錫市第五人民、無錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院兒科門急診以急起高熱就診的175例2歲以下、精神狀態(tài)良好的患兒進(jìn)行回顧性分析，患兒基本為首次發(fā)熱，所有患兒均排除患有先天性心肺、腎臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)及其他免疫功能低下等基礎(chǔ)疾病，并排除出C反應(yīng)蛋白（CRP）>10 mg/L者。175例患兒中男99例，女76例；月齡5～20個(gè)月，中位月齡11個(gè)月；冬春季節(jié)發(fā)病86例，夏秋季節(jié)發(fā)病89例；入院體溫高于39℃者159例，精神食欲較好者139例，咽部稍紅170例，伴有扁桃體滲出灶146例，伴嘔吐或腹瀉22例，中性粒細(xì)胞數(shù)<1.0×109/L者77例，淋巴細(xì)胞比例≥70%者52例。

1.2 方法

175例患兒中門診治療168例，采取門診隨診、電話隨訪。住院患兒7例均于治療痊愈后出院。診斷符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版[1]：①發(fā)熱3～5 d，體溫多達(dá)39.0℃或更高；②熱退疹出，皮疹一般在發(fā)熱緩解后12～24 h出診，皮疹為淡紅色丘疹，分布于頭面部和軀干部，持續(xù)3～4 d皮疹消退后無色素沉著和脫屑[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄和分析（調(diào)查）患兒性別、月齡、體溫、精神食欲、咽部充血程度、扁桃體滲出灶、外周血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)比值，伴有嘔吐、腹瀉癥狀者查心肌酶、電解質(zhì)。伴有熱驚厥者，給予常規(guī)檢查腦電圖、頭顱CT。住院患兒7例觀察至痊愈出院，所有住院患兒入院后查肝腎功能、血糖、心肌酶譜、肌鈣蛋白、電解質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。對(duì)于幼兒精神狀態(tài)良好的驟起高熱預(yù)測(cè)幼兒急疹發(fā)病的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸進(jìn)行分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出疹和未出疹病例單因素分析

納入的175例患兒最終確診為幼兒急疹為132例，占75.4%。單因素分析結(jié)果顯示： 患兒性別、月齡、發(fā)病季節(jié)、嘔吐、腹瀉癥狀、咽部充血程度、淋巴細(xì)胞比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。精神食欲、腭扁桃體滲出灶、中性粒細(xì)胞數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 幼兒急疹發(fā)生的危險(xiǎn)因素

采用Logistic回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)模型，對(duì)幼兒急疹發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示：季節(jié)（OR = 3.393， P = 0.016）、精神食欲（OR = 0.043，P = 0.000）、腭扁桃體滲出灶（OR = 0.179，P = 0.004）、中性粒細(xì)胞（OR =0.318，P = 0.038）是幼兒急疹發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

發(fā)熱出疹性疾病是兒科常見的感染性疾病，嬰幼兒發(fā)病率較高，其中幼兒急疹是嬰幼兒期最為常見的熱性出疹性疾病，占發(fā)熱出疹性疾病45%，多見于6～18個(gè)月的嬰幼兒[2]。本病為人皰疹病毒6、7型（HHV-6、7）感染，早期臨床缺乏特異性表現(xiàn)，給診斷帶來一定的困難，容易誤診，導(dǎo)致臨床抗生素的濫用。幾乎所有病例均為回顧性診斷。

HHV-6由1986年美國學(xué)者Salahuddin從淋巴增生性疾病患者的外周血單核細(xì)胞分離出來的一種病毒，研究發(fā)現(xiàn)HHV-6與巨細(xì)胞病毒（CMV）具有66%同源性，為DNA病毒，1987年定名為HHV-6。HHV-6包含2個(gè)亞型，HHV-6A型和HHV-6B型，HHV-6A型具有神經(jīng)毒性，與神經(jīng)炎性疾病相關(guān)。HHV-6B型是引起幼兒急疹的主要原因，人群普遍易感，多發(fā)生于生命早期。HHV-7由學(xué)者Frenkel于1990年從外周血T淋巴細(xì)胞中分離出來的，對(duì)T淋巴細(xì)胞有較強(qiáng)的親嗜性，常存在于健康成人唾液中[1]。有研究資料證實(shí)健康人群HHV-6感染廣泛，病毒DNA陽性率達(dá)90%，處于潛伏感染狀態(tài)。HHV-6、HHV-7感染可引起玫瑰糠疹、幼兒急疹、腦炎、腦脊髓炎等[4]。

幼兒急疹病例為散在發(fā)病，本組資料的所有患兒發(fā)病前均無明顯幼兒急疹病人密切接觸史，因此，推測(cè)主要傳播途徑可能來自母親的唾液[5]。本病90%發(fā)生于2歲以下小兒，其中7～12個(gè)月月齡為發(fā)病高峰年齡段，可能和生后6月來自母體獲得的非特異性IgG抗體減少有關(guān)。大多數(shù)患兒為出生后首次因發(fā)熱就診，感染后能獲得持久免疫。偶見于第二次發(fā)病，可能為HHV-6、HHV-7兩種不同病毒株分別感染所致，不同病毒株感染后所產(chǎn)生抗體間無交叉免疫性。

HHV-6、HHV-7型病毒抗原檢測(cè)可用于早期診斷，病毒分離出HHV-6、HHV-7病毒是確診依據(jù)，一般僅適用于實(shí)驗(yàn)室研究。HHV-6、HHV-7病毒抗體測(cè)定IgM陽性、高滴度IgG、雙份血清IgG恢復(fù)期4倍升高均提示感染存在，由于抗體一般在感染5～7 d后產(chǎn)生，且皰疹病毒間存在抗原交叉，故通常不適于用作早期臨床診斷的依據(jù)。而針對(duì)病毒抗原測(cè)定及病毒分離大多數(shù)醫(yī)院不具備實(shí)驗(yàn)室診斷條件。因此，給臨床幼兒急疹的早期診斷帶來困擾。

本研究統(tǒng)計(jì)資料顯示：幼兒急疹患兒夏秋季節(jié)發(fā)病多于冬春季節(jié)，高熱表現(xiàn)多與體征不相稱，幾乎所有病例表現(xiàn)精神狀態(tài)良好，僅有咽部輕、中度充血。132例幼兒急疹患兒中88.6%早期查體可見扁桃體少許白色點(diǎn)狀滲出灶，與文獻(xiàn)報(bào)道的咽部紅斑、皰疹或潰瘍并不相符[6-8]。外周血象變化特點(diǎn)粒細(xì)胞減低或正常，分類以淋巴細(xì)胞比例升高為主，少數(shù)患兒早期易誤診為粒細(xì)胞缺乏或減低癥[9-10]。可能由于機(jī)體對(duì)病毒感染的免疫反應(yīng)所致淋巴細(xì)胞增生，或因病毒直接抑制了中性粒細(xì)胞祖細(xì)胞及血液循環(huán)池中性粒細(xì)胞釋放[11]。所有病例中僅外周血粒細(xì)胞<0.5×109/L者給予升白細(xì)胞藥物口服，68例粒細(xì)胞<1.0×109/L的患兒于出疹后1周復(fù)查血常規(guī)，粒細(xì)胞均>1.0×109/L。有資料報(bào)道幼兒急疹患兒合并有血小板減少[12]，可能由于HHV-6感染抑制巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板或血小板破壞增多。值得注意，有報(bào)道指出幼兒急疹伴有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀占47.5%[13]，且近年來文獻(xiàn)資料報(bào)道幼兒急疹病例伴有心肌、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多器官損傷[14-15]，應(yīng)和其他病毒引起的出疹性疾病相鑒別，尤其是某些腸道病毒感染或合并感染等。王麗麗[16]報(bào)道幼兒急疹患兒病程中表現(xiàn)精神狀態(tài)不好者，經(jīng)病原學(xué)分析結(jié)果提示單純皰疹病毒檢測(cè)陽性，提示可能為HHV-6或HHV-7合并單純皰疹病毒感染。研究顯示，幼兒急疹患兒伴熱驚厥發(fā)作的危險(xiǎn)因素和發(fā)病年齡、家族史存在相關(guān)性，年齡<12個(gè)月，有熱驚厥家族史者是幼兒急疹伴驚厥發(fā)作的危險(xiǎn)因素[17-18]。本組病例資料中5例伴有熱驚厥，均排除腦炎診斷，符合良性熱驚厥表現(xiàn)。

患兒持續(xù)高熱、扁桃體滲出灶，伴淋巴細(xì)胞比例升高，應(yīng)注意鑒別傳染性單核細(xì)胞增多癥，傳染性單核細(xì)胞增多癥約80%患兒伴有扁桃體膜狀滲出，淋巴細(xì)胞比例增高，但典型表現(xiàn)有“發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大”三聯(lián)征，多見于EB病毒感染，可伴有皮疹、肝脾腫大、眼瞼水腫，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高，異形淋巴細(xì)胞≥10%[1]，病程多較長。因此，2歲以下小兒急起高熱，持續(xù)不退，且體征與發(fā)熱程度不相稱者，CRP不高，若早期發(fā)現(xiàn)扁桃體點(diǎn)狀白色滲出性病灶，結(jié)合血常規(guī)提示粒細(xì)胞減少或正常，淋巴細(xì)胞比例增高，可能對(duì)早期診斷幼兒急疹具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

綜上所述，季節(jié)、精神食欲、腭扁桃體滲出灶、中性粒細(xì)胞數(shù)是年齡<2歲急起高熱，體溫持續(xù)不退者發(fā)生幼兒急疹的危險(xiǎn)因素?？共《舅幬锇⑽袈屙f對(duì)本病無效，靜脈滴注更昔洛韋、熱毒寧治療有效[19]。本病一般無需特殊處理，預(yù)后良好，給予對(duì)癥退熱，清熱中成藥口服，干擾素霧化吸入治療患兒依從性好，安全有效[20-21]。抗生素的使用不能縮短幼兒急疹患兒發(fā)熱、出疹時(shí)間和皮疹消退時(shí)間[22]。無抗生素使用指征者均不需要使用抗生素治療，伴有熱驚厥患兒予對(duì)癥止驚、退熱，補(bǔ)充足量水分。因此，在日常兒科門急診工作中，能夠盡早識(shí)別幼兒急疹發(fā)生的危險(xiǎn)因素，制訂合理的診療措施。針對(duì)幼兒急疹的發(fā)病特點(diǎn)應(yīng)及時(shí)和家長做好溝通，避免臨床不合理用藥和濫用抗生素。避免因過度檢查、過度治療而給患兒造成痛苦及治療風(fēng)險(xiǎn)的增加，減少不必要的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕家長的心理壓力，減少醫(yī)患矛盾。近年來大量文獻(xiàn)資料報(bào)道幼兒急疹相關(guān)并發(fā)癥的輕重程度存在差異性較大，是否和所感染病毒株不同、存在地區(qū)差異、患兒免疫功能、遺傳因素、多種病毒合并感染等相關(guān)，有待臨床進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2018-01-01 本文編輯：蘇 暢）