周群　肖光輝　朱艷

[摘要] 本文從血液透析護理工作的設定參數(shù)、防控院內感染、監(jiān)測生命體征、監(jiān)測體外凝血、護理留置導管及內瘺穿刺等方面，闡述了思維定勢對血液透析護理工作安全性的影響，提出了提高發(fā)散性思維水平、完善醫(yī)院內感染防控體系、樹立風險意識、建立預警機制、提高慎獨能力、加強業(yè)務培訓等一系列針對性的干預策略，為今后消除思維定勢的影響提供指導。

[關鍵詞] 思維定勢；血液透析；護理；安全性

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（c）-0176-05

[Absrtact] This paper expounds the influence of the mind-set on hemodialysis nursing safety from the aspects of setting parameters of hemodialysis nursing， preventing and controling nosocomial infection， monitoring vital signs， monitoring of blood coagulation in vitro， nursing indwelling catheter and internal fistula puncture， etc. Then puts forward a series of targeted intervention strategy， such as improving the level of divergent thinking， improving the hospital infection prevention and control system， setting up the risk consciousness， establishing the early warning mechanism， improving the ability of self-supervision and strengthening business training， so as to provide guidance to eliminate the influence of the mind-set in the future.

[Key words] Mine set； Hemodialysis； Nursery； Security

思維定勢的起源是抵觸變化，是人們在一定的環(huán)境中工作和生活，久而久之形成了一種固定的思維模式，從而使人們習慣于從固定的角度來觀察、思考事物。人們先前形成的知識、經驗、習慣，都會使其形成認知的固定傾向，從而影響后來的分析、判斷，形成思維定勢[1]。張大均[2]研究顯示，思維定勢對人們的學習活動具有兩重性作用，在情境不變的情況下，思維定勢能幫助人們迅速掌握知識、解決問題。如血液透析科室護理工作具有緊急性、專業(yè)性、連續(xù)性、重復性和患者相對固定等特點，護士在進行管路安裝，拆卸，上、下機操作時動作嫻熟，工作效率較高，在患者出現(xiàn)急性透析并發(fā)癥時能夠迅速正確判斷、配合醫(yī)生及時處置。而在情境發(fā)生改變的情況下，它便成了束縛思想的條條框框，妨礙人們采用新方法去學習和解決新問題，從而影響護理工作的安全性。以往的研究主要集中在護理管理制度，護士的責任心、知識水平、身心耗竭綜合征及工作強度等方面，極少有人關注思維定勢對護士工作的影響。因此，重視思維定勢對血液透析患者安全性的影響，及時采取干預策略，減少護理不良事件發(fā)生，是血液透析護理工作的重要研究內容。本文就思維定勢對血液透析患者安全性的影響現(xiàn)狀和干預策略進行闡述，以期為采取針對性的干預策略提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 思維定勢概述

思維定勢具有積極和消極兩方面的作用。積極作用體現(xiàn)在其能使人在客觀事物、客觀環(huán)境相對不變的情況下，從事某些活動時相當熟練，甚至達到自動化，可以節(jié)省時間和精力。消極作用表現(xiàn)在其可以妨礙思維的靈活性，使人的心理活動出現(xiàn)惰性和呆板性。消極思維定勢的表現(xiàn)形式有經驗型、自我中心型、 權威型、直線型、從眾型、書本型等6種類型[3]。經驗型思維定勢最為常見，指人們不自覺地用已有的經驗和某種習慣了的思維方式去思考已經變化的問題；自我中心型思維定勢，指人在想問題、做事情時完全從自己的主觀認識、主觀利益出發(fā)，主觀武斷地看問題，從而導致判斷錯誤。唯物辯證法認為，不同事物之間既有相似性，又有差異性，思維定勢所強調的是事物間的相似性和不變性，當新問題相對于舊問題，其差異性起主導作用時，則由舊問題的求解所形成的思維定勢則往往有礙于新問題的解決[4]。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，思維定勢的這種差異性在血液透析護理工作中時常單一或多種并存，對護士學習新知識、新技術及解決護理工作中的新問題帶來諸多不良影響，從而導致護理不良事件發(fā)生，護士及護理管理者在工作中應加以認識和注意。

2 血液透析護理工作思維定勢現(xiàn)狀研究

2.1 設定上機參數(shù)護士思維定勢現(xiàn)狀

近年來，隨著人們生活水平提高、生活方式改變，世界范圍內約有200萬終末期腎臟疾病患者應用血液透療法來維持生命，并有逐年增加的趨勢[5]。常規(guī)的血液透析，每周3次、每次4～5 h，以筆者科室為例，常規(guī)血液透析患者約占95%以上，特殊患者約占5%（如無肝素透析、高齡不能耐受、疾病因素及誘導期透析等），其透析治療時間為每次2～3.5 h。護士在血液透析上機操作時需設定超濾量、治療時間、追加肝素量及時間等，追加肝素應在治療結束前30 min～1 h停止使用[6]。通過觀察發(fā)現(xiàn)，護士經驗型思維定勢常將2～3.5 h的特殊血液透析治療時間錯誤地設定為常規(guī)血液透析4 h，追加肝素時間也隨之發(fā)生錯誤，給患者造成極大的安全隱患。俞文敏等[7]報道了1例護士過分依賴以往的經驗、習慣，以經驗為標準來衡量是非、先入為主的工作方法，導致思維過程偏離了理性的引導，而在感情、情緒、潛意識等因素的支配下，不自覺地進入了思維定勢的狀態(tài)，引發(fā)了重大事故隱患。

2.2 防控院內感染護士思維定勢發(fā)生現(xiàn)狀

血液透析室是慢性腎臟疾病患者進行血液透析治療的集中場所，出現(xiàn)院內感染概率較大，因此血液透析室是醫(yī)院感染監(jiān)控的重點科室[8]。平時護理工作中，護士能夠嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，透析機、床、桌、門把手等高頻接觸點每次透析前后以1：500 mg/L的含氯消毒劑擦拭，毛巾專用，被血液污染時以1：1500 mg/L含氯消毒劑一次性擦拭，去除血跡后再以500 mg/L含氯消毒劑擦拭進行污點消毒[9]。但對于外院及院內其他科室轉入的透析患者，護士常常因經驗型、書本型思維定勢認為常規(guī)執(zhí)行消毒隔離制度即可預防交叉感染，而忽略了其他菌種特別是多重耐藥菌帶入科室造成的潛在危害。衛(wèi)生部發(fā)布的《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南》中，明確要求醫(yī)院對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者，應當在標準預防的基礎上實施接觸隔離措施，預防多重耐藥菌引發(fā)醫(yī)院感染[10]。孟威宏[11]制訂了多重耐藥菌醫(yī)院感染控制流程，以防止多重耐藥菌在醫(yī)院內爆發(fā)流行。

2.3 監(jiān)測血液透析患者生命體征護士思維定勢發(fā)生現(xiàn)狀

血液透析患者透析過程中急性并發(fā)癥主要有低血壓、高血壓、心律失常、肌肉痙攣、凝血以及出血等類型[12]。其中相關性低血壓發(fā)生率達20%～40%[13]，是血液透析中最常見的急性并發(fā)癥之一，嚴重的低血壓可以誘發(fā)心律失常、縮短透析時間，導致透析不充分甚至中斷透析[14]。在透析過程中，護士對年老、體弱、基礎疾病多及危重患者能夠做到重點監(jiān)測血壓、意識、面色等，下機協(xié)助患者下床、測量體重、重點患者與家屬交代病情、告知注意事項等，但對年輕、日常生命體征較為平穩(wěn)的患者，護士常因自我中心型思維定勢影響而疏忽為輕癥患者實施重點監(jiān)測、下機后測量體重、協(xié)助更衣和如廁及安全宣教，從而導致患者出現(xiàn)體位性低血壓、低血糖、心律失常和暈厥等癥狀發(fā)生。這與宋賓蓮報道的不良思維定勢使護理人員“想當然”類型相同：護士在整理搶救藥品時，將長期固定位置放置的鹽酸異丙嗪與鹽酸氯丙嗪對調，另一護士取藥時在原放置異丙嗪的位置不經意地看了一眼，見有“丙嗪”字樣即取用，而不再核對，造成了用藥錯誤安全隱患[15]。

2.4 監(jiān)測血液透析患者體外凝血時護士思維定勢發(fā)生現(xiàn)狀

血液透析患者在透析過程中、肝素用量不足、無肝素透析、血液透析聯(lián)合血液灌流、既往高危凝血、血液流量差、機器故障或其它原因停泵等會導致體外循環(huán)凝血，增加透析風險，所以體外凝血常是護理工作監(jiān)測的重點[16]。但對于其他血液透析患者，特別是從未發(fā)生過體外循環(huán)凝血的患者，既使靜脈壓、跨膜壓異常報警或機器異響，護士因直線型思維定勢也易出現(xiàn)錯誤判斷而導致體外循環(huán)凝血，使患者血液丟失，加重患者病情及負性情緒，更換透析器及管路不僅浪費醫(yī)療資源還會增加患者經濟負擔及護士工作量。因此，護理人員在治療期間應加強巡查，認真觀察透析器、灌流器、管路的血液顏色、跨膜壓和靜脈壓變化情況[17]。另外，在肝素抗凝環(huán)節(jié)中，肝素使用的劑量及品名的正確性也應引起足夠的重視，單亮等[18]提出個人的經驗在內容上僅僅抓住了常見的東西，而忽略了少見的、偶然的東西。但是在每一個具體的現(xiàn)實環(huán)境中，總會有大量的、平常很少見到的、偶然性的東西出現(xiàn)，如果我們仍然用以往的經驗來處理、則不可避免地要產生偏差和失誤。

2.5 護理留置中心靜脈導管患者護士思維定勢發(fā)生現(xiàn)狀

使用帶滌綸套中心靜脈導管進行血液透析易發(fā)生感染、血栓、導管內口纖維蛋白鞘形成、移位脫出等并發(fā)癥，影響患者的治療，也成為血液透析護理工作的難點[19]。護士對中心靜脈導管內血栓形成、導管內口纖維蛋白鞘形成所致的流量差、靜脈壓頻繁過低或過高報警，致使動脈端引出大量氣泡，能夠正確判斷、及時處置。但對于動、靜脈導管口裂紋、導管移位脫出所致引出的氣泡，護士常因經驗型、自我中心型思維定勢誤判為血栓形成、血流量不足所致氣泡。留置中心靜脈導管內感染所致菌血癥時，患者表現(xiàn)為透析過程中寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血象明顯升高、血培養(yǎng)陽性，其透析間期體溫正常，主要是透析過程因導管內血液循環(huán)將細菌和毒素帶入體內引起發(fā)熱，體溫可達40℃。也有些患者在透析間期持續(xù)發(fā)熱，嚴重者可能導致敗血癥低血壓、休克和死亡[20]。護士在患者透析過程中觀察護理留置中心靜脈導管感染所致高熱時往往因從眾型思維定勢認為高熱系其他原因所致，健康教育內容隨之出現(xiàn)差異。

2.6 上機內瘺穿刺時護士思維定勢發(fā)生現(xiàn)狀

血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路，并且血管通路的質量直接影響到患者的透析效果和生存質量[21]。目前公認的動靜脈內瘺是血液透析患者最佳的血管通路，臨床上動靜脈內瘺在使過程中常常因各種原因導致內瘺狹窄、血栓，感染、出血等并發(fā)癥，從而致內瘺失功、血液透析無法正常進行。熟練、正確、個體化的穿刺方法可減少動靜脈內瘺并發(fā)癥，維持內瘺高開通率。但研究過程中發(fā)現(xiàn)，護士上機前因評估內瘺失誤或疏于評估，經驗型、權威型思維定勢將震顫減弱或已失功能引血不暢的內瘺誤判斷為穿刺失敗，從而反復調整穿刺針及多次重新穿刺無果后才通知醫(yī)生進行全面評估，導致內瘺血管損傷、局部滲血、血腫、甚至永久失功，增加患者痛苦及護患糾紛。工作人員穿刺技術不熟練引起的穿刺處的血腫和滲血等各方面因素可導致患者對血液透析的恐懼、焦慮[22]。

3 血液透析護理工作思維定勢的干預策略

3.1 提高發(fā)散性思維水平，減少參數(shù)設定思維定勢負性影響

發(fā)散性思維，是指在思維過程中充分發(fā)揮人的想象力，突破原有的知識圈和思維定勢，通過知識觀念的重新組合，對問題進行多角度、全方位思考，從而提出多方面、多途徑的解決方式[23]。發(fā)散性思維在血液透析護理工作中發(fā)揮著重要作用。日常工作中護理人員將掌握的專科理論知識、各項護理技術操作流程、注意事項以及個人總結的經驗等牢固地記憶于腦海中，從而形成了標準化、制度化、程序化的良性習慣和作風，幫助護士解決了的諸多問題。但因不良思維定勢的惰性作用，使護士在設定各項上機參數(shù)時一旦情境發(fā)生變化常會受經驗性思維定勢的影響，可能導致參數(shù)設定錯誤，進而發(fā)生護理不良事件。因此，護士上機前應充分發(fā)揮發(fā)散性思維，認真評估患者病情，檢查各項治療處置措施，檢查危急報告值，核對年齡、體重等因素，設定各參數(shù)時應集中注意力、按規(guī)范化操作流程逐一順序設定，切忌隨意簡化流程。嚴格執(zhí)行核對制度，包括自我核對、與清醒患者核對及上機后雙人核對。

3.2 完善醫(yī)院內感染防控體系，減少思維定勢負性影響

近年來，國內外血透室暴發(fā)乙肝、丙肝等醫(yī)院感染事件時有發(fā)生，故醫(yī)院內感染防控是血液透析護理工作的重要內容?？剖覒晟漆t(yī)院內感染防控體系，對新入科室及臨時到外院進行血液透析的患者進行嚴格病毒篩查，特殊患者分機、分區(qū)進行血液透析，并采取控制室內人員流量、延長中午清場消毒時間、開窗通風及每日紫外線照射消毒等措施，以確保血透室空氣質量。時刻強化標準預防意識，關注護士在工作忙碌及搶救患者時受思維定勢負性影響而違反標準預防原則及雙手回套針帽，導致血源性疾病的傳播。同時，使醫(yī)護人員及保潔人員嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，建立和完善手衛(wèi)生管理制度，將衛(wèi)生培訓、考核督導與開展手衛(wèi)生宣傳活動相結合，是提高手衛(wèi)生依從性的有效辦法，也是降低醫(yī)院感染率的有效措施之一[24]。

3.3 樹立風險意識，減少生命體征監(jiān)測思維定勢的負性影響

血液透析患者在透析過程中急性并發(fā)癥較多，血液透析后因超濾脫水過多過快超過組織間液的血漿再充盈速度導致血容量降低，心臟灌注量下降，靜脈回心血量減少引起血壓過低發(fā)生暈厥、內瘺堵塞及摔傷等不良事件，危及患者生命安全。故血液透析室護士要有風險意識和預見性，對所有血液透析患者均應密切監(jiān)測生命體征變化及進行安全宣教，必要時使患者透析時采取臥位，血液透析后避免其獨自乘坐交通工具離科，以免發(fā)生危險。有研究表明，護士采取優(yōu)質臨床護理干預能有效逆轉患者在透析過程中部分急性并發(fā)癥癥狀的發(fā)生，確保血液透析患者的安全，提高透析效果[25]。

3.4 建立預警機制，減少凝血監(jiān)測思維定勢的負性影響

科室應建立血液透析凝血預警機制，在血液透析過程中護士應加強巡視、密切監(jiān)測凝血發(fā)生前血液透析機各項壓力參數(shù)值變化，警惕機器報警，及時查找原因予以處置，避免盲目報警復位。無肝素透析患者，透析器管路預沖、排氣要充分，透析過程中減少停泵次數(shù)及時間，必要時回血處置特殊情況，懸掛無肝素透析警示牌，做好交接班。透析過程中避免輸入血液制品，防止增加凝血風險。特殊患者上機前注意查看患者血液化驗指標、抗凝劑用量、每小時超濾量、血流量及近期飲食狀況等，對當日發(fā)生凝血及既往高危凝血患者在護士微信群交班，鼓勵免責上報，分析原因。配置上機肝素時應雙人操作，核對無誤后方可使用，以將因思維定勢負性影響導致的凝血風險降至最低。

3.5 提高慎獨能力，減少護理留置中心靜脈導管思維定勢的負性影響

“慎獨”，出自《禮記.中庸》，即在無法看到時，亦能謹慎行事，在沒有外部監(jiān)督而獨處的情況下，心存規(guī)范、懂得約束。血液透析室護士因面對特殊的群體，故應具備良好的慎獨能力。護士為留置中心靜脈導管患者上機前應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，仔細檢查導管翼縫合線是否脫落，導管有無移位脫出，導管口有無裂紋，并做好記錄，防止發(fā)生空氣栓塞，危及患者生命。同時，向患者做好保護留置中心靜脈導管健康宣教，對留置中心靜脈導管患者進行上下機操作時應注意為其保暖，減少身體暴露，體溫異常時應密切觀察病情變化，詳細記錄發(fā)熱規(guī)律，為醫(yī)生診斷病情提供依據(jù)，以免貽誤病情。

3.6 加強業(yè)務培訓，減少動靜脈內瘺穿刺思維定勢的負性影響

科室應加強業(yè)務培訓提高護士評估血液透析患者動靜脈內瘺的能力，在為首次內瘺穿刺或血管穿刺較為困難的患者上機穿刺前應由2名以上穿刺經驗豐富的高年資護士或?？谱o士認真按視、觸、聽步驟對自體內瘺及人造移植物血管進行評估[26]，確定穿刺方案后由擅長穿刺此類血管的護士進行穿刺。同時，應用掌上超聲監(jiān)測患者動靜脈內瘺血管狀態(tài)及定位穿刺點，并做好解釋工作，消除患者緊張情緒，增加穿刺成功率，減少思維定勢負性影響。對內瘺震顫較弱評估困難的患者，可讓患者參與評估并與之前部位進行對比，必要時通知醫(yī)生協(xié)助判斷，避免盲目穿刺。

總之，在以往血液透析護理工作中，管理者對護士所發(fā)生的護理不良事件及事故常常認為是由于護士責任心不強、未嚴格執(zhí)行查對制度及護理技術操作不規(guī)范所至，但通過研究發(fā)現(xiàn)，即使是科室責任心很強的骨干護士、高年資、高學歷及?？谱o士，也會因思維定勢影響而發(fā)生護理不良事件及事故。因此，建議科室在安全目標管理范疇內充分重視思維定勢對護理工作安全性的影響，加強評判性思維及循證護理實踐培訓，改變醫(yī)務工作者憑直覺、經驗和權威做事的傳統(tǒng)工作觀念，以循證和研究證據(jù)為基礎的決策模式開展工作[27]。發(fā)生不良事件時，鼓勵免責、及時上報，及時討論。實際工作中盡量避免思維定勢的負性影響，進行各項護理操作時應保持血液透析室環(huán)境安靜整潔，避免患者之間或患者與護士之間聊天，以保證護士注意力高度集中。對易受思維定勢負性影響的環(huán)節(jié)，應做到自我警惕、標識提示、同事提醒、及時二人查對和護士長巡查相結合，以將因思維定勢引發(fā)的風險降至最低。同時，充分發(fā)揮思維定勢的積極作用，養(yǎng)成高效良性的工作習慣和作風，保證血液透析護理質量，提高護理工作效率。

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（收稿日期：2017-11-20 本文編輯：王 娟）