周詩侗 高明華 鄒帆 李朝軍 方紅雁 楊貴軍 陳紅江

分泌性中耳炎(otitis media with effustion,OME)是臨床常見病，部分患者經(jīng)藥物、鼓膜穿刺、鼓膜置管等傳統(tǒng)方法治療后效果不佳，發(fā)展成慢性分泌性中耳炎(chronic otitis media with effustion,COME)，這部分患者可能存在咽鼓管功能障礙(eustachian tube dysfunction,ETD)，因而療效不理想。咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)(balloon eustachian tuboplasty, BET) 2010年開始應(yīng)用于ETD、COME的治療[1]，取得了較好的療效。本研究回顧性分析采用BET治療的COME患者的臨床資料，通過咽鼓管評(píng)分 (eustachian tube score, ETS)和咽鼓管功能障礙評(píng)分問卷(7-item eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7)對(duì)術(shù)前及術(shù)后咽鼓管功能進(jìn)行評(píng)估，探討B(tài)ET治療COME的療效。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象及分組 以2015年1月至2017年1月在重慶市人民醫(yī)院(三院院區(qū))耳鼻咽喉頭頸外科確診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)BET治療且伴ETD的COME患者39例(48耳)為研究對(duì)象，男21例，女18例，年齡25～73歲，平均48.1±11.6歲；病程6月～13年，平均2.83±2.01年。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]:①經(jīng)規(guī)范藥物治療3個(gè)月以上，且經(jīng)鼓膜穿刺3次及以上或鼓膜置管1次及以上等治療后復(fù)發(fā)；②經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查提示中耳積液，鼓室導(dǎo)抗圖B型或C型；③自行Valsalva法吹張不能通氣，經(jīng)咽鼓管測壓(tubotympanometry, TMM)提示延遲開放型ETD；④檢查排除了咽鼓管畸形及鼻咽部腫瘤等；⑤顳骨CT評(píng)估中耳情況并排除咽鼓管、頸內(nèi)動(dòng)脈畸形、咽鼓管周圍占位性病變。

根據(jù)治療方案不同將患者分為單獨(dú)BET組、BET+鼓膜穿刺組及BET+鼓膜置管組，三組患者臨床資料見表1。

表1 三組患者病程、積液性質(zhì)、鼓室導(dǎo)抗圖及置管史(耳)

1.2治療方法

1.2.1鼓膜穿刺或置管方法 鼓膜穿刺、鼓膜切開置管術(shù)均在BET術(shù)前進(jìn)行。鼓膜穿刺：常規(guī)消毒后耳內(nèi)鏡下用5號(hào)細(xì)長針頭于鼓膜前下象限穿刺，抽出積液后鼓室注入地塞米松。鼓膜切開置管：用鼓膜切開刀于鼓膜前下象限切開，清除積液，地塞米松沖洗鼓室后置入T型通氣管，術(shù)后半年以上拔管。

1.2.2BET手術(shù)方法 全麻下行BET，收縮鼻腔黏膜后，鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將前端彎曲度為70°的導(dǎo)管尖端置于咽鼓管咽口，通過導(dǎo)管將球囊導(dǎo)入咽鼓管內(nèi)，水泵將球囊緩慢加壓至10 bar使導(dǎo)絲前端球囊充分膨脹，維持2 min后退出球囊及導(dǎo)絲，吸凈咽鼓管咽口周圍分泌物，術(shù)畢。

1.2.3其他治療方法 所有患者術(shù)后1周內(nèi)滴鼻腔收縮劑，術(shù)后2天開始Valsalva法吹張，鼻噴激素3個(gè)月以上。

1.3咽鼓管功能評(píng)估方法

1.3.1咽鼓管功能評(píng)分(ETS)[1,3]ETS為患側(cè)吞咽及Valsalva動(dòng)作時(shí)喀喇音(Click)和30、40及50 mbar壓力下TMM的R值5項(xiàng)評(píng)分總和(雙耳病變者分別評(píng)分)。TMM是通過前鼻孔探頭向鼻咽部給予3個(gè)限定壓力值(30、40及50 mbar)，若咽鼓管功能正常，吞咽時(shí)鼻咽部的壓力可經(jīng)主動(dòng)開放的咽鼓管傳遞至中耳，被封閉狀態(tài)下的外耳端傳感器記錄下來。系統(tǒng)可計(jì)算出咽鼓管開放指數(shù)(R值)，0 1提示咽鼓管開放延遲，無R值提示咽鼓管不能主動(dòng)開放。具體評(píng)分法見表2。

表2 咽鼓管功能評(píng)分

1.3.2填寫咽鼓管功能障礙評(píng)分問卷(ETDQ-7)[4]ETDQ-7由7個(gè)問題構(gòu)成，見表3，由患者自行填表，1分表示沒問題，7分表示嚴(yán)重，記錄7項(xiàng)評(píng)分的平均值。

表3 咽鼓管功能障礙評(píng)分問卷量表

1.4隨訪及療效評(píng)估 隨訪12個(gè)月，包括耳內(nèi)鏡檢查、純音測聽、聲導(dǎo)抗測試、ETS及ETDQ-7評(píng)估。隨訪若發(fā)現(xiàn)鼓室積液，予藥物治療；若積液吸收不明顯，則行鼓膜穿刺，穿刺2次及以上積液仍復(fù)發(fā)，則建議行鼓膜置管。若ETS 0分，行咽鼓管吹張。根據(jù)術(shù)后12個(gè)月時(shí)隨訪結(jié)果判斷療效，有效標(biāo)準(zhǔn)：① 耳內(nèi)鏡檢查鼓室無積液且無鼓膜置管；② Valsalva法吹張能通氣和/或TMM檢查出現(xiàn)R峰；③ 患者主觀癥狀明顯改善。

2 結(jié)果

2.1三組患者術(shù)后12個(gè)月療效 三組患者術(shù)后12個(gè)月隨訪總體療效見表4，三組納入標(biāo)準(zhǔn)不一，不能進(jìn)行組間療效比較。

2.2單獨(dú)BET組及BET+鼓膜穿刺組不同臨床特征及有置管失敗史者的療效分別見表5、表6。

表4 三組患者術(shù)后12個(gè)月的療效比較(耳，%)

表5 單獨(dú)BET組不同臨床特征患耳療效(耳)

表6 BET+鼓膜穿刺組不同積液性質(zhì)及有置管失敗史患耳療效(耳)

2.3咽鼓管功能評(píng)估結(jié)果 48耳術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月ETS及ETDQ-7評(píng)分見表7，可見，與術(shù)前比較，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)ETS評(píng)分均升高、ETDQ-7評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表7 ETS及ETDQ-7術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較(分，

2.4術(shù)后12個(gè)月時(shí)三組總體療效 48耳中，鼓膜穿刺或置管比率87.5%(42/48)，除1耳復(fù)發(fā)、7耳未拔管外，余40耳均有效，總有效率83.3%(40/48)。術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)0.5～4 kHz 4個(gè)頻率的平均氣導(dǎo)聽閾分別為41.72±10.49、26.40±9.10 dB HL(t=21.577,P<0.01)，平均氣骨導(dǎo)差分別為16.67±4.41，3.67±2.24 dB(t=19.112,P<0.01)，可見術(shù)后患者的聽力較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12個(gè)月鼓室導(dǎo)抗圖A型37耳，C型3耳，B型8耳(未拔管者按B型計(jì)算)。

3 討論

目前BET應(yīng)用于COME的治療已在國內(nèi)外廣泛開展，國外文獻(xiàn)報(bào)道有效率約60%～82%[5]，國內(nèi)梁茂金等[6]報(bào)道為95%(隨訪6月)；由于各研究納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，隨訪時(shí)間不一致，療效存在一定差異。Van Roeyen等[7]證實(shí)ETDQ-7評(píng)分既可用于ETD診斷，又可用于BET術(shù)后的評(píng)價(jià)；ETS由客觀檢查TMM和兩項(xiàng)主觀感受相結(jié)合，TMM不論鼓膜是否完整均能檢測能較客觀地反映咽鼓管功能狀態(tài)[1]。本研究中39例COME患者患耳既往均有鼓膜穿刺或鼓膜置管的病史，自行Valsalva法吹張不能通氣，術(shù)前經(jīng)ETS評(píng)估，中位值為0，提示所有患者均存在咽鼓管功能障礙(ETD)；術(shù)前ETDQ-7評(píng)估均值大于5分，提示患者ETD所致的主觀癥狀亦較嚴(yán)重，因此，本研究對(duì)這39例患者進(jìn)行BET治療。BET治療后1個(gè)月，患者ETS評(píng)分顯著升高，ETDQ-7評(píng)分明顯降低，提示其咽鼓管功能明顯改善，且隨著術(shù)后時(shí)間延長繼續(xù)好轉(zhuǎn)，逐漸趨于穩(wěn)定；12個(gè)月隨訪時(shí)，患者純音聽閾及氣骨導(dǎo)差明顯改善，大部分患者鼓室圖轉(zhuǎn)變?yōu)锳型(或C型)，48耳經(jīng)BET治療后除1耳復(fù)發(fā)，7耳未拔管，余40耳均有效，且無明顯并發(fā)癥，總有效率83.3%(40/48)，與Dai[8]及侯昭暉等[9]研究結(jié)果基本一致。且近期有報(bào)道BET在監(jiān)護(hù)麻醉管理技術(shù)下便可很好完成[10]，可見，對(duì)伴ETD的COME患者，BET是一種簡單、快捷、微創(chuàng)、安全的選擇方案。

本研究中總體鼓膜穿刺或置管比率達(dá)87.5%(42/48)，因此BET術(shù)中是否進(jìn)行鼓膜干預(yù)、如何干預(yù)值得深入探討。在單獨(dú)BET治療組中，病程不超過1年、鼓室積液較稀薄、有氣泡以及鼓室圖C型的患者均有效，且術(shù)后無積液復(fù)發(fā)；可見，這類患者由于鼓室積液時(shí)間短，積液較少且較為稀薄，積液經(jīng)BET擴(kuò)張后的咽鼓管能很好排出，故術(shù)中不需要行鼓膜穿刺。該組另13耳(68.4%)術(shù)后均再次發(fā)生鼓室積液，需要再次鼓膜穿刺或置管；因此，對(duì)于病程超過1年，鼓室積液較多，稀薄呈黃色，無置管失敗史的患者，則建議行BET+鼓膜穿刺。本文結(jié)果顯示，BET+鼓膜穿刺組術(shù)后無積液復(fù)發(fā)的比例明顯提高(71.4%)，分析其有效的機(jī)制，BET通過使咽鼓管管腔擴(kuò)大改善引流通道[11]，使其內(nèi)的表面活性物質(zhì)重新分布于粘膜表面，降低表面張力, 從而維持管腔正常開放[12]。而病程長、鼓室積液多的患者COME持續(xù)存在的原因可能是中耳內(nèi)粘液阻塞咽鼓管，引起咽鼓管炎癥加重，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙加重，進(jìn)而加重中耳負(fù)壓，滲出進(jìn)一步增多，導(dǎo)致中耳積液增多，形成惡性循環(huán)。推測這部分患者中耳積液通過BET后僅部分排出，BET術(shù)后短期內(nèi)咽鼓管粘膜仍腫脹，纖毛功能尚未完全恢復(fù)，中耳負(fù)壓仍存在，致術(shù)后中耳再次積液，因此術(shù)后需再次鼓膜穿刺或置管，而BET聯(lián)合鼓膜穿刺不但清除了中耳積液，還緩解了術(shù)后短期內(nèi)咽鼓管腫脹、中耳負(fù)壓的問題，從而幫助恢復(fù)纖毛功能，改善COME的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，鼓室積液粘稠呈膠凍狀者和既往有鼓膜置管治療失敗史的患者有效率均不高且有效的患者術(shù)后均需鼓膜穿刺。推測，這部分患者可能中耳炎癥負(fù)荷較重，鼓膜穿刺尚不足以到咽鼓管纖毛功能恢復(fù)便愈合，中耳再次處于負(fù)壓狀態(tài)，因此，對(duì)于鼓室積液粘稠呈膠凍狀且既往有鼓膜置管失敗史的患者，建議行BET+鼓膜置管術(shù)治療，術(shù)中清除積液后長時(shí)間改善中耳負(fù)壓狀態(tài)，打破惡性循環(huán)，從而提高療效[13]。經(jīng)BET聯(lián)合鼓膜置管治療的患者，最終有效率達(dá)80%，療效較為滿意。然而，文中1例患者中耳積液復(fù)發(fā)，拒絕進(jìn)一步治療，7例患者仍處于鼓膜置管狀態(tài)，即仍有16.7%患者未愈，推測咽鼓管功能障礙雖然是COME的最重要因素，但這部分患者可能還混雜有免疫、細(xì)菌感染、胃酸返流等因素[14]，僅僅通過BET聯(lián)合鼓膜穿刺或置管術(shù)等解決咽鼓管通氣問題，難以治愈。

當(dāng)然，BET手術(shù)技巧及圍手術(shù)期的處理對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸和最終療效亦可能產(chǎn)生較大影響。雖然Todt[15]和Smith等[16]研究證實(shí)BET氣壓創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)較低，不需要常規(guī)行鼓膜切開，但本研究還是建議先行鼓膜穿刺或置管，清除積液后鼓室注入地塞米松，再行BET，并保持球囊在飽和狀態(tài)下退出，這樣不僅可將殘余的分泌物帶出，穿刺后鼓室注入的地塞米松還可在球囊退出時(shí)進(jìn)入擴(kuò)張的咽鼓管，可能有利于減輕咽鼓管的腫脹，減輕局部炎癥，亦可能有利于咽鼓管表面活性物質(zhì)的分泌，從而促進(jìn)咽鼓管功能的恢復(fù)。術(shù)后用鼻腔收縮劑、鼻噴激素、堅(jiān)持Valsalva鍛煉，進(jìn)行咽鼓管吹張，輔助改善鼻腔及咽鼓管通氣功能，對(duì)疾病的恢復(fù)亦尤為重要。由于BET聯(lián)合鼓膜置管治療的患者術(shù)后6月取出通氣管后，仍有患者再次復(fù)發(fā)，因此，建議術(shù)后隨訪半年以上再拔管，并且使用長效T型管以防止脫落，同時(shí)避免內(nèi)陷的鼓膜與鼓岬粘連，但通氣管保留時(shí)間不宜超過2年，否則拔管后遺留鼓膜穿孔可能性增大[17]。

綜上所述，對(duì)于伴咽鼓管功能障礙的COME患者，BET通過改善咽鼓管功能達(dá)到治療目的，療效較滿意，且簡單、微創(chuàng)，安全性良好。若根據(jù)患者病程、中耳積液性質(zhì)以及既往治療史，聯(lián)合合理的鼓膜干預(yù)和圍手術(shù)期處理，可能更有利于術(shù)后咽鼓管功能的恢復(fù)和疾病的轉(zhuǎn)歸。然而，由于臨床中設(shè)計(jì)單獨(dú)BET與BET聯(lián)合鼓膜穿刺或置管的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究較困難，本研究為回顧性分析，納入各組的患者病情不統(tǒng)一，無法進(jìn)行組間比較；且BET耗材較貴，開展病例數(shù)較少，這是本研究的不足之處。由于缺乏統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照研究及多因素回歸分析的證據(jù)，BET聯(lián)合鼓膜穿刺或置管術(shù)的療效是否優(yōu)于單獨(dú)BET，以及術(shù)中聯(lián)合何種鼓膜干預(yù)方法最為恰當(dāng)，仍需進(jìn)一步研究。

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