楊 楠

慶陽市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科最常見的疾病之一，有資料［1］表明，60 歲以上的男性超過60%患有良性前列腺增生。經(jīng)典的外科手術方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)及開放性前列腺切除術，目前，TURP仍是前列腺增生治療的“金標準”。各種外科手術的治療效果與TURP相似，但適用范圍和并發(fā)癥有差異［2］。本研究應用Olympus公司等離子電切鏡設備同時配合中藥口服治療前列腺增生癥取得滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年10月至2017年6月于慶陽市中醫(yī)醫(yī)院住院的150例良性前列腺增生癥患者，年齡59～85歲，平均75.8歲。術前行泌尿系B超、CTU、尿流率、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、前列腺特異性抗原(PSA)及各項常規(guī)術前檢查，可疑前列腺癌者行前列腺穿刺活檢予以排除；術前B超測定殘余尿量60～620 mL，平均(260±30.5)mL。IPSS評分20～35分，平均(26.33±4.23)分。QOL評分 3～6分，平均(5.53±1.91)分。根據(jù)手術危險度分級［3］：Ⅰ級 11 例(7.3%)，Ⅱ級106例(70.7%)，Ⅲ級33例(22.0%)。其中并發(fā)急性尿潴留46例，高血壓Ⅱ級56例，冠心病21例，糖尿病42例。

1.2 干預方法

1.2.1手術方法 150例患者中有合并癥者首先治療合并癥，請相關科室及麻醉手術科會診，使其功能指標達到耐受手術的范圍。心肌梗死或腦梗死患者發(fā)?。?月考慮手術；口服阿司匹林患者停藥2周再行手術。所有患者均采用經(jīng)尿道等離子前列腺電切(TUPKP)手術治療。腰麻或全麻后直視下進鏡，0.9%氯化鈉液連續(xù)沖洗；確定前列腺與精阜、膀胱頸口與雙輸尿管口的位置關系；調(diào)整電切功率280 W，電凝功率120 W。先從膀胱頸5點處切割至外科包膜，遠端達精阜，以此為參照面逐層將增生腺體切除，使后尿道與三角區(qū)持平，自精阜處觀察尿道呈橢圓形。手術結(jié)束用愛利克(Ellik)沖洗器將膀胱沖洗干凈，組織碎塊送病理檢查，做排尿通暢試驗，留置F22三腔氣囊導尿管，氣囊內(nèi)注水30～40 mL，稍加牽拉固定于大腿根部。對于高危患者，僅切除排尿阻力最大處即可，不徹底切除增生的腺體。術后持續(xù)膀胱沖洗3～5天，根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整沖洗速度。術后留置止痛泵抑制膀胱攣縮，用開塞露納肛協(xié)助床上排便，常規(guī)使用廣譜抗生素預防感染［4］，術后即抗凝袪聚治療，不用凝血劑，以預防下肢深靜脈血栓形成，7天拔除導尿管。出院3月內(nèi)避免騎車，坐、立時間不超過1小時，禁止飲酒及性生活，囑患者多飲水。

1.2.2 豬苓湯口服 術后膀胱沖洗3～5天后予豬苓湯劑口服，藥物組成：豬苓 20 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，滑石 10 g，阿膠 20 g，大薊10 g，大黃炭3 g，水煎口服，1劑/d，連用6天。

1.3 觀察指標 觀察手術時間，術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，出院后隨訪1年，術后6月至1年復查，觀察前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)，膀胱內(nèi)殘余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)等指標及有無電切綜合征(TURS)和永久性尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)使用SPSS l0.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

150例患者均順利完成手術，無死亡病例。手術時間50～135分鐘，平均(72±17.5)min，均未輸血，切除前列腺組織 22.5～66.2 g，平均(41.3±12.2)g。術中無TURS發(fā)生。術后并發(fā)出血11例占7.3%，無中轉(zhuǎn)開放手術；行二次電切止血4例，通過保守治療止血7例；術后半年并發(fā)尿道狹窄17例占11.3%，其中前尿道狹窄9例，后尿道狹窄4例，膀胱頸部攣縮4例，并發(fā)急性附睪炎14例占9.3%，均通過保守治療痊愈。

治療后RUV、IPSS、QOL及Qmax與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表 1。

表 1 150例患者治療前后RUV、IPSS、Qmax及 QOL比較(±s)

表 1 150例患者治療前后RUV、IPSS、Qmax及 QOL比較(±s)

時間 RUV/mL IPSS/分 Qmax/(mL·s-1) QOL/分治療前 145.55±21.15 27.33±4.23 8.65±4.11 5.53±1.91治療后 25.44±8.78 6.53±1.14 26.32±3.21 1.40±0.46 t 13.25 11.54 15.48 8.75 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

前列腺增生癥為老年男性的常見疾病，同時患者多合并其他重要臟器疾病，如心臟病、糖尿病等，多種疾病相互影響，增加了手術治療的難度。目前，TURP仍然是治療良性前列腺增生的“金標準”［5］，但手術過程中TURS的發(fā)生率可達2%，18%的患者出現(xiàn)其他各種相關并發(fā)癥［6］，嚴重危及患者生命。與TURP相比，前列腺等離子電切(TUPKP)有較多優(yōu)點，電切綜合征的發(fā)生明顯減少［7］。本研究患者均采取TUPKP手術同時配合豬苓湯治療，無1例發(fā)生TURS。結(jié)果顯示，治療后患者RUV、IPSS、QOL及Qmax等指標與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明經(jīng)尿道TUPKP手術同時口服豬苓湯是治療良性前列腺增生癥安全、有效的方法，具有術中切割順利、止血效果好、組織碳化少、電刺激輕等特點；《傷寒論》名方豬苓湯方中豬苓、茯苓、澤瀉滲利小便；滑石清熱通淋；阿膠滋陰潤燥，大薊、大黃炭清熱涼血、止血，配合治療能縮短術后恢復時間，TURS發(fā)生率低等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

3.1 術后出血原因分析 1)術后翻身活動、咳嗽等使靜脈壓升高，腺體創(chuàng)面小血管再度開放出血；2)術后過早活動或?qū)蚬軤恳?，刺激腺體創(chuàng)面引發(fā)出血［8］；3)術前膀胱逼尿肌不穩(wěn)定、術后疼痛等原因使膀胱強烈收縮，牽拉前列腺血管，進而引發(fā)出血［9］；4)術中凝血不徹底，術后切割創(chuàng)面靜脈血管血痂脫落導致出血［10］；5)膀胱內(nèi)凝血塊堵塞導尿管，膀胱內(nèi)壓力升高，刺激膀胱平滑肌強烈收縮，使出血進一步加重［11-12］。預防措施：1)術前充分準備，積極消除膀胱感染，穩(wěn)定膀胱逼尿??；2)術中仔細電凝止血，尤其是腺體5、7點處動脈血管止血要徹底，結(jié)束手術前要仔細檢查有無活動性出血；3)術后控制血壓，收縮壓穩(wěn)定在120mmHg以下，同時消除會陰部疼痛，使患者安靜臥床休息；4)術后積極預防感染等防止后尿道感染，預防出血［13-14］。

3.2 關于術后尿道狹窄原因 1)置入電切鏡時損傷尿道黏膜，導致術后尿道瘢痕攣縮；2)術后導尿管牽拉刺激或局部感染，使后尿道瘢痕形成；3)患者對乳膠導尿管過敏、尿道炎癥及局部瘢痕體質(zhì)等原因［9］。預防措施：1)對于先天性尿道口外口狹小的患者，術中可切開尿道外口后置入電切鏡，不可暴力進鏡，避免損傷尿道黏膜；2)術后不可過度牽拉導尿管，以免損傷后尿道；3)加強尿道口護理，積極預防尿道感染；4)術后盡可能留置對尿道刺激性較小的硅膠導尿管進行沖洗，減少尿道刺激，預防術后瘢痕形成。

3.3 關于術后膀胱頸攣縮 1)術前膀胱反復感染，或反復尿潴留使膀胱頸部硬化，瘢痕過度增生；2)術中膀胱頸部切除不徹底，特別是術前存在膀胱頸部硬化的患者，膀胱頸部殘留組織導致術后排尿阻塞；3)術中膀胱頸部電凝過度，熱損傷使術后頸部瘢痕形成。預防措施：1)術前消除膀胱或前列腺感染，對于感染嚴重者不急于手術；2)術中避免膀胱頸部過度電凝，一般將頸部黏膜下血管徹底電凝就可達到止血目的，不能反復電凝頸部組織；3)對于膀胱頸硬化癥患者，術中徹底切開頸部纖維環(huán)，術后口服潑尼松抑制瘢痕增生，防止術后膀胱頸再次形成縮窄環(huán)，從而影響排尿。

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