張建華　盧先卿　何惠嬌

[摘要]目的 探討全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯（TPVB）對開胸患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選取2015年3月～2016年10月在我院行擇期食管癌開胸手術(shù)的48例患者，隨機分為單純?nèi)砺樽斫M（對照組）和全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組（觀察組），各24例。兩組全身麻醉方法相同，觀察組在全身麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，術(shù)后均靜脈自控鎮(zhèn)痛。記錄麻醉前（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）、術(shù)畢（T4）、術(shù)后2 h（T5）的血流動力學以及T5、術(shù)后4 h（T6）、術(shù)后8 h（T7）、術(shù)后24 h（T8）、術(shù)后48 h（T9）的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分，檢測T1、T3、T4、T8時的去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）和多巴胺（DA），記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛滿意度以及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 與對照組比較，觀察組T2、T3、T4時刻的SBP、DBP、HR均較高（P<0.05）；觀察組T5、T6、T7、T8、T9安靜及活動時的VAS評分較低（P<0.05），Ramsay鎮(zhèn)靜評分無差異（P>0.05）；觀察組T3、T4時刻的NE、E較高（P<0.05），T5時刻的NE、E較低（P<0.05），T4、T5時刻的DA較低（P<0.05）；觀察組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較少（P<0.01），0～12 h、>12～24 h的舒芬太尼用量較少（P<0.01），鎮(zhèn)痛滿意率較高（P<0.05）。結(jié)論 全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯能為開胸手術(shù)提供有效鎮(zhèn)痛，可以更好地抑制應(yīng)激反應(yīng)，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需要量。

[關(guān)鍵詞]開胸手術(shù)；超聲引導(dǎo)；胸椎旁神經(jīng)阻滯；疼痛；應(yīng)激

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（c）-0012-05

[Abstract]Objective To investigate the influence of thoracic paravertebral block （TPVB） on postoperative pain and stress response in patients undergoing thoracotomy under general anesthesia combined with ultrasound.Methods From March 2015 to October 2016，48 esophageal cancer patients undergoing thoracotomy in selective period were selected and randomly divided into the simple general anesthesia group （the control group） and the general anesthesia combined with TPVB group （the observation group），24 cases in each group.The general anesthesia applied in the two groups was the same.In the observation group，the ultrasound-guided TPVB was performed before induction of general anesthesia.The intravenous patient-controlled analgesia after surgery was used.The hemodynamics were recorded before anesthesia （T1），immediately after endotracheal intubation （T2），30 min after operation （T3），just after surgery （T4），2 h after surgery （T5），and visual analogue scale （VAS） and Ramsay scores at T5，4 h after operation （T6），8 h after operation （T7），24 h after operation （T8），and 48 h after operation （T9） were also recored.The levels of norepinephrine （NE），epinephrine （E），and dopamine （DA） at T1，T3，T4，T8 were detected.The number of postoperative analgesia pump press，sufentanil dose，analgesic satisfaction，and relevant complications were also recorded.Results Compared with the control group，systolic blood pressure （SBP），diastolic blood pressure （DBP）， and heart rate （HR） at T2，T3 and T4 were all higher in the observation group （P<0.05）.The VAS scores at T5，T6，T7，T8 and T9 in both quietness and activity were lower in the observation group （P<0.05）.There was no difference in Ramsay sedation score between the two groups （P>0.05）.The levels of NE and E were higher in the observation group at T3 and T4 （P<0.05） and decreased at T5 （P<0.05）.The levels of DA was lower at T4 and T5 （P<0.05）.The number of analgesia pump press was less （P<0.01）.The sufentanil dose was less at 0-12 h and >12-24 h （P<0.01）.The analgesic satisfaction was higher （P<0.05）.Conclusion General anesthesia combined with ultrasound-guided TPVB can provide effective analgesia for thoracotomy，greatly inhibit stress response，and reduce the dose of postoperative analgesic drugs.

[Key words]Thoracotomy；Ultrasound-guided；Thoracic paravertebral block；Pain；Stress

開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，明顯影響呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)后往往感到疼痛明顯，而大劑量鎮(zhèn)痛藥可引起惡心、嘔吐等癥狀[1]，故探尋合適的止痛方法成為關(guān)注焦點。椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral blockade，PVB）是一種新型阻滯方法，被廣泛應(yīng)用于乳腺手術(shù)、開胸手術(shù)、腎及輸尿管手術(shù)等胸腹部手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛[2-3]。傳統(tǒng)PVB是在盲探下操作，風險較大，且技術(shù)要求較高，其失敗率為10.7%～15.0%，并發(fā)癥發(fā)生率約5%[4]。近年來，隨著可視化麻醉技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下PVB定位準確，穿刺入路清晰，大大減少穿刺風險和麻藥用量，應(yīng)用于胸壁手術(shù)和開胸手術(shù)輔助麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。本研究將全身麻醉復(fù)合超聲指導(dǎo)下胸PVB應(yīng)用于開胸手術(shù)患者，探討其在開胸手術(shù)中的術(shù)后鎮(zhèn)痛及應(yīng)激反應(yīng)影響，旨在為臨床合理應(yīng)用提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年10月我院擇期食管癌開胸手術(shù)的48例患者，意識清楚，心肺功能正常。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。根據(jù)隨機數(shù)字表法將入選患者分為單純?nèi)砺樽斫M（對照組）以及全身麻醉復(fù)合胸PVB組（觀察組），每組24例。對照組中，男14例，女10例；年齡37～76歲，平均（52.48±6.69）歲；BMI 16～28 kg/m2，平均（23.44±3.18）kg/m2；ASA Ⅰ級13例，ASA Ⅱ級11例。觀察組中，男12例，女12例；年齡35～80歲，平均（52.63±6.84）歲；BMI 16～28 kg/m2，平均（23.62±3.22）kg/m2；ASA Ⅰ級11例，ASA Ⅱ級13例。兩組患者的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。排除標準：術(shù)前服用地西泮、影響腎上腺以及交感神經(jīng)藥物；嚴重高血壓、心肺疾病以及凝血系統(tǒng)異常；神經(jīng)精神史、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；胸廓或脊柱畸形，背部穿刺皮膚有破損及感染。

1.2麻醉方法

麻醉前30 min均肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字 H12020381）0.1 g、阿托品（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H33020465）0.5 mg。入室后立即開放靜脈，同時連接心電監(jiān)護儀，檢測HR、ECG、BIS以及SpO2，右橈動脈穿刺行動脈BP檢測。對照組采用全身麻醉方法，具體方法如下：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥物股份有限公司，國藥準字 H10980025）0.06 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字 J20080023）1 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H42022076）3 μg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H20060869）0.15 mg/kg全身麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接呼吸機，設(shè)定VT 8～10 ml/kg，RR 10～12次/min，I∶E為1∶2，并維持PETCO2 30～35 mmHg。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、順式阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）。觀察組采用全身麻醉復(fù)合胸PVB方法，具體方法如下：患者取側(cè)臥（開胸側(cè)朝上）位，低頭，弓背；穿刺點為手術(shù)切口所在肋間距脊正中線1.5～2.0 cm椎體旁間隙。常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺點用1%利多卡因（晉城海斯制藥有限公司，國藥準字 H14023559）局部浸潤。使用美國GE公司生產(chǎn)的α-200E型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為7.5 MHz線陣探頭，超薄內(nèi)鏡隔離消毒薄膜包裹。探頭放置橫突平面，從內(nèi)向外依次掃描棘突、椎板以及橫突，尋找肋橫韌帶與胸膜之間的三角形低回聲區(qū)域，即胸椎旁間隙。使用20G局麻針（Braun，德國），從超聲探頭一側(cè)進針，并在超聲實時引導(dǎo)下進針至胸椎旁間隙，回抽無血及氣后，注射0.5%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20050325）15 ml。10 min后采用與對照組相同的全身麻醉方法。術(shù)后均給予自控鎮(zhèn)痛（PCIA），連接CADD-6300型電子鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛用藥舒芬太尼8～10 μg/kg稀釋至100 ml，參數(shù)為負荷量2 ml，背景劑量為2 ml/h，單次劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.3觀察指標

1.3.1血流動力學 記錄麻醉前（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）、術(shù)畢（T4）、術(shù)后2 h（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。

1.3.2疼痛及鎮(zhèn)靜評分 記錄T5、術(shù)后4 h（T6）、術(shù)后8 h（T7）、術(shù)后24 h（T8）、術(shù)后48 h（T9）安靜和活動時的視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分以及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS評分：0分為無痛，≤3分為有輕微疼痛可忍受，4～6分為疼痛并影響睡眠尚能忍受，≥7分為疼痛難忍，影響食欲、睡眠。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為恰當，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.3.3相關(guān)實驗室指標 采用ELISA法檢測T1、T3、T4、T8時刻的血清腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、多巴胺（Dopamine，DA）水平，試劑盒均由深圳科潤達生物工程有限公司提供。

1.3.4阿片類藥物用量情況 記錄術(shù)后0～12 h、>12～24 h、24～36 h、>36～48 h時段舒芬太尼使用量以及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1.3.5安全性 記錄阻滯并發(fā)癥（出血、血腫、氣胸、局部麻醉藥物中毒等）的發(fā)生，并記錄術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況，同時酌情予對癥處理。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，若有意義兩兩比較采用LSD法，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時刻血流動力學的比較

與T1時刻比較，兩組T2、T3、T4時刻的SBP、DBP、HR均降低（P<0.05），T5時刻的SBP、DBP、HR無變化（P>0.05）。與對照組同時刻比較，觀察組T1、T5時刻的SBP、DBP、HR差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），T2、T3、T4時刻的SBP、DBP、HR均較高（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者不同時刻VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較

與T5時刻比較，兩組T6、T7、T8、T9時刻安靜及活動時的VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均降低（P<0.05）；與對照組同時刻比較，觀察組T5、T6、T7、T8、T9安靜及活動時的VAS評分較低（P<0.05），Ramsay鎮(zhèn)靜評分無差異（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者不同時刻血清NE、E、DA水平的比較

與T1時刻比較，兩組T3、T4、T8時刻的NE、E、DA差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與對照組同時刻比較，觀察組T3、T4時刻的NE、E較高（P<0.05），T5時刻的NE、E較低（P<0.05），T4、T5時刻的DA較低（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意率的比較

與對照組比較，觀察組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較少（P<0.01），0～12 h、>12～24 h的舒芬太尼用量較少（P<0.01），鎮(zhèn)痛滿意率較高（P<0.05）（表4）。

2.5兩組患者的安全性情況分析

胸椎旁阻滯操作過程順利，均未發(fā)生氣胸、全脊麻、出血、感染等阻滯相關(guān)并發(fā)癥。兩組均未發(fā)生呼吸困難、惡心嘔吐等術(shù)后麻醉并發(fā)癥，有較好的臨床安全性。

3討論

開胸手術(shù)疼痛刺激大，機體應(yīng)激反應(yīng)強烈，且術(shù)后疼痛、煩躁、咳痰困難等發(fā)生率較高，所以圍術(shù)期麻醉管理比較棘手。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉是開胸手術(shù)的最佳麻醉方法[6]，由于解剖結(jié)構(gòu)的差異性，胸段硬膜外阻滯技術(shù)要求更高，但存在局限性，如易出現(xiàn)血壓偏低、心率減慢[7]，會加重單肺通氣時肺損傷，造成圍術(shù)期低血壓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥較多，大大影響了臨床應(yīng)用，因此，十幾年來，人們一直再追尋更為安全有效的胸科麻醉方法。

PVB是一種在椎旁間隙注射的局部麻醉藥物，阻滯該側(cè)運動、感覺以及交感神經(jīng)興奮性，達到同側(cè)軀體麻醉的局部麻醉方法[8]。與硬膜外麻醉相比，PVB僅僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體，并有較佳鎮(zhèn)痛效果，同時只輕微影響機體生理功能，單次注射就能阻滯多節(jié)段同側(cè)軀體以及交感神經(jīng)，從而抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，并維持血流動力學穩(wěn)定。Cheema等[9]發(fā)現(xiàn)，椎旁阻滯的阻滯水平向上平均擴散2.2個節(jié)段，向下擴散1.4個節(jié)段。但胸椎棘突向下傾斜，呈疊瓦狀排列，神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后，位置遠離體表，并且無骨性標志物定位。傳統(tǒng)PVB解剖標志為橫突、椎體以及椎板，上述結(jié)構(gòu)離體表較深，而體表只能觸及棘突，所以穿刺點、方向以及深度等難以明確，使盲探穿刺有較大風險，極大限制了其臨床應(yīng)用。國外學者將其應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)和開胸手術(shù)的麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛中，并取得滿意效果[10-11]。伴隨著超聲技術(shù)在麻醉及疼痛領(lǐng)域的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下PVB經(jīng)實時超聲圖像引導(dǎo)椎旁穿刺能極大提高穿刺成功率和安全性[12-13]。超聲實時引導(dǎo)下椎旁阻滯，不僅能提高麻醉質(zhì)量，還能縮短藥物起效時間[14]，使開胸患者術(shù)中及術(shù)后更加舒適。

開胸手術(shù)疼痛劇烈，術(shù)中BP、HR往往有較大波動，需要較大量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥來維持血流動力學平穩(wěn)。本研究觀察組氣管插管即刻、手術(shù)開始后30 min、術(shù)畢的BP、HR均較高（P<0.05）。裘毅敏等[15]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，全身麻醉復(fù)合PVB患者在麻醉即刻、切皮后5 min、手術(shù)開始后30 min、術(shù)畢前的BP、HR無明顯變化，但單純?nèi)砺樽砘颊叩腂P、HR有較大波動，旁證了PVB能維持開胸術(shù)中血流動力學穩(wěn)定。開胸手術(shù)后管理中，疼痛控制是非常重要的關(guān)注點。開胸過程中產(chǎn)生疼痛刺激主要是肋間神經(jīng)造成的，此外迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)也能產(chǎn)生疼痛刺激[16]。本研究觀察組術(shù)后安靜及活動時的VAS評分均低于對照組（P<0.05），這與局部麻醉藥阻斷神經(jīng)細胞膜上Na+通道有關(guān)[17]。研究顯示，PVB能為開胸手術(shù)患者提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后VAS評分低于全身麻醉患者，靜脈自控泵按壓次數(shù)也較少，提供較佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[18]。同時超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯定位精確，能夠使局部麻醉藥物發(fā)揮較好的阻滯效果，從而減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量[19]。手術(shù)疼痛、麻醉侵襲以及焦慮等會引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮及垂體-腎上腺皮質(zhì)釋放增多，HR加快、BP升高、血凝加快等。開胸手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)則要遠大于麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)，然而手術(shù)醫(yī)師卻很難減輕手術(shù)刺激來降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中NE、E有所減少，提示均能阻斷外周傷害性刺激的傳入，降低交感神經(jīng)興奮性。術(shù)畢后麻醉阻滯作用消失，交感神經(jīng)興奮性升高，故NE、E升高。但PVB使用的局部麻醉藥為羅哌卡因，其麻醉維持時間約十幾個小時。本研究觀察組術(shù)后的VAS評分以及NE、E、DA水平均低于對照組（P<0.05），提示PVB能較好抑制開胸手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。Gulbahar等[20]亦證實，PVB能抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，有效阻斷手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛所致的傷害性刺激。Burton等認為[21]，開胸手術(shù)中應(yīng)用PVB復(fù)合全身麻醉，較單純?nèi)砺樽矸桨?，能更有效保持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)，并且麻醉調(diào)控能力較好，術(shù)后鎮(zhèn)痛能力強，可以達到減輕疼痛感的目的，與本研究結(jié)果一致。本研究實施PVB，均未發(fā)生阻滯相關(guān)并發(fā)癥。但有文獻顯示，PVB失敗率為6%～10%，與硬膜外麻醉相仿，而低血壓、皮膚瘙癢及惡心嘔吐發(fā)生率低于靜脈麻醉或硬膜外麻醉[22]。然而超聲實時引導(dǎo)下PVB可通過形象化的椎旁間隙影像，確認椎旁間隙、穿刺部位，并觀察局部麻醉藥物的擴散情況，大大減少了失敗率和醫(yī)源性并發(fā)癥的概率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸PVB復(fù)合全身麻醉用于開胸手術(shù)安全有效，定位精確，能夠減少術(shù)后阿片類藥物的使用量，更好地抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，是目前開胸手術(shù)較好的麻醉方案。

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（收稿日期：2017-11-28 本文編輯：祁海文）