蔣惠瑜，黃亞蓮

(海南醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，?？?70311)

產(chǎn)后盆底肌功能障礙已成為一個不可忽視的問題，主要包括產(chǎn)后大便失禁、產(chǎn)后性功能異常、產(chǎn)后盆腔臟器脫垂、產(chǎn)后壓力性尿失禁(SUI)組成[1]。尿失禁在中老年婦女中是常見病，而孕期和產(chǎn)后早期亦多見，多項研究證實妊娠與分娩是產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的獨立危險因素[2]。目前產(chǎn)后盆底功能康復的方法主要為手術治療和非手術治療，手術治療包括無張力性陰道懸吊術、經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術、經(jīng)恥骨上尿道中段懸吊帶、經(jīng)恥骨上尿道中段懸吊帶、膀耽頸懸吊術、恥骨后膀胱尿道懸吊術和Burch手術，非手術治療包括盆底肌肉鍛煉及生物學反饋治療、盆底電刺激療法、行為治療、藥物治療和注射療法等[3]。產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病中不同治療方法的聯(lián)合應用與單獨治療的比較，目前報道較少。本研究擬探討盆底肌功能鍛煉聯(lián)合肌電刺激對產(chǎn)后盆底功能障礙患者功能恢復及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2016年3月在海南醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院產(chǎn)后6周復查的盆底功能障礙患者150例，隨機分為對照組和觀察組。其中觀察組75例，年齡(29.1±4.9)歲，產(chǎn)次(1.17±0.41)次，胎兒體質(zhì)量(3.46±0.51)kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.59±2.70)kg/m2。對照組75例，年齡(29.4±4.8)歲，產(chǎn)次(1.10±0.31)次，胎兒體質(zhì)量(3.46±0.49)kg，BMI(24.36±2.56)kg/m2。兩組年齡、產(chǎn)次、胎兒體質(zhì)量、BMI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。納入標準：患者均簽署知情同意書；認知力正常且知情同意；無分娩及引產(chǎn)史；經(jīng)B超檢查確診為單胎妊娠；產(chǎn)前檢查及超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯高危因素；無尿失禁、盆腔手術、盆腔臟器脫垂、陰道前后壁脫垂史。排除標準：有分晚及引產(chǎn)史；經(jīng)B超檢查確診為多胎妊娠；產(chǎn)前檢查及超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯高危因素；有尿失禁、盆腔手術、盆腔臟器脫垂、陰道前后壁脫垂史者；未按照規(guī)定的療程完成治療的產(chǎn)婦。本研究得到本院倫理委員會批準開展。

1.2 治療方法 對照組和觀察組均接受盆底肌功能鍛煉，觀察組額外接受肌電刺激。產(chǎn)后即開始盆底肌功能鍛煉，產(chǎn)婦平臥，雙腿屈曲，吸氣時收縮肛門6～8 s，呼氣放松，每日3～5組，每組8～12次[4]。產(chǎn)后6～8周，進行肌電刺激，產(chǎn)婦取30°仰臥位，將電極置入陰道內(nèi)，肌纖維刺激頻率為8～32 Hz，刺激標準為肌肉有跳動感但患者無不適感，反饋和刺激交替進行，每次治療持續(xù)20 min，每周5次治療，1個月為一療程[5]。

1.3 觀察指標 一療程治療后，比較兩組患者治療后盆底機測肌力和手測肌力。機測肌力：采用偉思SA9800檢測，獲得盆底Ⅰ和Ⅱ類肌纖維肌電壓和疲勞度。手測肌力：進行盆底肌力手測分級，使用兩個手指頭，鉤掛在宮頸后彎隆，與盆底深層肌肉接觸評估整個盆底肌的肌力。1級能感覺到肌肉輕微收縮(蠕動) ，但不能持續(xù)；2級能明顯感覺肌肉收縮，但是僅能持續(xù)2 s，并能完成2次；3級肌肉收縮能使手指向上向前運動，持續(xù)時間可達到3 s，能完成3次；4級肌肉收縮有力，能抵擋手指的壓力，持續(xù)時間可達4 s，能完成4次；5級肌肉收縮有力，能持續(xù)對抗手指壓力達5 s或以上，完成5次以上。比較兩組患者治療后SUI發(fā)生率。SUI診斷標準：當咳嗽、打噴嚏、大笑、運動或體位改變時發(fā)生的不自主漏尿為SUI。記錄兩組患者治療后各種盆底功能受損癥狀發(fā)生率，如產(chǎn)婦腰骸酸痛、下墜感，陰道松弛、干澀癥狀等。對兩組患者分別進行盆底障礙功能調(diào)查表(PFDI-20)和盆底障礙影響問卷7(PFIQ-7)[6]。PFDI-20分別從排尿癥狀，排便癥狀以及盆腔臟器脫垂癥狀了解盆底功能障礙性疾病對患者生活質(zhì)量的影響及評價主觀癥狀的嚴重程度，分數(shù)越高，代表對生活影響越大。PFIQ-7分別從膀胱、腸道或陰道影響日常生活三個方面進行檢測。

2 結果

2.1 兩組患者盆底肌力比較 觀察組手測陰道橫斷面肌力、盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓和盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓高于對照組(P均<0.05)。兩組患者盆底Ⅰ類肌纖維疲勞度和盆底Ⅱ類肌纖維疲勞度差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者盆底肌力比較

2.2 兩組患者SUI及盆底功能受損癥狀發(fā)生率比較 觀察組SUI人數(shù)為7例，發(fā)生率為9.3%；對照組SUI人數(shù)為16例，發(fā)生率為21.3%。觀察組SUI發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。觀察組尿頻、尿急6例，發(fā)生率8.0%；腰骶酸痛、下墜感21例，發(fā)生率28.0%；陰道松弛11例，發(fā)生率14.7%；陰道干澀11例，發(fā)生率14.7%；對照組尿頻、尿急12例，發(fā)生率16.0%；腰骶酸痛、下墜感40例，發(fā)生率53.3%；陰道松弛34例，發(fā)生率45.3%；陰道干澀34例，發(fā)生率45.3%。觀察組尿頻、尿急、腰骶酸痛、下墜感、陰道松弛和陰道干澀發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。

2.3 兩組患者PFIO-7及PFDI-20評分比較 觀察組和對照組術前PFIO-7及PFDI-20評分差異比較均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；與治療前相比，對照組和觀察組PFIO-7及PFDI-20評分均降低(P均<0.05)；治療后，觀察組PFIO-7及PFDI-20評分均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PFIO-7和PFDI-20評分比較(分，

3 討論

盆底功能障礙性疾病是由于女性盆底支持組織薄弱而引發(fā)盆腔器官位置和功能的異常。盆底功能障礙性疾病臨床癥狀表現(xiàn)為SUI、盆腔器官脫垂、性功能異常、便秘及慢性盆腔痛等[7,8]。隨著人口逐步老齡化，盆底功能障礙性疾病發(fā)病率逐年增加。盆底功能障礙性疾病不僅對生活工作帶來不便，且易使患者產(chǎn)生消極情緒，加強圍產(chǎn)期的盆底肌功能鍛煉對盆底肌功能的恢復具有重要意義[9]。一般女性盆底的肌肉和筋膜可以維持盆底解剖結構，異常情況下的腹壓過大，超過盆底肌肉收縮所產(chǎn)生的張力時即可導致盆底肌功能障礙[10]。盆底肌功能障礙非手術治療中包含盆底肌肉訓練、生物反饋治療、盆底電刺激治療、藥物治療、子宮托及中藥療法。盆底電刺激治療是用電流刺激盆底肌結構或其所支配的神經(jīng)，從而改善尿道括約肌、肛提肌和肛門外括約肌功能[11,12]。電刺激治療是一種物理療法，其作用機理尚不明確，可能是通過刺激盆底神經(jīng)，增加盆底肌強度和力量，加強對尿道和膀胱頸支撐，增加尿道關閉壓，改善SUI，電刺激治療率可達到30%～60%，但過度的刺激反而會損傷盆底肌肉及組織[13]。盆底肌肉訓練指患者對盆底的諸肌群進行自主性收縮，以此加強控尿能力及盆底肌肉的收縮力量，從而達到防治壓力性尿失禁的目的，是一種主動盆底修復方法，盆底肌肉訓練的方法主要是凱格爾訓練法，此方法主要是以鍛煉提肛肌為主，是治療SUI最常用的非手術治療方法，盆底肌訓練可以增加盆底肌肉的強度和體積，能夠顯著提高盆底肌張力，降低產(chǎn)后SUI發(fā)生率[14,15]。

本研究中嘗試將電刺激和盆底肌功能鍛煉治療相結合，取得良好的治療效果，患者盆底肌力顯著提升，SUI發(fā)生率也顯著降低，這與文獻報道吻合。Ⅰ 類肌代表盆腔支持系統(tǒng)，此類肌肉能夠持續(xù)時間長，不易產(chǎn)生疲勞；Ⅱ類肌代表盆腔運動系統(tǒng)，此類肌肉持續(xù)時間短暫，易產(chǎn)生疲勞。盆底肌力主要是體現(xiàn)肌肉的收縮強度，以及其對抗阻力的能力。本研究觀察組手測陰道橫斷面肌力、盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓和盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓高于對照組(P均<0.05)，表明盆肌功能鍛煉能夠增強肌肉的收縮強度。Ⅰ類肌纖維疲勞度和盆底Ⅱ類肌纖維疲勞度則是反映肌肉收縮，持續(xù)對抗阻力的能力，本研究結果顯示兩組之間無統(tǒng)計學差異，表明盆肌功能鍛煉未能增強肌肉的持續(xù)抗阻能，這可能與盆肌功能鍛煉較為分散有關，單次鍛煉時間有限，未能達到增強肌肉耐力的作用。盆底肌功能的恢復增強，盆底功能受損癥狀癥狀的降低，及自身感覺的提升，研究顯示觀察組患者各類功能受損癥狀顯著降低，而患者通過PFIO-7和PFDI-20自我評分，也證實了患者的功能改善。

綜上所述，盆底肌功能鍛煉聯(lián)合肌電刺激可以顯著改善產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌功能，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1] 王秀鳳,尚陳,尹曉輝，等.盆底肌功能鍛煉聯(lián)合肌電刺激對盆底功能障礙患者功能恢復及生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2016,25(17):1907-1909.

[2] 鄒艷芬,劉利平.肌電刺激聯(lián)合盆底肌功能鍛煉在治療產(chǎn)后盆底功能障礙患者中的應用[J].中國婦幼健康研究,2017,28(6):697-699,709.

[3] 袁苗,劉廣麗,姜衛(wèi)國.產(chǎn)后早期電刺激與生物反饋治療對盆底功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2015, 55(45):29-31.

[4] 謝曉敏.應用電刺激生物反饋療法治療產(chǎn)后盆底功能障礙的臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2014,23(11):1182-1184.

[5] 張瑾,趙霞,劉麗，等.生物反饋電刺激對子宮切除術后盆底功能障礙性疾病的意義[J].中國婦幼保健,2015,30(19):3126-3129.

[6] 劉麗,趙霞,李淑萍，等.生物反饋聯(lián)合電刺激在產(chǎn)后盆底功能重建中的應用研究[J].中國婦幼保健,2015,30(7):1118-1120.

[7] 陸佳紅,肖韻悅,張薏，等.電刺激生物反饋療法聯(lián)合盆底肌肉功能鍛煉康復治療盆底功能障礙性疾病的臨床研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2017,26(2):133-135.

[8] 李潔盈,孫文妹,鄭秋梅，等.盆底肌肉功能鍛煉配合生物電刺激在產(chǎn)后盆底肌功能康復中的作用[J].中國婦幼保健,2017,32(19):4695-4697.

[9] 黃小玲,劉小菊,曾鏡祥，等.盆底肌功能鍛煉聯(lián)合穴位敷貼對產(chǎn)婦盆底肌力及尿失禁的影響[J].現(xiàn)代臨床護理,2015,14(1):41-44.

[10] 牟靜.生物反饋電刺激療法聯(lián)合盆底肌功能鍛煉對我國女性壓力性尿失禁有效性的Meta分析[J].中國實用護理雜志,2016,32(32):2556-2560.

[11] 姜衛(wèi)國, 洪淑惠.女性盆底功能障礙性疾病的診治進展[J].山東醫(yī)藥,2015, 55(45):26-29.

[12] 程麗楠,崔仁善,崔英善，等.生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌功能鍛煉治療女性壓力性尿失禁效果的Meta分析[J].中國老年學雜志,2016,36(9):2234-2235.

[13] 黃冬梅,馮虹,毛中英，等.盆底肌功能鍛煉在初產(chǎn)婦產(chǎn)后性交痛防治中的應用研究[J].中國婦幼保健,2016,31(21):4353-4355.

[14] 陳聰,陳晶晶,陳育梅，等.盆底肌功能鍛煉聯(lián)合肌電刺激對盆底功能障礙患者功能恢復的影響[J].中國婦幼保健,2017,32(23):5848-5850.

[15] 李晶,張春蓮.盆底肌肉鍛煉聯(lián)合電刺激治療子宮脫垂臨床觀察[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2017,14(10):1477-1479.