陳克軍，李軍磊，楊志平，李曉明

(1山東大學齊魯醫(yī)院沂南分院，山東臨沂276300；2山東大學齊魯醫(yī)院)

后路椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)為目前治療退行性下腰椎不穩(wěn)的常用治療方法，術(shù)中行椎管徹底減壓時，臨床醫(yī)師通常面臨多種植骨融合方式的選擇。正確的融合方式在治療患者臨床癥狀的同時，對責任椎間隙高度的維持、良好的骨性融合等方面具有重要意義。因此，本研究采取后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合兩種不同融合方式植骨對40例下腰椎不穩(wěn)患者進行治療并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年6月～2013年12月山東大學齊魯醫(yī)院沂南分院收治的退行性下腰椎不穩(wěn)患者40例，其中男23例、女17例，年齡48～76歲，平均57.3歲，病程6～120個月，平均40個月。患者均有下腰痛，正規(guī)保守治療6個月以上，癥狀無明顯緩解；病例均為單節(jié)段退行性腰椎不穩(wěn)患者, L3～4節(jié)段不穩(wěn)5例，L4～5節(jié)段不穩(wěn)15例、L5～S1節(jié)段不穩(wěn)20例。按融合方式不同分為兩組：A組行椎間顆粒骨打壓植骨18例，B組行自體髂骨塊(修剪為2枚椎間融合器大小)+顆粒骨填充22例。其中A組男12例，女6例，年齡(60.5±12.5)歲，L3～4節(jié)段不穩(wěn)3例，L4～5節(jié)段不穩(wěn)8例，L5～S1節(jié)段不穩(wěn)7例；B組男11例，女11例，年齡(65.9±10.1)歲，L3～4節(jié)段不穩(wěn)2例，L4～5節(jié)段不穩(wěn)7例，L5～S1節(jié)段不穩(wěn)13例。兩組患者性別比、年齡及不穩(wěn)節(jié)段比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 C型臂透視下輔助定位病椎，以病椎為中心做后正中切口，顯露相應(yīng)節(jié)段棘突和椎板，于病變節(jié)段攻入椎弓根螺釘，預(yù)置一側(cè)連接棒；在關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)用截骨刀將所要減壓的椎板和棘突呈倒“八”字形取下備用，將棘突椎板間韌帶保留。兩側(cè)關(guān)節(jié)突保留。顯露椎管內(nèi)的硬脊膜及神經(jīng)根，骨刀或咬骨鉗去除增生、內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突，側(cè)隱窩減壓，切除椎間盤組織,將椎間隙撐開較正常高度略大，根據(jù)分組情況行相應(yīng)的椎間植骨融合，將取下備用的棘突和椎板原位回植，將棘突打孔后縫合固定；最后將棘上韌帶給予縫合。術(shù)中盡量將截骨平面對合嚴密，從而恢復脊椎后柱及椎管的管狀結(jié)構(gòu)，保持脊柱的生理完整性。術(shù)后臥床6周后可佩戴腰圍下地。3個月內(nèi)避免腰部負重和過度活動。臥床期間行雙下肢及腰背肌功能鍛煉。A組：將所取髂骨修剪成黃豆粒大小的顆粒骨塊經(jīng)專用植骨漏斗植入椎間隙并打壓打?qū)?。B組：測量椎間隙高度，將髂后上棘所取髂骨修剪成2枚椎間融合器大小骨塊，將大小合適的髂骨塊從硬膜囊兩側(cè)分別填入椎間隙(植入骨塊為三面皮質(zhì)髂骨，髂嵴面向前，另兩面骨皮質(zhì)垂直于上下軟骨終板，骨塊上下兩面均與椎體骨面完整接觸，骨塊后緣距椎體后緣約3 mm)，以保證骨塊具有良好的支撐力維持椎間隙高度，周圍以髂骨碎骨塊填充壓實。C臂機透視確認內(nèi)固定及椎間植骨位置滿意，安裝剩余一側(cè)連接棒，適度加壓椎弓根螺釘后鎖緊螺帽。沖洗術(shù)野，切口放置負壓吸引球1枚。

1.3 評估標準 臨床療效評估：采用日本矯形外科學會(JOA)[1]下腰痛評分標準對患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后12個月進行JOA評分。影像學資料評估：腰椎不穩(wěn)的X線診斷標準為：動力位片相鄰椎體移位>4 mm，相鄰椎間夾角變化≥10°[2]。測量術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后12個月時責任椎間隙高度變化及融合情況。椎間植骨的融合標準[3]：①腰椎側(cè)位X線顯示植骨間隙有連續(xù)骨小梁通過，植骨塊的周邊有連續(xù)性骨橋通過；②內(nèi)固定物無松動情況發(fā)生，植骨塊未出現(xiàn)移位和下陷，而且周圍無透亮帶形成；③腰椎過伸過屈側(cè)位X線結(jié)果示相鄰終板間角度的變化范圍<10°，前后水平位移<4 mm。符合上述條件即達融合標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪14 ～24個月，平均18個月，其中A組2人失訪，B組3人失訪。退變腰椎不穩(wěn)節(jié)段無內(nèi)固定松動、斷裂、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、椎間感染或假關(guān)節(jié)形成及取髂處疼痛、感染等不良反應(yīng)，整體治療效果滿意。所有患者術(shù)后腰背部疼痛及下肢根性癥狀明顯改善，兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后12個月JOA評分較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后12個月B組的融合率為91.5%，A組為90.9%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)前、術(shù)后1周A、B兩組比較椎間隙高度均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，術(shù)后12個月隨訪結(jié)果顯示椎間隙高度B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A、B兩組術(shù)后1周和術(shù)后12個月椎間隙高度均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后12個月JOA評分、椎間隙高度比較

3 討論

目前，臨床上對于退行性腰椎不穩(wěn)的癥狀、體征、診斷標準及治療方案雖然爭議較多，但針對采取規(guī)范保守治療無效的患者，手術(shù)治療為其有效治療方式，其中以后路椎間融合為常用手術(shù)方式，手術(shù)目的是解除或緩解疼痛，徹底減壓，充分植骨，重建脊柱穩(wěn)定性[4]，因而在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的后路椎板切除(全、半和部分椎板切除)手術(shù)均會使腰椎后部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性受到不同程度的破壞，易導致術(shù)后腰椎繼發(fā)性不穩(wěn)、神經(jīng)根或硬膜囊黏連，引起一系列臨床癥狀。在本研究中，我們對病變節(jié)段進行減壓、融合、固定的同時，均采用全椎板截骨原位回植治療退行性下腰椎不穩(wěn)。此手術(shù)方式在術(shù)后不僅可恢復腰椎后方結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和完整性，并且可以減少術(shù)后自身組織黏連、穩(wěn)定性差等缺陷，手術(shù)設(shè)計符合解剖及生物力學要求，臨床效果良好[5]。對于椎間植骨融合方式的選擇，目前臨床上有多種融合方式，如自體顆粒骨椎間植骨，椎間融合器的應(yīng)用等。其中，自體顆粒骨椎間植骨由于抗壓及承重能力差在術(shù)后早期不能有效支撐椎體的前中柱，因此容易導致后柱應(yīng)力載荷過于集中而發(fā)生內(nèi)固定物松動斷裂等并發(fā)癥[6]。眾多研究報道椎間融合器在術(shù)后容易出現(xiàn)松動、穿透椎體下沉，椎間不融合等[7]，嚴重狹窄時可導致椎間孔狹窄，引起臨床癥狀，影響術(shù)后效果。

本研究中，兩種不同融合方式對所有患者腰背部疼痛及下肢根性癥狀的改善均有積極意義，我們所采用的自體髂骨塊聯(lián)合顆粒骨充填打壓植骨具有以下優(yōu)點：①植骨融合的方法很多，而自體骨移植是目前椎間植骨的金標準[8]，其中自體髂骨取材方便、操作簡單，在成骨、骨誘導、骨傳導等方面具有充分優(yōu)勢；②兩塊帶有骨皮質(zhì)的髂骨塊所能承受壓力的程度與碳纖維材料相近[9]，兩塊帶有骨皮質(zhì)的髂骨塊對于腰椎后路椎間植骨而言，理論上能夠完全承擔正常的生理負荷[10]。因此，植骨塊至少具有兩層骨皮質(zhì)以保證植骨塊的支撐力。相對于顆粒打壓植骨，帶兩塊或三塊皮質(zhì)的髂骨塊在術(shù)后早期具有良好的骨生長和支撐能力。本研究中，椎間植入的兩枚骨塊均為帶三面皮質(zhì)的髂骨，髂嵴面向前，另兩面骨皮質(zhì)與相鄰椎體骨面垂直，在術(shù)后早期對椎體的前中柱起到有效的即時穩(wěn)定和支撐作用，可減少后柱內(nèi)固定系統(tǒng)的載荷，降低內(nèi)固定松動、斷裂的風險性，而且可有效維持椎間隙高度；脊柱椎體間即刻穩(wěn)定性是患者近期療效的保證，椎體的高融合率和接近正常的椎間隙高度是患者遠期療效的保證[11]。另外，本研究中骨塊周圍填塞的顆粒骨均為髂骨松質(zhì)骨粒，體積小、表面積大，利于周圍血管長入并釋放多種細胞生長因子；植入的髂骨塊上下兩面與椎體骨面完整接觸，利于椎間融合，可有效提高椎間融合率[12]。因此，本研究中，髂骨塊聯(lián)合顆粒骨椎間植骨在融合過程中，能將骨塊的有效支撐力和顆粒骨良好的骨生長能力相結(jié)合，在保證椎間融合率的同時對椎間隙高度維持起著重要作用。術(shù)后隨訪結(jié)果亦表明，在融合率方面，兩種手術(shù)方式均沒有明顯統(tǒng)計學差異，B組較A組在術(shù)后對椎間隙高度的維持起著更積極的作用。

有文獻[13,14]對取髂植骨手術(shù)的并發(fā)癥如取髂處疼痛、感染、外觀塌陷及繼發(fā)性骨折等有所報道，考慮本研究未發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥的原因可能為：樣本來源均為單節(jié)段病變，所需髂骨量少，對髂骨破壞少，故后期未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。另外，椎間融合器雖然在提供前方支撐、分擔椎體軸向載荷等方面具有相當優(yōu)勢，但其移位、下陷等并發(fā)癥亦不容忽視，而且價格較昂貴，對于基層醫(yī)院病員來說經(jīng)濟負擔重。因此，自體髂骨聯(lián)合碎骨塊植骨仍不失為一種更具優(yōu)勢的治療手段。

本研究不足為小樣本對照，病種較多，針對性較差。樣本的遠期隨訪研究有待進一步完善。用X射線評價椎體融合情況不夠客觀。鐘志宏等[15]認為腰椎正側(cè)位X線片用來評價椎間植骨融合存在一定困難，建議利用CT或三維重建可更客觀評價椎間融合情況。術(shù)中對所取髂骨塊的大小、形狀無法有效掌控。

參考文獻：

[1] Nakanoko T, Kakeji Y, Ando K, et al. Assessment of surgical treatment and postoperative nutrition in gastric cancer patients older than 80 years[J]. Anticancer Res, 2015,35(1):511-515.

[2] Pitkanen MT, Manninen HI, Lindgren KA, et al. Segmental lumbar spine instability at flexion-extension radiography can be predicted by conventional radiography[J].Clin Radiol, 2002,57(7):632-639.

[3] Coe JD, Vaccaro AR. Instrumented transforaminal lumbar interbody fusion with bioresorbable polymer implants and iliac crest autograft[J]. Spine, 2005,30(17):S76-83.

[4] 孫桂森,隆海濱,馬曉春.椎間植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎峽部裂滑脫[J].山東醫(yī)藥,2010,50(14):58-59.

[5] 杜偉,鄭燕平,劉新宇,等.相鄰椎體1/2椎板截骨原位回植術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19(4):258-263.

[6] Li H, Zou X, Xue Q, et al. Effects of autogenous bone graft impaction and tricalcium phosphate on anterior interbody fusion in the porcine lumbar spine[J]. Acta Orthop Scand, 2004,75(4):456-463.

[7] 王大川,張佐倫,袁澤農(nóng).Cage聯(lián)合RF-Ⅱ型椎弓根螺釘系統(tǒng)治療腰椎滑脫[J].山東醫(yī)藥,2004,44(15):23-24.

[8] Lawrence JP, Waked W, Gillon TJ, et al. rhBMP-2 (ACS and CRM formulations) overcomes pseudarthrosis in a New Zealand white rabbit posterolateral fusion model[J]. Spine, 2007,32(11):1206-1213.

[9] Hollowell JP, Vollmer DG, Wilson CR, et al. Biomechanical analysis of thoracolumbar interbody constructs:how important is the endplate[J]. Spine, 1996,21(9):1032-1036.

[10] Hoshijima K, Nightingale RW, Yu JR, et al. Strength and stability of posterior lumbar interbody fusion：comparison of titanium fiber mesh implant and tricortical bone graft[J]. Spine, 1997,22(11):1181-1188.

[11] 陳忠寧,郭團茂,劉強,等.椎間單枚椎間融合器植骨融合結(jié)合內(nèi)固定治療腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)癥[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(3):245-246.

[12] Tagil M. The morselized and impacted bone graft: animals experiments on proteins，impaction and load[J]. Acta Orthop Scand Supp, 2000,9:31-35.

[13] 湯立新，宋應(yīng)超，付鵬軍，等.后路減壓復位椎間打壓植骨內(nèi)固定聯(lián)合棘突椎板重建治療腰椎滑脫癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(4):279,289.

[14] 張洋,陳建常.自體骨與異體骨腰椎椎間融合臨床療效的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(1):20-22.

[15] 鐘志宏,李健,張平,等.椎間融合器椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合自體顆粒骨打壓植骨的即時生物力學穩(wěn)定性[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(26):4825-4828.