龐 增 何日東 陳勇軍 陳木春

肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis TB)是目前對人類仍極具挑戰(zhàn)性與重大危害性的肺部傳染性疾病，長期由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部感染。WHO估算我國2014年的新發(fā)肺結(jié)核人數(shù)位居全球第三位，僅次于印度和印度尼西亞[1]。隨著肺結(jié)核新發(fā)患者數(shù)量逐年增加，對肺結(jié)核的預(yù)防控制和治療受到廣為關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核的發(fā)病機制尚未明確，但免疫低下的人群發(fā)病率顯著上升，認為機體免疫力與結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展存在極為密切的聯(lián)系[2]。此外，杜光明[3]的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與結(jié)核菌的數(shù)量與毒力有一定關(guān)系，同時與宿主細胞的免疫功能有著密不可分的關(guān)聯(lián)。因此，本項目旨在發(fā)現(xiàn)的不同治療期間患者的 T 淋巴細胞亞群變化規(guī)律，并對比結(jié)核患者與正常健康人群外周血淋巴細胞亞群的差異，從而將這一規(guī)律用于患者治療過程中進行療效檢測以及T淋巴細胞的動態(tài)變化，為TB的診斷與治療提供臨床參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年12月在本院治療的肺結(jié)核患者(實驗組)100例，實驗組所有患者均經(jīng)過臨床癥狀，體征，PPD試驗，痰抗酸桿菌涂片，痰結(jié)核菌培養(yǎng)，影像學(xué)等資料結(jié)果確定，診斷依據(jù)為《肺結(jié)核診斷和治療指南》[4]。經(jīng)2HRZE/4HR標(biāo)準(zhǔn)治療后，進一步將其分為有效組和無效組、痰菌陰性組和痰菌陽性組。入選患者中男60例，女40例，年齡20～60歲,平均(42.16±7.91)歲。選取同期健康體檢未患肺結(jié)核志愿者30 例(對照組)，其中男20 例，女10 例，年齡20～60歲，平均(41.47±9.47)歲。實驗組與對照組的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均對本組研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①PPD 實驗陽性，結(jié)核菌素皮試采用5個國際單位結(jié)核菌純蛋白衍生物，硬結(jié)≥10 mm 判斷為陽性；并通過影像學(xué)檢測提示肺結(jié)核患者；②痰圖片陽性者；③初、復(fù)治肺結(jié)核的診斷參照《肺結(jié)核診斷和治療指南》；④非孕期，未接受激素或者免疫抑制劑治療；⑤無心肝腎耳疾病及肺外結(jié)核、糖尿病、精神病史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肺外結(jié)核者；②因患有其他疾病，不能耐受一線或二線抗結(jié)核藥物治療的患者；③長期服用激素或者近 1年內(nèi)曾用免疫抑制劑者；④未能足療程治療者或者治療不規(guī)范者；⑤治療未足6個月但失訪者。

1.3 方法

實驗組患者在抗結(jié)核治療前和治療2個月、6個月后及對照組體檢時均于清晨空腹采集肘正中靜脈血4ml，標(biāo)本為肝素抗凝血，于24 h內(nèi)采用BD FACScalibur流式細胞儀直接免疫熒光標(biāo)記法檢測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+的百分比數(shù)值，計算CD4+/ CD8+比值。此外，治療組細菌學(xué)檢測：每次患者留取3份痰標(biāo)本(清晨、夜間及隨機)送檢，以連續(xù)3次痰涂片抗酸染色陰性為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 療效評估

評估臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：參照標(biāo)準(zhǔn)將療效分為總有效(顯效、有效)和無效，臨床癥狀及體征消失，反復(fù)3次痰培養(yǎng)試驗呈陰性，胸部X線的結(jié)果提示結(jié)核病灶完全吸收及空洞閉合完全為顯效；痰培養(yǎng)試驗明顯改善或呈陰性，但臨床癥狀及體征有一定緩解而尚未完全消失，胸部X線平片的結(jié)果提示結(jié)核病灶明顯緩解為有效；臨床癥狀及體征無改變甚至加重，反復(fù)痰培養(yǎng)試驗呈陽性，X線的結(jié)果提示結(jié)核病灶無改變或進展為無效?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，兩樣本計量資料均數(shù)的比較用 t 檢驗，多個樣本均數(shù)的比較用單因素方差分析，多個樣本均數(shù)間的兩兩比較采用 LSD 法；兩種屬性的關(guān)聯(lián)性檢驗用(2檢驗；P<0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組治療前和對照組T淋巴細胞亞群的表達比較

實驗組治療前T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+T細胞比例及CD4+/CD8+比值較對照組下降(P<0.05)，而CD8+T細胞比例較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表1，上述實驗重復(fù)檢測3次。

組別例數(shù)CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+實驗組10064.32±3.441)33.88±3.151)28.75±5.711)1.22±0.241)對照組3071.22±4.3640.69±3.1325.89±2.761.59±0.24T值-9.03-10.402.65-7.46P值<0.05<0.05<0.05<0.05

注:1)對照組比較有顯著差異，P<0.05

2.2 實驗組治療前、治療2個月和治療6個月后T淋巴細胞亞群的表達比較

實驗組治療6個月后復(fù)查T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+T細胞比例及CD4+/CD8+比值均高于治療前、治療2個月，而CD8+T細胞比例下降，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。此外，治療2個月后CD8+T細胞比例較對照組下降，同時CD4+/CD8+比值較對照組升高，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但兩組CD3+、CD4+T細胞比例差異無顯著性(P>0.05)，如表2，上述實驗重復(fù)檢測3次。

組別例數(shù)CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+治療2個月10065.31±6.2135.05±5.2726.04±3.941)1.38±0.311)治療6個月10066.74±5.52)36.12±5.052)23.11±3.541)2)1.61±0.361)2)治療前10064.32±3.4433.88±3.1528.75±5.711.22±0.24F值5.5115.98739.47440.214P值<0.01<0.01<0.01<0.01

注：1)治療2個月較治療前有極顯著差異，1)P<0.01 ；2)治療6個月較治療前有極顯著差異，2)P<0.01

2.3 實驗組治療2個月和治療6個月后的痰轉(zhuǎn)陰和療效情況比較

實驗組治療6個月后患者的總有效率(85%)和痰菌轉(zhuǎn)陰率(89%)均高于治療2個月，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3、表4。

表3 治療2個月和治療6個月后的治療情況比較 n(%)

注：治療6個月較治療2個月顯著差異，P<0.01

表4 治療2個月和治療6個月后的痰改變情況比較 n(%)

注：治療6個月較治療2個月顯著差異，P<0.01

3 討論

在全球范圍內(nèi)，結(jié)核病是單種病原體致死人數(shù)最多的疾病之一。根據(jù)WHO報道，我國的肺結(jié)核疫情改善顯著，但仍是全球結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一[6]。而結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況，除了與入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力有關(guān)，還與機體的免疫力及變態(tài)反應(yīng)的高低密切相關(guān)。研究顯示，罹患結(jié)核病時機體內(nèi)的不同類型的 T 淋巴細胞的數(shù)量和功能對于疾病的轉(zhuǎn)歸有重要的影響[7]。近年來，國內(nèi)外越來越多的研究，從分子水平到基因水平，探索于 T 淋巴細胞與結(jié)核病的關(guān)系，希望找到行之有效的檢測手段，早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少耐藥和其他副作用的產(chǎn)生[8-10]。

機體抗結(jié)核菌的免疫保護機制主要是T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫，特別是T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)在結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展中產(chǎn)生重要作用，而體液免疫無明顯影響[11-12]。在T淋巴細胞亞群之中，CD3+主要通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)作用，激活淋巴細胞，誘導(dǎo)啟動細胞免疫，但不直接參與抗原識別[3][13]。彭德虎[14]等研究認為，CD3+T淋巴細胞計數(shù)低于正常參考范圍，提示肺結(jié)核發(fā)生時期患者的細胞免疫功能降低。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD3+T細胞計數(shù)比例(64.32±3.44)低于健康人群(71.22±4.36)(P<0.05)，驗證了上述研究結(jié)果。同時，輔助性T淋巴細胞亞群(CD4+)能夠分不同的細胞活化因子，促進T淋巴細胞、B淋巴細胞的增值分化，放大細胞免疫反應(yīng)，從而抑制結(jié)核桿菌的生長，在肺結(jié)核免疫機制中占據(jù)重要地位，其表達量降低提示結(jié)核病可能惡化[15-17]。此外，CD8+T細胞可通過免疫調(diào)控作用抑制細胞免疫和體液免疫，還可通過細胞毒性作用，直接發(fā)揮特異性殺傷靶細胞，引起細胞凋亡，從而引起結(jié)核桿菌重新釋放和擴散，加劇疾病的發(fā)生和發(fā)展，最終導(dǎo)致治療難度增加和周期延長[18-19]。近期研究證實，CD4 與 CD8 在機體內(nèi)維持一定的動態(tài)變化，反應(yīng)了機體的免疫狀態(tài)和免疫反應(yīng)水平，一旦該平衡被打破，會導(dǎo)致機體免疫防御能力降低，容易受到病菌的侵襲[20]。

本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者外周血中CD3+T、CD4+T細胞比例較健康人偏低，而CD8+T細胞比例偏高(P<0.05)，這提示肺結(jié)核患者未治療時的細胞免疫功能低下。經(jīng)過2HRZE標(biāo)準(zhǔn)治療2個月后，CD3+T、CD4+T細胞比例未見明顯升高(P>0.05)，但經(jīng)過2HRZE/4HR規(guī)范化治療后，患者CD3+T、CD4+T細胞比例明顯升高(P<0.01)，這提示CD3+T、CD4+T淋巴細胞與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著重要的相關(guān)性。同時，經(jīng)過2HRZE/4HR治療后，CD8+T淋巴細胞比例逐漸下降，而CD4+/CD8+比值不斷升高，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。另外，患者臨床癥狀和體征均有明顯改善，痰液結(jié)核菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率不斷增加(74%增加至89%)(P<0.05)，進一步表明，CD4+T、CD8+T淋巴細胞在結(jié)核病免疫防護中起重要作用，對 CD4+/CD8+ 比值檢測有助于臨床判斷療效及了解預(yù)后。

綜上所述， T細胞亞群在肺結(jié)核患者中發(fā)揮著十分重要的作用，其動態(tài)變化可有效提示患者免疫功能受損程度、病情嚴(yán)重程度和治療是否有效，對于判斷肺結(jié)核患者病情變化、評估預(yù)后都具有非常重要的臨床價值和遠期意義。

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