鄧高燕 鄭永欽 張焯榮 鄧麗珊 黃間維 鄧志堅(jiān)

腹股溝斜疝是小兒外科常見病，分斜疝和直疝兩種[1-2]。其中腹股溝斜疝最常見，在小兒病例，病因與腹股溝管的發(fā)育有關(guān)。男性胎兒的睪丸最初位于腰部。隨著胚胎的發(fā)育，睪丸漸漸下降，出生前后到達(dá)并固定在陰囊。在穿過(guò)腹壁和腹股溝管過(guò)程中，帶下來(lái)一部分腹膜，形成鞘膜腔。一般出生前后，鞘膜腔閉合。如鞘膜腔持續(xù)不閉合，腹腔內(nèi)容物疝出，即形成斜疝[3]。小兒腹股溝斜疝的確切有效治療方法是手術(shù)結(jié)扎疝囊。手術(shù)分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種[4-5]。兩種手術(shù)的目的都是高位結(jié)扎疝囊。手術(shù)后復(fù)發(fā)少見[6]。復(fù)發(fā)的原因包括操作、術(shù)后腹內(nèi)壓增高[7-9]。近年來(lái)，越來(lái)越多患兒家長(zhǎng)選擇實(shí)施腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是傷口相對(duì)小。腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)仍有小部分復(fù)發(fā)。本組探討小兒腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，并探討再次手術(shù)的操作要點(diǎn)。本研究對(duì)近1.5年前筆者實(shí)施的5例手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 病人資料

2014年1月～2016年1月筆者收治的5例復(fù)發(fā)病例。該5例患兒均在外院手術(shù)，行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。其中男4例，女1例。平均年齡2.2歲，平均發(fā)病時(shí)間19個(gè)月。其中3例(60%)曾經(jīng)發(fā)生嵌頓。平均手術(shù)時(shí)間29.0分鐘。平均術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為1.6個(gè)月。分析可能導(dǎo)致手術(shù)后復(fù)發(fā)的因素：術(shù)后咳嗽、術(shù)后便秘、術(shù)后哭鬧多、術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)，均為3例(60%)。術(shù)后復(fù)發(fā)表現(xiàn)為腹股溝可復(fù)性腫物再次出現(xiàn)。所有復(fù)發(fā)患兒家屬均簽署手術(shù)同意書，同意行開放手術(shù)，行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

1.2 手術(shù)方法及隨訪

所有病例均在氣管插管全麻下手術(shù)。取腹股溝區(qū)橫切口，切開皮膚、皮下、腹外斜肌筋膜，探查腹股溝管，查明復(fù)發(fā)原因。行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。徹底止血、間斷縫合腹外斜肌筋膜和皮下，皮內(nèi)縫合皮膚，組織膠水粘合傷口。術(shù)后常規(guī)護(hù)理，第二天可出院。出院后采取門診復(fù)查、電話查詢的方式進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間1～1.5年，平均隨訪時(shí)間為1年。

2 結(jié)果

再次手術(shù)中，探查復(fù)發(fā)的原因。其中1例由于結(jié)扎線松脫，4例由于不全結(jié)扎(圖1)?？梢姡畛Ｒ姷膹?fù)發(fā)原因是操作本身。筆者在為復(fù)發(fā)的病例行手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)腹股溝管解剖清洗，粘連不重。將疝囊游離到疝囊頸后雙重縫扎，做到縫扎徹底，不留空隙。經(jīng)過(guò)平均1年隨訪，外院治療復(fù)發(fā)組，經(jīng)過(guò)筆者手術(shù)后隨訪均無(wú)再次復(fù)發(fā)。

圖1 復(fù)發(fā)病例

2 討論

小兒腹股溝疝是常見病，分斜疝和直疝兩種[1]。其中腹股溝斜疝最常見。小兒的腹股溝斜疝腹股溝管的發(fā)育有關(guān)。男性胎兒的睪丸最初位于腰部，漸漸下降，出生前后到達(dá)并固定在陰囊。在穿過(guò)腹壁和腹股溝管過(guò)程中，帶下來(lái)一部分腹膜，形成鞘膜腔。一般出生前后，鞘膜腔閉合。如鞘膜腔持續(xù)不閉合，腹腔內(nèi)容物疝出，即形成腹股溝斜疝。手術(shù)結(jié)扎疝囊是小兒腹股溝斜疝的確切有效的治療方法。手術(shù)分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種[10-12]。其都是高位結(jié)扎疝囊。手術(shù)后復(fù)發(fā)率很低。復(fù)發(fā)的原因包括操作、術(shù)后腹內(nèi)壓增高等。腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是傷口相對(duì)小。腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)后仍有小部分復(fù)發(fā)。本研究探討小兒腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的操作要點(diǎn)。

目前認(rèn)為，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)后腹內(nèi)壓增高(咳嗽、便秘、哭鬧多、劇烈運(yùn)動(dòng))有關(guān)。小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)與腹內(nèi)壓增高有關(guān)，而且與手術(shù)操作本身關(guān)系更大，進(jìn)一步的確認(rèn)需要更多的病例以、更長(zhǎng)時(shí)間的多中心研究。 無(wú)論開放或者腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵步驟是高位結(jié)扎疝囊頸[13]。其中包括兩個(gè)要點(diǎn)：高位結(jié)扎和完全結(jié)扎。相對(duì)開放手術(shù)而言，腹腔鏡下手術(shù)要做到高位結(jié)扎并不難，難點(diǎn)在于完全結(jié)扎。腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)中，穿刺針穿過(guò)疝囊的一半后，要穿出腹膜，把結(jié)扎線放置在腹腔內(nèi)。退針，再次穿刺，繞過(guò)疝囊的另外一半。從腹膜的小破口處進(jìn)入腹腔，把結(jié)扎線帶出來(lái)打結(jié)。不難完全結(jié)扎的原因可能有兩種，一是因?yàn)轲弈冶谌彳浫菀装欛蓿┻^(guò)疝囊時(shí)可能跨過(guò)一部分疝囊而導(dǎo)致遺漏。另外一種原因是再次穿刺后沒(méi)有從原來(lái)的腹膜小破口穿出而導(dǎo)致遺漏。雖然有人認(rèn)為第二種原因多數(shù)不會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)，但仍有復(fù)發(fā)的可能。本研究中4例復(fù)發(fā)的病例，雖然可以判斷是由于遺漏疝囊壁而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，卻不能判斷是上面兩種原因中的哪一種而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)中，穿過(guò)疝囊的一半并退針后，要再次穿刺繞過(guò)疝囊的另外一半。一般的操作方法是把穿刺針退出到皮膚外，再次穿刺。因?yàn)閺钠つw穿刺到疝囊，需要經(jīng)過(guò)皮膚、皮下淺筋膜，皮下深筋膜、腹外斜肌腱膜，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫腱膜、提睪肌、精索。第二次穿刺，很難準(zhǔn)確穿過(guò)第一次穿刺經(jīng)過(guò)的隧道。兩次穿刺經(jīng)過(guò)不同的隧道，結(jié)扎的時(shí)候，就肯定會(huì)將部分非疝囊組織(皮下深淺腱膜、皮下淺筋膜，皮下深筋膜、腹外斜肌腱膜，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫腱膜、提睪肌)和疝囊一起結(jié)扎。手術(shù)后，該部分非疝囊組織會(huì)漸漸壞死、吸收、疤痕化。如被結(jié)扎的肺疝囊組織較多，其吸收后會(huì)留下空隙，導(dǎo)致結(jié)扎線松脫而復(fù)發(fā)或者產(chǎn)生鞘膜積液。本研究中有1例復(fù)發(fā)是由于結(jié)扎線松脫，原因可能在于此。有報(bào)道腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后鞘膜積液，其原因也在于此。故筆者建議，第一次穿刺并把結(jié)扎線放置到腹腔內(nèi)后，退針時(shí)，不要退到皮膚外。而是退到疝囊外即不再退針，轉(zhuǎn)換方向再次進(jìn)針，繞過(guò)疝囊的另外一半。這樣操作，結(jié)扎時(shí)不會(huì)有非疝囊組織在里面，大大減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。筆者使用上面的方法行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，未見一例復(fù)發(fā)或者術(shù)后鞘膜積液。

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，有學(xué)者建議可以再次腹腔鏡下手術(shù)[14]。鑒于上面討論的復(fù)發(fā)的原因，遺漏疝囊壁或者結(jié)扎了非疝囊組織，疝囊壁增厚和粘連比較嚴(yán)重，造成操作可能。而且可能是第一次手術(shù)診斷錯(cuò)誤，漏診了直疝或者滑動(dòng)疝。而且腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，并無(wú)涉及腹股溝管，腹股溝管無(wú)粘連，解剖清晰，故筆者建議再次手術(shù)首選開放手術(shù)。再次手術(shù)修補(bǔ)復(fù)發(fā)的斜疝，術(shù)中要點(diǎn)也是一樣的，在探查前次手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因后，行疝囊高位結(jié)扎和完全結(jié)扎。和腹腔鏡下手術(shù)不同，開放手術(shù)要做到完全結(jié)扎不難，難點(diǎn)在于高位結(jié)扎。由于前次手術(shù)中，疝囊頸被結(jié)扎，該處的粘連較嚴(yán)重。再次手術(shù)的難點(diǎn)在于游離到疝囊頸的高位。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，由于腹股溝管解剖清晰，從腹股溝管開始辨認(rèn)輸精管和精索血管，將輸精管和精索血管提起，將二者游離到腹膜外脂肪上方。然后其余的組織均是疝囊。這樣操作，既能比較輕松的游離疝囊，也能防止不完全結(jié)扎導(dǎo)致形成一個(gè)小的疝囊而再次復(fù)發(fā)，更能防止誤傷輸精管和精索血管。

再次手術(shù)中，筆者建議采取雙重縫扎加一重結(jié)扎的方法處理疝囊頸，以確保不再因?yàn)榻Y(jié)扎線松脫而再次復(fù)發(fā)。如再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)疝囊較大，應(yīng)注意縮小內(nèi)環(huán)口。同時(shí)應(yīng)探查有無(wú)腹股溝管前后壁的薄弱部位，如有應(yīng)行修補(bǔ)。另外，再次手術(shù)中，也應(yīng)注意有無(wú)遺漏直疝或者滑動(dòng)疝?？傊俅问中g(shù)應(yīng)仔細(xì)探查復(fù)發(fā)的原因并糾正，做到疝囊的高位完全結(jié)扎，必要時(shí)縮窄內(nèi)環(huán)口，修補(bǔ)腹股溝管前后壁，同時(shí)注意有無(wú)遺漏直疝或者滑動(dòng)疝。

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