王小軍 陳凌帆 王 鵬 趙向平

(湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院，湖南 吉首 416000)

肩膀痛(拍體克地.Pef tix kex dif)，是土家醫(yī)常見疾病，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，屬于西醫(yī)學(xué)的肩周炎及中醫(yī)學(xué)的肩凝證范疇。土家醫(yī)認(rèn)為，肩膀痛多由風(fēng)邪致病，故又稱肩膀冷骨風(fēng)或鉆骨風(fēng)病。本研究旨在傳承土家族醫(yī)藥文化的基礎(chǔ)上，通過對現(xiàn)有關(guān)于肩周炎的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的整理、考證，整理出適用于土家醫(yī)拍體克地的診斷療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《新編實(shí)用骨科學(xué)》中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.1.1 臨床表現(xiàn)：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

1.1.1.1 疼痛位于肩外側(cè)，有時(shí)可放射至肘、手及肩胛區(qū)，但無感覺障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側(cè)臥位。持續(xù)疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方，肩峰下，三角肌止點(diǎn)處有壓痛，而以肱二頭肌長頭腱部壓痛最明顯，當(dāng)上臂外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇。

1.1.1.2 早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)僅對內(nèi)、外旋有輕度影響，檢查時(shí)應(yīng)固定肩胛骨，兩側(cè)比較。晚期上臂處于內(nèi)旋位，各個(gè)方向活動(dòng)受限，但可以外展、內(nèi)外旋受限明顯，前后方向的活動(dòng)一般是存在的。此時(shí)肩部肌肉明顯萎縮，有時(shí)因并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血循環(huán)障礙，出現(xiàn)前臂及手部腫脹，發(fā)涼及手指活動(dòng)疼痛等癥狀。

1.1.2 X線檢查：可無明顯異常。肩關(guān)節(jié)造影則有肩關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失，肩膀痛后期可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松改變，特別是肱骨近端，嚴(yán)重者有類似“溶骨性”破壞的表現(xiàn)，但通過病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開來。

1.1.3 臨床分期

1.1.3.1 黏連前期(早期)：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正?；蜉p度受限。

1.1.3.2 粘連期(中期)：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。

1.1.3.3 恢復(fù)期(后期)：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。

1.2 土家醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《土家醫(yī)病癥診療規(guī)范》證候標(biāo)準(zhǔn)[3]制定。

1.2.1 冷骨風(fēng)濕型(Lux gax wuf dif dix dif，音譯：魯嘎務(wù)氣起地)：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。

1.2.2 血瘀證(Miex lof zenf，音譯：滅爾 糯阿蒙)：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。

1.2.3 虧虛型(Ber bex der taf six af mongx，音譯：白柏得他司阿蒙)：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力?/p>

1.3 量化標(biāo)準(zhǔn)：參照肩周炎量化標(biāo)準(zhǔn)[4]制定：以肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為療效評定的依據(jù)。

1.3.1 肩部疼痛變化評分：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale, VAS)或VAT法評價(jià)患者的疼痛變化，進(jìn)行積分計(jì)算。見附圖。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化評分：使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測量角度盤測量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實(shí)驗(yàn)和摸口(耳)實(shí)驗(yàn)，將以上4項(xiàng)指標(biāo)測定結(jié)果按評分標(biāo)準(zhǔn)換算。見表1。

表1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評分標(biāo)準(zhǔn)

注：右手摸耳之結(jié)果將左右換即可。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)功能分級評分：為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋評分、外旋的角度評分、摸背實(shí)驗(yàn)評分及摸口(耳)實(shí)驗(yàn)評分值之和。見表2。

表2 肩關(guān)節(jié)功能分級

2 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 綜合評定標(biāo)準(zhǔn): 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，治愈(臨床痊愈)：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍恢復(fù)正常；顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯；有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善；無效：癥狀無改變。

2.2 主要癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn): 參照《頸肩痛》評分標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床痊愈：療程結(jié)束后，癥狀消失。疼痛評分0或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評分>300；顯效：治療結(jié)束后，疼痛評分<6或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評分>180，≦300；有效：治療結(jié)束后，疼痛評分≧6，<10或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評分≦180；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

2.3 土家醫(yī)證候評價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 參照以上綜合評定標(biāo)準(zhǔn)及主要癥狀療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共同制定，臨床痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍恢復(fù)正常，臨床證候癥狀改善率≧95%；顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯，臨床證候癥狀改善率≧70%，<95%；有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善，臨床證候癥狀改善率≧30%，<70%；無效：癥狀無改變，甚或加重，臨床證候癥狀改善率不足30%。其中癥狀改善率(%)=(治療前癥狀評分-治療后癥狀評分)÷治療前癥狀評分×100%。

3 討論

通過整理土家醫(yī)關(guān)于拍體克地(肩膀痛)疾病的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前針對土家醫(yī)拍體克地(肩膀痛)疾病的療效評價(jià)尚缺，通過對現(xiàn)代關(guān)于肩周炎的大量研究分析，目前關(guān)于肩周炎療效評價(jià)水平仍多處于主觀評價(jià)層面，由于缺乏客觀臨床數(shù)據(jù)，故對于療效評價(jià)的準(zhǔn)確性較差。本研究在廣泛參考土家醫(yī)藥文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[6]，結(jié)合臨床評價(jià)習(xí)慣，通過數(shù)據(jù)，客觀地對拍體克地(肩膀痛)疾病的療效做出了評價(jià)，為保證土家醫(yī)拍體克地(肩膀痛)療效評價(jià)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化制定奠定了重要基礎(chǔ)。

[1]黃惠勇，肖文明. 土家族民間診療特色[M].長沙:湖南科技出版社,2014:90-91.

[2]陶天遵.新編實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2008:2387.

[3]田華詠.土家醫(yī)病癥診療規(guī)范[M].北京：中醫(yī)古籍出版社,2014:243.

[4]周秉文,陳伯華.頸肩痛[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:257.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].1997:141-142.

[6] 王小軍,趙向平.土家醫(yī)傳統(tǒng)松解療法治療肩周炎臨床研究[J]按摩與康復(fù),2016,4(7):26-27.