陳紆含

【關(guān)鍵詞】自我決定權(quán)?民法總則?侵權(quán)責任法?醫(yī)院

近日，有關(guān)榆林產(chǎn)婦跳樓自殺事件，引起了各界的關(guān)注，這其間的討論有的關(guān)乎倫理，有的關(guān)乎法律。不得不說這些討論都是非常有價值的，因為這是一場血的教訓。盡管目前在死者家屬和醫(yī)療機構(gòu)方面各執(zhí)一詞，但是就基本事實而言，是比較清楚的：2017年8月31日晚，產(chǎn)婦馬某臨產(chǎn)時入住陜西榆林市第一醫(yī)院，醫(yī)院方面告知家屬和產(chǎn)婦由于胎位原因不適合順產(chǎn);此間從監(jiān)控視頻可以看出產(chǎn)婦兩次走出病房，請求自己家屬同意自己剖腹產(chǎn)，但是沒有得到應(yīng)允，而后產(chǎn)婦在病房自殺身亡。逝者已逝，對此，筆者想以下三個方面說一說有關(guān)榆林產(chǎn)婦自殺的民法問題。

一、自我決定權(quán)是所有的民事主體的基本權(quán)利

所謂自我決定權(quán)嚴格意義上說不屬于一個法律概念，但是涉及對此案的分析加上《民法總則》的出臺，自我決定權(quán)可以被更深刻地用在此文中。字面意思就是自己對自己的行為以及行為所造成的后果有自己決定的自由。民事主體享有行使民事權(quán)利的自我決定權(quán)，是《民法總則》最新規(guī)定的權(quán)利。該法第130條規(guī)定：“民事主體按照自己的意愿依法行使民事權(quán)利，不受干涉?！边@是我國第一次用民法基本法的形式，規(guī)定了民事主體享有自我決定權(quán)。這是一個非常重要的規(guī)定，也是民事主體享有的非常重要的基本民事權(quán)利。

自我決定權(quán)，作為民事主體對自己的具體民事權(quán)利的行使，進行自我控制與支配，使權(quán)利人針對自己的人格發(fā)展要求，做自己權(quán)利的主人，決定自己的權(quán)利行使，實現(xiàn)自己的人格追求。因此，自我決定權(quán)是權(quán)利人支配自己人格利益的一般性權(quán)利?！睹穹倓t》把自我決定權(quán)的含義進一步擴大，概括成權(quán)利人對自己所享有的全部民事權(quán)利的行使，都具有自己決定的權(quán)利，大大的增加了自我決定權(quán)的適用范圍，使這個抽象的權(quán)利具有了更重要的價值和意義。

自我決定權(quán)的基本內(nèi)容是，權(quán)利主體對自己所享有的民事權(quán)利和利益，依照自己的意愿進行支配，按照自己的意愿行使，通過支配和行使自己的權(quán)利，滿足自己的要求，實現(xiàn)自我價值。

對接到此案，患者作為民事主體，當然也享有自我決定權(quán)。實際上，自我決定權(quán)就是產(chǎn)生在醫(yī)療領(lǐng)域之中的。在21世紀剛剛開始的時候，日本的一個判例確立了患者享有自我決定權(quán)，醫(yī)生未盡告知義務(wù)，使患者不能自主行使自我決定權(quán)，被判定為侵權(quán)行為，此后這種醫(yī)療領(lǐng)域的自我決定權(quán)發(fā)展到各國的法律適用。2009年，我國制定《侵權(quán)責任法》，就借鑒了這樣的經(jīng)驗，在第55條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！边@些法律規(guī)定，都規(guī)定了權(quán)利主體的自我決定權(quán)，特別是規(guī)定了患者的自我決定權(quán)。

在榆林產(chǎn)婦案中，醫(yī)院在告知層面即患者的知情權(quán)保障層面沒有問題，但是醫(yī)院方面要求患者如果要施行剖宮產(chǎn)手術(shù)必須取得家屬的同意和簽字，那么由此看來就知道此時產(chǎn)婦本身的自我決定權(quán)并沒有得到保障。

二、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條存在的問題

榆林產(chǎn)婦跳樓自殺，造成一尸兩命的嚴重后果，在很大程度上歸咎于《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定。該條的內(nèi)容是：“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準后實施?！痹谶@三層意思的規(guī)定中，問題出在第一部分，即醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人的同意并簽字。之所以做出“并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字”的規(guī)定，主要考慮的是在疾病中，對于關(guān)系到自身的重大利益，患者有可能無法做出關(guān)鍵性的決定，因此增加了家屬或者關(guān)系人同意并簽字的要求。

這樣的立法初衷，并不一定是不好，但是卻違反了國家法律的規(guī)定，與上位法的規(guī)定相違背。首先就是《民法總則》第130條的規(guī)定，盡管在制定《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》時并沒有《民法總則》，但是尊重民事權(quán)利主體個人的意愿，是我國民法的一貫原則。其實，《侵權(quán)責任法》第55條專門針對患者的自我決定權(quán)，做了更明確的規(guī)定，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條第一部分內(nèi)容也與這一規(guī)定相違背。

現(xiàn)在的辯解理由，可以說《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》制定在前，《民法總則》和《侵權(quán)責任法》的規(guī)定在后，因此可以諒解《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》存在的問題。然而問題是，國家的民法基本法在做出了新的規(guī)定之后，國家行政法規(guī)卻沒有及時予以修訂，使各地醫(yī)療機構(gòu)仍然執(zhí)行違背國家民法基本法承認和保護民事主體自我決定權(quán)規(guī)定的行政法規(guī)。這樣，有關(guān)國家機關(guān)顯然是存在失職的問題。這就形成了在國家民法基本法在確認民事主體享有自我決定權(quán)，他人不得干涉，以及確認“需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意”的患者自我決定權(quán)的法律保護規(guī)定之后，醫(yī)療機構(gòu)仍然要執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的錯誤規(guī)定，不能夠直接適用有關(guān)規(guī)定患者自我決定權(quán)的民法基本法的規(guī)定，仍然堅持必須經(jīng)過患者的親屬以及關(guān)系人的同意并簽字的做法。這就干涉了患者的自我決定權(quán)，侵害了民事主體的自我決定權(quán)。

這樣的行政法規(guī)內(nèi)容，必須立即進行修改，與其上位法即民法基本法的規(guī)定保持一致。

三、醫(yī)院是否應(yīng)否對患者負有安全保障義務(wù)

在說到對事件的后果承擔責任的問題時，我的看法是：首先，死者的親屬拒絕產(chǎn)婦要求采取剖宮產(chǎn)手術(shù)生產(chǎn)的行使權(quán)利要求，盡管有《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條作為依據(jù)，但是，仍然是違反國家基本法規(guī)定的行為，干涉了產(chǎn)婦的自我決定權(quán)，對于造成的產(chǎn)婦跳樓自殺一尸兩命的后果，應(yīng)當承擔主要責任。如果死者的親屬能夠在產(chǎn)婦強烈要求進行剖宮產(chǎn)的情況下，同意進行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦絕不會因為疼痛以及絕望而跳樓自殺。因此，死者的親屬對其死亡的后果具有重大過失，承擔主要責任是必然的法律后果。

其次，醫(yī)院也應(yīng)當承擔一定的責任。這主要是考慮兩個方面：第一，過于機械地理解和適用《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定，不執(zhí)行《侵權(quán)責任法》的規(guī)定，也忽略了《民法總則》對自我決定權(quán)的最新規(guī)定，其醫(yī)療行為具有違法性。第二，對于待產(chǎn)的產(chǎn)婦，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當負有安全保障義務(wù)，應(yīng)當進行特別護理，但是在這樣的情況下，竟能夠讓產(chǎn)婦在產(chǎn)房里脫離醫(yī)務(wù)人員的護理，從窗戶上跳樓自殺，也具有過失。對此，《侵權(quán)責任法》第37條規(guī)定：“賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者群眾性活動的組織者，未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)當承擔賠償責任?！薄断M者權(quán)益保護法》第48條第2款規(guī)定：“經(jīng)營者對消費者未盡到安全保障義務(wù)，造成消費者損害的，應(yīng)當承擔賠償責任。”按照這樣的規(guī)定，醫(yī)院對于待產(chǎn)的產(chǎn)婦負有安全保障義務(wù)，沒有盡到安全保障義務(wù)，造成了患者的人身損害，具有過失，應(yīng)當承擔責任。

四、醫(yī)療機構(gòu)對于患者負有安全保障義務(wù)的不同程度

醫(yī)療機構(gòu)對患者負擔的中等層次的安全保障，是患者在醫(yī)療機構(gòu)的住院部接受住院治療。由于患者是在住院部接受住院治療，因而醫(yī)療機構(gòu)對于住院治療的患者就負有較高的安全保障義務(wù)，不能因為由于自己的不注意，而使患者遭受人身損害。在這其中，還應(yīng)當區(qū)分有患者近親屬陪護的住院治療，與不準患者近親屬陪護的住院治療之間的區(qū)別。如果有患者近親屬陪護，醫(yī)院對住院治療的患者負有的安全保障義務(wù)，應(yīng)當適當降低;如果患者沒有近親屬陪護，或者醫(yī)院禁止患者的近親屬陪護，醫(yī)療機構(gòu)的安全保障義務(wù)即須適當提高，應(yīng)當盡到中等偏上的安全保障義務(wù)。

醫(yī)療機構(gòu)對于接受特護或者接受手術(shù)的患者，應(yīng)當負擔最高的安全保障義務(wù)。因為在這種情況下，患者與其近親屬已經(jīng)完全隔離，而且患者是在需要特別護理或者接受手術(shù)的特殊情況下，場所是特護病房或者手術(shù)室，完全處于在醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)控之下。在這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)必須采取一切必要措施，保證患者不因自己的疏忽而造成患者人身損害。通常認為，在這種醫(yī)療場所患者遭受人身損害，醫(yī)療機構(gòu)就存在違反安全保障義務(wù)的過失;再根據(jù)不同的事實和證據(jù)，確定醫(yī)療機構(gòu)違反安全保障義務(wù)的過失，是一般過失，還是重大過失。

在榆林市衛(wèi)生和計劃生育局公布的《關(guān)于榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)產(chǎn)婦墜樓事件有關(guān)情況的說明》中，確認此次產(chǎn)婦跳樓事件，暴露出了醫(yī)院相關(guān)工作人員防范突發(fā)事件的意識不強，監(jiān)護不到位等問題，就證明了上述相關(guān)判斷是正確的。所謂的防范突發(fā)事件的意識不強，監(jiān)護不到位，就是《侵權(quán)責任法》第37條規(guī)定的違反安全保障義務(wù)的行為。由此可見，我們的判斷和榆林市官方的意見，是相互吻合的。

最后，綜合全部情況，對于自我決定權(quán)的實現(xiàn)，對于上位法與下位法的沖突解決，對于醫(yī)院的安全保障義務(wù)的探討，本文提出以下幾點意見：一是要嚴格尊重患者的自我決定權(quán)，尊重《民法總則》對于自我決定權(quán)的規(guī)定;二是要抓緊修改與《民法總則》所沖突的下位法，尤其是本文所探討的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》;三是嚴格落實醫(yī)院的安全保障義務(wù)，加強醫(yī)院的責任意識，加緊制定醫(yī)院不同層級的安全保障規(guī)定。在定責方面，筆者認為死者的親屬對于造成產(chǎn)婦自殺身亡的后果具有重大過失，應(yīng)當承擔主要責任，醫(yī)療機構(gòu)具有違反安全保障義務(wù)的過失，應(yīng)當承擔次要責任。

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