郭振中王孟飛王昕姚毅牛志強

（1.冀中能源峰峰集團總醫(yī)院骨六科，河北邯鄲056200；2.磁縣腫瘤醫(yī)院骨科，河北邯鄲056500）

髕骨脫位往往是在膝關節(jié)發(fā)育不良基礎上發(fā)生或是外傷性脫位未及時處理的后果。也可出現在髕骨對線完全正常的患者中，髕骨脫位是由直接暴力造成的。復發(fā)性髕骨脫位在兒童和青少年中常見，女性發(fā)病率高于男性[1]。髕骨脫位的常見原因有解剖性或者生理性股四頭肌角（Q角）增大、髕骨外側支持帶攣縮、內側髕股韌帶（MPFL）撕裂或者松弛等[2]。目前對該疾病的診療存在較多爭議，但多數主張手術治療。手術治療包括髕骨近側調整、外側支持帶松解、遠側調整、MPFL重建、脛骨結節(jié)轉移及聯合手術等[3-5]。隨著對MPFL解剖及生物力學研究的不斷深入，MPFL重建得到越來越多的重視[3,4]。MPFL重建能夠達到較好的臨床效果，但并不能糾正骨性結構異常，當伴有髕股關節(jié)骨性異常時，須聯合脛骨結節(jié)截骨術。2011年5月至2015年5月，我院采用關節(jié)鏡輔助下髕外側支持帶松解、髕骨雙半隧道解剖重建MFPL聯合Fulkerson截骨治療復發(fā)性髕骨脫位，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者21例，男9例，女12例；年齡15～38歲，平均（23.2±4.5）歲。

納入標準：①脛骨近端及股骨遠端骨骺板均已閉合；②髕骨脫位＞2次；③脛骨結節(jié)-滑車間距（TTTG值）＞20 mm；④髕骨內移度＜Ⅰ度，髕骨外推恐懼試驗陽性；⑤股骨外髁無發(fā)育不良。

排除標準：①髕骨高位或髕骨低位；②膝關節(jié)前/后交叉韌帶或側副韌帶損傷；③既往膝關節(jié)手術史；④OuterbridgeⅣ級以上關節(jié)軟骨損傷或骨壞死、感染、類風濕關節(jié)炎等疾?。虎萑眄g帶松弛癥；⑥骨骺未閉，髕股關節(jié)炎，髕股關節(jié)疼痛綜合征；⑦股骨滑車發(fā)育不良者；⑧其他的無法耐受麻醉手術的絕對禁忌情況。

1.2 手術方法

手術均由同一組高年資醫(yī)師完成，采用腰麻或硬膜外麻醉，取仰臥位，氣囊止血帶止血，常規(guī)關節(jié)鏡前內、前外側入路。觀察膝關節(jié)屈伸過程中髕股關節(jié)吻合度、關節(jié)軟骨面損傷及支持帶張力情況（圖1），同時處理伴隨的關節(jié)內病變，例如軟骨修整，半月板切除、修復，游離體取出等。若探查髕外側支持帶較緊，予以松解。具體步驟：選取距離病患髕骨外部1 cm的位置，沿髕骨外緣約1 cm向關節(jié)近端走行，分別置鏡及刨刀，刨除多余脂肪等軟組織，顯露髕外側支持帶，籃鉗、射頻縱向切斷髕外側支持帶，射頻止血。松解范圍從髕骨下極至髕骨上極，松解程度以髕骨可超過滑車中線呈輕度內傾為宜，關節(jié)腔徹底沖洗后，再次鏡下評估膝關節(jié)屈伸過程中髕骨運行軌跡。

于脛骨結節(jié)外側緣做一長約3 cm縱行手術切口，皮下分離顯露整個脛骨結節(jié)及遠端3 cm長脛骨嵴，剝離肌肉以顯露脛骨外側面。從脛骨結節(jié)內側緣向脛骨外側面做一斜行截骨面，截骨面與冠狀面呈45°，截骨塊大小約3 cm×1 cm×0.5 cm，經過術前測量將骨塊沿截骨面向內上方移動1.5 cm，2枚克氏針臨時固定，恢復正常Q角（圖2）。用取腱器游離半腱肌肌腱，修整后測量其直徑，將肌腱折疊成兩股，返折端編織縫合3 cm，兩游離端編織縫合，尾端留取長度≥10 cm不可吸收縫合線作為牽引線。髕骨內側上方作縱形切口3～5 cm顯露髕骨內側，以髕骨內緣中點處為MPFL下直束髕骨止點，中上1/3處為上斜束止點，分別垂直髕骨縱軸打入2 mm導針，穿出對側骨皮質，使用4 mm空心鉆沿導針鉆孔制作髕骨雙半隧道，深度約2.5 cm。在膝關節(jié)內側作3～4 cm縱行切口顯露股骨內上髁及內收肌結節(jié)，MPFL的股骨止點定位于股骨內上髁和內收肌結節(jié)連線的中點，于MP-FL股骨止點處由內向外打入克氏針，其方向指向股骨外髁，使用7 mm空心鉆沿導針鉆孔制作股骨骨道，深度3～4 cm，注意不要穿透對側骨皮質。將游離的半腱肌肌腱返折端導入股骨隧道，擠壓螺釘固定。MPFL下直束與上斜束在保持張力相同情況下分別初步固定于髕骨雙半隧道。將髕骨以屈膝60°位時固定于股骨滑車中心。根據重建韌帶張力、髕股關節(jié)對合關系及髕骨運動軌跡調整張力及脛骨結節(jié)位置，2枚螺釘固定脛骨結節(jié)（圖3）。通過手法和關節(jié)鏡檢測，調整下直束與上斜束張力適合，將尾端留取的兩束牽引線于髕骨外側緣打結固定，下直束與上斜束于髕骨半隧道內分別以擠壓螺釘固定，將股內側肌斜頭向遠端及外側牽拉覆蓋髕骨內側部分，并與上斜束及軟組織加強縫合。檢查靜態(tài)及伸屈膝過程中髕骨運動軌跡。

圖1 關節(jié)鏡下觀察髕骨脫位情況

圖2 脛骨結節(jié)Fulkerson截骨示意圖

1.3 術后康復

術后鉸鏈式膝關節(jié)支具保護6周，不負重。術后第2天行主動股四頭肌肌力訓練，術后2周漸進性膝關節(jié)屈伸練習，2周內活動度為0°～45°，4周達到90°。術后6周后去除支具，恢復膝關節(jié)日?；顒樱?個月后可參加跑步、羽毛球等非劇烈對抗性體育運動。

1.4 術后隨訪

術后6周、3個月、6個月、12個月以門診復查的方式進行隨訪，每次隨訪時記錄有無并發(fā)癥及轉歸，手法檢查髕骨穩(wěn)定性，記錄髕骨再脫位率，行髕骨外推恐懼試驗，標準膝關節(jié)正側位X線片、髕骨軸位X線片，CT平掃測量髕股適合角、髕骨傾斜角、外側髕股角、髕骨外移度、TT-TG值，并以IKDC主觀評分、Kujala評分、Lysholm評分、Tegner活動評分及髕骨Q角進行膝關節(jié)功能評估。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Graphpad Prism 6進行統(tǒng)計學分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間20～48個月，平均（34.5±2.5）個月。術后6個月內，2例患者出現髕骨外側疼痛，1例患者出現髕骨內側牽拉緊繃感，經物理治療及功能鍛煉后癥狀逐漸消失或好轉。術后3～6個月復查X線片及CT平掃見脛骨結節(jié)截骨塊骨性愈合。所有患者均無脛骨結節(jié)截骨不愈合、異物排斥反應、感染等并發(fā)癥發(fā)生，至隨訪結束均未出現髕骨再脫位。

與術前相比，術后6個月和術后12個月髕骨外推恐懼試驗陽性率顯著降低，而IKDC主觀評分、Kujala評分、Lysholm評分、Tegner活動評分顯著增加（P＜0.01，表1）。與術前相比，術后6個月和術后12個月的Q角、髕骨傾斜角、髕骨外移度、TT-TG值顯著減小，但髕股適合角和外側髕股角顯著增大（P＜0.01，表2）；而上述參數在術后6個月和術后12個月隨訪時無顯著變化（P＞0.05，表2）。說明患者術后膝關節(jié)活動度及運動能力均較術前有明顯改善。

圖3 患者，男，28歲，入院前髕骨脫位3次病史

表1 手術前后膝關節(jié)功能評分

表2 手術前后測量髕骨位置結果（±s）

表2 手術前后測量髕骨位置結果（±s）

注：與術前比較，☆P＜0.01；與術后6個月比較，★P＞0.05

TT-TG（mm）23.24±2.82 12.96±2.91☆12.32±3.51☆★時間術前術后6個月術后12個月Q角（°）21.1±4.2 9.7±1.9☆10.3±1.4☆★適合角（°）-26.4±2.3-9.2±4.8☆-10.2±5.6☆★髕骨傾斜角（°）26.2±16.1 9.1±2.4☆9.2±5.3☆★外側髕骨角（°）-18.8±15.8-7.8±3.9☆-7.1±4.6☆★髕骨外移（mm）13.61±5.64 6.43±4.52☆6.47±4.32☆★

3 討論

復發(fā)性髕骨脫位的原因主要為先天性骨骼畸形及周圍軟組織發(fā)育異常，包括解剖性或者生理性Q角增大、髕骨外側支持帶攣縮、MPFL撕裂或者松弛等[2]。目前沒有統(tǒng)一的治療復發(fā)性髕骨脫位方案[6]，恢復髕股關節(jié)的正常運動軌跡是關鍵。

復發(fā)性髕骨脫位保守治療方案包括肌肉功能訓練、膝關節(jié)固定支具保護以及藥物治療等。在保守治療無效的情況下考慮手術治療。

外側支持帶的松解可以改變Q角，使髕股關節(jié)的適配關系得到改善。單純髕骨外側支持帶松解適用于所有髕骨脫位患者，但其在維持髕骨穩(wěn)定性方面只起次要作用；如果髕股關節(jié)存在不穩(wěn)情況，單純外側支持帶松解后髕骨再脫位發(fā)生率高達40%[7,8]。也有學者認為外側支持帶松解對治療復發(fā)性髕骨脫位不僅無效，而且還會加重髕股關節(jié)的不穩(wěn)定，會導致嚴重的關節(jié)軟骨破壞和軟骨下骨暴露[9,10]。

隨著對膝關節(jié)生物力學的不斷深入研究，目前已經證實MFPL是維持髕骨穩(wěn)定的最主要靜力性限制結構，其可提供50%～60%的限制力[11,12]。MPFL損傷見于幾乎所有的復發(fā)性髕骨脫位患者[13]，94%患者存在MPFL股骨起始部位的撕裂[14]。大量文獻報道MPFL修復或重建能夠有效地緩解髕股關節(jié)疼痛癥狀，使髕骨軌跡恢復正常，避免髕骨再脫位，改善膝關節(jié)功能，目前已經成為治療復發(fā)性髕骨脫位的主要方法[2,4,15-18]。MPFL的單束或者雙束重建均能夠顯著恢復髕骨穩(wěn)定性，提高膝關節(jié)功能，但臨床評價MPFL的雙束重建優(yōu)于單束重建[19]。MPFL雙束重建中，髕骨隧道的制備有貫穿髕骨體部的橫形隧道[20]或貫穿髕骨內側緣的“L”形隧道[21]，但是術后隨訪均有髕骨體橫行骨折或者髕骨內側骨橋骨折的病例報道[20,21]。本研究中采用改良的雙髕骨半隧道固定方法，避免了擠壓固定、縫合固定對腱骨愈合的影響，增加了腱骨接觸面積，避免損傷髕股關節(jié)軟骨面，減少髕骨骨量的丟失，避免髕骨骨折的發(fā)生。MPFL雙束解剖重建可以恢復理想的髕股關節(jié)對合關系。然而，MPFL重建只是建立在髕股關節(jié)正常解剖基礎上，并不能糾正髕股關節(jié)的骨性結構異常，當下肢骨性出現異常時，如TT-TG間距增大等，則需要聯合脛骨結節(jié)轉移術。

單純骨性結構異常矯正術也不能完全恢復髕骨的穩(wěn)定性。Naranja等[22]利用Elmslie-Trillat-Maquet截骨方式治療51例（55側）復發(fā)性髕骨脫位，隨訪74.2個月后，84%患者主觀癥狀明顯改善，但仍有6例復發(fā)。本研究應用髕骨半隧道雙束解剖重建MPFL聯合脛骨結節(jié)轉移術治療21例關節(jié)復發(fā)性髕骨脫位，分析術前、術后6個月和術后12個月膝關節(jié)功能相關指標，髕骨外推恐懼試驗陽性率，結果顯示相關指標均較術前有明顯改善，與正常健康人相仿?；颊咝g后運動能力較術前有顯著改善，恢復情況良好。

本研究采用關節(jié)鏡下髕外側支持帶松解、髕骨雙半隧道解剖重建MFPL聯合Fulkerson截骨治療復發(fā)性髕骨脫位有顯著優(yōu)勢，術中骨性隧道位置精確的定位可以獲得MPFL解剖重建，脛骨結節(jié)轉移可以重建生理性Q角，最大程度地恢復了髕骨生物力學特性。此聯合術式具有手術創(chuàng)傷小，骨性及腱性結構固定牢靠，術膝關節(jié)功能恢復快等優(yōu)點，且術后隨訪均無髕骨再脫位發(fā)生，值得在臨床工作中推廣。

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