鄧玉艷，陸 靜，王 健

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

女性盆腔膿腫多由急性盆腔炎未徹底治療或體質(zhì)較差使病程遷延所致，是盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)中最嚴(yán)重的類(lèi)型，多因盆腔結(jié)締組織感染所致[1]，近年來(lái)其發(fā)病呈上升趨勢(shì)。盆腔炎性疾病首選廣譜、足量、足療程抗炎治療，而盆腔膿腫一旦形成，因膿腫壁的存在，單純抗生素治療難以奏效，常須手術(shù)干預(yù)。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡探查成為診斷盆腔膿腫的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能早期確診該類(lèi)疾病，且能進(jìn)行及時(shí)有效的治療。術(shù)前抗感染治療可有效預(yù)防術(shù)中炎癥的擴(kuò)散，而術(shù)前抗感染時(shí)機(jī)未有共識(shí)?，F(xiàn)回顧分析86例盆腔膿腫患者施行治療的資料，探討盆腔膿腫的適宜治療方式及腹腔鏡手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年1月至2017年1月成都市第三人民醫(yī)院婦科收治的86例盆腔膿腫患者，根據(jù)病史、臨床癥狀及體征、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、B超檢查或盆腔CT檢查確診為盆腔膿腫?；颊呋厩闆r：年齡20～52歲，平均(34.03±6.21)歲；已婚65例，未婚21例；已育70例，未育16例；均有性生活史，均有細(xì)菌性陰道炎，臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、盆腔包塊、發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增高。

1.2 分組情況 86例患者入院后均行分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，同時(shí)予廣譜、足量抗生素治療，通常為頭孢類(lèi)抗生素加奧硝唑兩聯(lián)抗炎。告知盆腔膿腫的手術(shù)及非手術(shù)治療方案，由患者自行選擇，40例患者選擇手術(shù)治療歸為手術(shù)組(S1)，均在入院3 d內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)；46例患者選擇非手術(shù)治療歸為藥物組(M1)，采用廣譜抗生素靜脈輸液，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇適宜抗生素，詳見(jiàn)表1。

表1 第1次分組后患者的基本資料

注：1)與S1組比較t=6.73，P<0.05；2)與S1組比較t=5.98，P<0.05

1周后對(duì)非手術(shù)治療組重新評(píng)估，再次告知手術(shù)及非手術(shù)治療兩種方案，18例患者選擇手術(shù)治療歸為手術(shù)組(S2)，28例患者選擇非手術(shù)治療歸為藥物組(M2)。手術(shù)及藥物治療方案同第1次分組，詳見(jiàn)表2。

表2 第2次分組后患者的基本資料

1.3 治療方法 手術(shù)組均采用腹腔鏡探查術(shù)加病灶清除術(shù)。非手術(shù)組采用三代頭孢加奧硝唑聯(lián)合治療感染，根據(jù)藥敏結(jié)果換用抗生素。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前足量廣譜抗生素經(jīng)靜脈給藥，一般選用三代頭孢加奧硝唑聯(lián)合抗感染，術(shù)前口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)，充分腸道準(zhǔn)備。

1.3.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿臍緣作10 mm 弧形切口，先行氣腹針穿刺成功，建立CO2氣腹，壓力維持在12～16 mmHg。人工氣腹后，患者改臀高頭低位，于臍緣切口置入一次性使用腹腔鏡troca，置入腹腔鏡，分別于左中下腹、左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作10 mm、5 mm兩個(gè)皮膚切口，置入腹腔鏡操作器械，探查腹腔及盆腔。腹腔鏡灌注吸引系統(tǒng)用生理鹽水初步?jīng)_洗及分離間隙。無(wú)損傷鉗或剪刀鈍性或銳性分離盆腔粘連，如與腸管或膀胱粘連致密，使用超聲刀分離粘連。抽吸膿液及壞死組織送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)術(shù)后抗生素使用。根據(jù)患者年齡、對(duì)生育的要求、病變程度及全身情況決定手術(shù)范圍：無(wú)生育要求者切除患側(cè)輸卵管；有生育要求則根據(jù)病變程度盡量保留輸卵管、卵巢，分離、清除膿腫壞死組織，行輸卵管造口或卵巢膿腫切開(kāi)引流膿液。如系圍絕經(jīng)期且卵巢破壞嚴(yán)重者，切除患側(cè)病變卵巢；如患者狀態(tài)較差、粘連嚴(yán)重，強(qiáng)行分離有器官損傷之可能者，則切開(kāi)引流膿液，積極抗感染治療。術(shù)中使用大量(3000 mL)氯化鈉溶液和甲硝唑液反復(fù)沖洗盆腹腔，均于盆腔放置硅膠引流管 。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧，兩聯(lián)抗生素抗感染治療5～7 d，并根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)更換敏感藥物，當(dāng)盆腔引流量<50 mL時(shí)，于48～72 h拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)組觀察術(shù)中、術(shù)后患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、費(fèi)用、能量器械使用、副損傷、并發(fā)癥等。臨床治療手術(shù)組及非手術(shù)組均觀察體溫、腹痛情況，復(fù)查血常規(guī)、炎癥指標(biāo)及B超。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀及體征均消失；體溫及白細(xì)胞數(shù)均恢復(fù)正常指標(biāo)；B超示盆腔包塊消失情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)組術(shù)中、術(shù)后情況比較 2組均無(wú)手術(shù)副損傷及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)組術(shù)中、術(shù)后情況比較

注：1)與S1組比較P<0.05

2.2 手術(shù)組和非手術(shù)組總體治療效果比較 2組均無(wú)發(fā)熱。結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)組和非手術(shù)組總體治療效果比較

注：1)與手術(shù)組比較P<0.05

86例盆腔膿腫患者中選擇手術(shù)治療的58例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。其中單側(cè)輸卵管膿腫28例，雙側(cè)輸卵管膿腫12例，輸卵管膿腫合并卵巢膿腫18 例。術(shù)后患者腹痛臨床癥狀明顯緩解，盆腔包塊明顯減小或消失。硅膠引流管于術(shù)后48～72 h拔除。實(shí)驗(yàn)室檢查示：術(shù)后2～4 d，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)及中性分類(lèi)恢復(fù)正常，血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)上升。58例患者腹部切口均甲級(jí)愈合，無(wú)一例發(fā)生膀胱、輸尿管、腸道損傷和切口感染等并發(fā)癥，痊愈出院。隨訪(fǎng)3個(gè)月，58例患者均無(wú)不適，復(fù)查B超盆腔無(wú)異常。選擇非手術(shù)治療的28例患者經(jīng)過(guò)2周規(guī)范抗生素靜脈抗感染治療，腹痛臨床癥狀明顯緩解，盆腔包塊明顯減小或消失。盆腔膿腫的手術(shù)與藥物兩種治療方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)組中S1組比S2組出血少、費(fèi)用少，住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 盆腔膿腫治療方式的選擇 PID是婦產(chǎn)科中常見(jiàn)的急腹癥，臨床上首選抗生素治療，一旦形成膿腫，因膿腫壁的存在，抗生素難以奏效，導(dǎo)致病情遷延不愈，本研究中28例盆腔膿腫患者經(jīng)過(guò)2周規(guī)范性抗生素靜脈抗感染治療，臨床治愈率僅78.57%。以往PID繼發(fā)盆腔膿腫破裂或感染中毒性休克，多采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。開(kāi)腹術(shù)后切口感染率較高，術(shù)中醫(yī)生的盆腔內(nèi)操作如拉鉤及腸管排墊等，可造成腹腔內(nèi)粘連，導(dǎo)致盆腔膿腫復(fù)發(fā)率升高。近年來(lái)，經(jīng)超聲或盆腔CT輔助介入如穿刺引流治療盆腔膿腫的方法也在不斷地進(jìn)行嘗試，比較適宜單純低位膿腫或?qū)m頸旁膿腫[2]，不適合高位膿腫及多發(fā)膿腫。PID曾是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，如今無(wú)論急性、慢性盆腔炎，均可通過(guò)腹腔鏡治療，逐漸成為診斷PID的金標(biāo)準(zhǔn)與治療的首選方案。腹腔鏡在盆腔膿腫早期診斷、及時(shí)治療方面有不可替代優(yōu)勢(shì)，有獨(dú)特的放大及旋轉(zhuǎn)優(yōu)勢(shì)，術(shù)野暴露充分，徹底沖洗盆腔、膈下區(qū)域，對(duì)于隱匿性膿腫清除徹底，避免盲目治療，避免誤診，減少?gòu)?fù)發(fā)。

3.2 盆腔膿腫腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合抗生素治療盆腔膿腫合理、有效且安全。目前臨床上對(duì)盆腔膿腫抗生素應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間、進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，臨床上對(duì)于盆腔膿腫一旦診斷明確，宜積極手術(shù)治療。劉超等[3]通

過(guò)對(duì)52例盆腔膿腫患者研究認(rèn)為，使用抗生素<3 d的患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于>3 d的患者(P<0.05)。而鄭迅風(fēng)等[4]通過(guò)對(duì)58例盆腔膿腫施行腹腔鏡研究表明，盆腔膿腫患者在經(jīng)過(guò)7～10 d抗生素治療后施行腹腔鏡手術(shù)療效更佳。本研究顯示，手術(shù)S1組即入院到施行腹腔鏡手術(shù)時(shí)間<3 d的患者，在術(shù)中出血量、費(fèi)用、住院時(shí)間均小于手術(shù)S2組即入院到施行腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為1周的患者(P<0.05)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在炎癥急性期及慢性炎癥的急性發(fā)作期，纖維化粘連尚未形成，炎性滲出尚未機(jī)化，膜樣粘連較疏松，較易鈍性分離，膿腫較易清除，更容易恢復(fù)盆腔臟器的正常解剖結(jié)構(gòu)，是手術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)。早期進(jìn)行消炎藥的灌注引流[5]，可提高盆腔局部的藥物濃度，有助于促進(jìn)炎癥消退。術(shù)前建議口服清腸劑，避免物理性灌腸引起腸道損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)若病程長(zhǎng)，膜樣粘連較致密，子宮、附件與周?chē)M織如腸管、闌尾、大網(wǎng)膜等粘連致密，增加了手術(shù)難度，容易出血和損傷，也因此增加使用超聲刀等能量器械。組織分離時(shí)注意分離技巧，要先易后難，先分離解剖比較清晰的部位，邊分離邊辨別周?chē)慕馄赎P(guān)系，力求恢復(fù)盆腔正常解剖關(guān)系，操作須輕柔，需要富有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生參加。術(shù)中利用腹腔鏡灌洗系統(tǒng)裝置，大量(3000 mL)氯化鈉溶液和甲硝唑液充分清洗盆腹腔，可以有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[6]。盆腔膿腫一旦確診應(yīng)立即予以廣譜、足量、聯(lián)合抗生素治療，同時(shí)做好準(zhǔn)備行急診腹腔鏡手術(shù)。

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