蒲茗雨，梅 方

(成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 611130)

隨著我國老年人口比例的上升，老年患者全麻的比例也隨之上升，因年齡的增長使全身生理功能進(jìn)行性下降，藥物代謝率降低，半衰期延長，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性較差。因此，老年患者是全麻并發(fā)癥高發(fā)人群[1]。全身麻醉使患者處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松的舒適狀態(tài)下進(jìn)行外科手術(shù)，但復(fù)蘇過程中可能出現(xiàn)低氧血癥(SpO2<90%)、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、蘇醒延遲等并發(fā)癥，嚴(yán)重者將影響患者康復(fù)、增加創(chuàng)傷應(yīng)激、延長住院時(shí)間等。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)的圍手術(shù)期多模式優(yōu)化的措施，以減少患者創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的[2]。ERAS依賴于多學(xué)科的合作，其中護(hù)理干預(yù)貫穿于圍術(shù)期始終，麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)是圍術(shù)期護(hù)理的重要組成部分，對(duì)ERAS極為重要[3]?；贓RAS理念下的圍術(shù)期護(hù)理充滿挑戰(zhàn)，在保證常規(guī)護(hù)理的前提下，以患者疾病康復(fù)為核心，引入個(gè)體性、循證性、預(yù)見性、延續(xù)性等護(hù)理干預(yù)措施，而不斷創(chuàng)新優(yōu)質(zhì)護(hù)理[4]。本研究探討圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)PACU老年患者全麻并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(3)接受全麻的擇期手術(shù)患者；(4)獲得患者及其家屬知曉和同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯心血管、呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎疾病病史。(2)入選研究前3個(gè)月內(nèi)服用其他試驗(yàn)藥或者參與其他臨床試驗(yàn)。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理部門批準(zhǔn)。于2016年7月至2017年1月收集我院PACU收治的全麻患者300例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(C組)和加速康復(fù)外科組(ERAS組，E組)。C組150例，其中：男95例，女55例；平均年齡(74.5±3.8)歲；合并高血壓63例，合并糖尿病28例。E組150例，其中：男87例，女63例；平均年齡(74.7±3.4)歲；合并高血壓60例，合并糖尿病25例。兩組患者性別、年齡、合并疾病史的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 C組 采用常規(guī)護(hù)理，注意觀察患者生命體征、留置管道、引流液的量及性狀、血管活性藥及麻醉鎮(zhèn)痛藥使用等情況，警惕發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)做好緊急處理預(yù)案。

1.2.2 E組 除常規(guī)護(hù)理外，引入加速康復(fù)外科理念，強(qiáng)調(diào)個(gè)體性、循證性、預(yù)見性、延續(xù)性等護(hù)理干預(yù)措施。(1)健康宣教：老年患者因理解、記憶及遵醫(yī)囑的能力有限，術(shù)前訪視對(duì)患者及其家屬進(jìn)行全麻手術(shù)的知識(shí)宣傳、強(qiáng)調(diào)禁飲時(shí)間為4 h，保證充足的睡眠、藥物使用(降壓藥、降糖藥)等；術(shù)中加強(qiáng)與家屬溝通，及時(shí)告知家屬術(shù)中情況，減少因手術(shù)溝通不暢產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾；告知患者及家屬術(shù)后早期康復(fù)措施、管道護(hù)理、疼痛泵使用等。(2)氣道保護(hù)：老年患者多伴有缺牙、肺部慢性疾病等，全麻術(shù)后在保證血氧飽和度的情況下，應(yīng)盡早拔除氣管導(dǎo)管，予以無創(chuàng)設(shè)備輔助呼吸，同時(shí)做好氣道濕化，充分吸引痰液或口腔分泌物。若出現(xiàn)舌后墜，可予口/鼻咽通氣道復(fù)合面罩加壓給氧，保證氣道通暢。(3)容量管理：入PACU后及時(shí)評(píng)估容量平衡，注意觀察輸入量、失血量、尿量、引流液量等，遵醫(yī)囑行輸血補(bǔ)液，以滿足有效組織灌注，警惕過多補(bǔ)液引起老年患者心臟過負(fù)荷而造成心肺衰竭等。(4)疼痛治療：及時(shí)評(píng)估疼痛水平，若出現(xiàn)因疼痛而產(chǎn)生的躁動(dòng)，在做好防跌墜的同時(shí)，匯報(bào)主管麻醉醫(yī)師，遵醫(yī)囑予以個(gè)體化優(yōu)化鎮(zhèn)痛，此外，予以輕音樂或心理輔導(dǎo)。(5)保溫措施：使用保溫毯、加厚棉被、空調(diào)升溫等方式，同時(shí)在輸血輸液前做好加溫器預(yù)熱，避免因低體溫造成的寒戰(zhàn)、蘇醒延遲、預(yù)后不良等。(6)心理護(hù)理：貫穿于圍術(shù)期全過程，入PACU后，告知患者及家屬手術(shù)麻醉順利、此刻的時(shí)間環(huán)境、后續(xù)的治療措施等，使患者正視疾病、配合治療，減少焦慮、建立信心。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察在PACU拔管后至轉(zhuǎn)回病房期間是否出現(xiàn)低氧血癥(SpO2<90%)，進(jìn)入PACU至轉(zhuǎn)回病房期間是否出現(xiàn)躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐，蘇醒時(shí)間超過2 h視作蘇醒延遲[5]。記錄患者在PACU發(fā)生以上并發(fā)癥的例數(shù)。

1.3.2 滿意度評(píng)估 采用術(shù)后問卷調(diào)查的形式評(píng)估兩組患者對(duì)PACU的滿意度，調(diào)查內(nèi)容包括：(1)麻醉前健康宣傳；(2)轉(zhuǎn)入PACU后護(hù)理是否對(duì)患者蘇醒期不適及時(shí)處理；(3)麻醉護(hù)士在患者復(fù)蘇期間主動(dòng)提供親情服務(wù)程度；(4)麻醉護(hù)士對(duì)患者蘇醒后給予心理護(hù)理；(5)轉(zhuǎn)出PACU時(shí)注意事項(xiàng)的指導(dǎo)。每項(xiàng)2分，按問卷得分評(píng)出等級(jí)，8～10分記作很滿意，6～7分記作滿意，4～5分記作基本滿意，3分及以下記作不滿意。滿意率=(很滿意+滿意+基本滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理滿意度比較 兩組滿意率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但很滿意率E組顯著性高于C組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理滿意度

2.2 老年患者全麻并發(fā)癥 E組低氧血癥、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐發(fā)生率均顯著性低于C組(P<0.01)；但蘇醒延遲發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組全麻后并發(fā)癥比較

3 討 論

老年患者因生理功能下降、多器官退行性病變，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，全身麻醉并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，須優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理，以預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者疾病康復(fù)[4]。圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理需多學(xué)科合作，包括患者及其家屬、臨床多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員，其中護(hù)理干預(yù)貫穿于圍術(shù)期始終，術(shù)前精心準(zhǔn)備、術(shù)中細(xì)心護(hù)理、術(shù)后耐心管理，加強(qiáng)ERAS多學(xué)科合作，可提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵[6-7]。圍術(shù)期采用ERAS護(hù)理方法，可以明顯增加患者對(duì)圍術(shù)期滿意度，尤其是很滿意率明顯增高，說明患者認(rèn)可我們的護(hù)理方法，術(shù)后對(duì)患者康復(fù)也起到了積極的推動(dòng)作用。

低氧血癥是指血液中含氧不足，循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于同齡人的正常下限，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SpO2)下降。老年患者全麻術(shù)后因術(shù)后疼痛、氣管插管不適、手術(shù)應(yīng)激等刺激，所需氧耗加大，而隨著年齡的增加血管病變也相應(yīng)增加，尤其是冠脈血管病變，導(dǎo)致血管腔狹窄，易出現(xiàn)心肌缺血等癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致心肌梗死，甚至發(fā)生心臟驟停等。故維持正常的血氧飽和度是保障全身氧供需求的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果表明，E組術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率明顯降低，對(duì)加速康復(fù)外科治療起到了積極的作用。

術(shù)后躁動(dòng)是全麻術(shù)后常見的并發(fā)之一，主要與術(shù)后傷口疼痛、氣管插管、圍術(shù)期導(dǎo)尿、吸入麻醉未完全洗出等有關(guān)。術(shù)后躁動(dòng)，易出現(xiàn)血壓偏高，導(dǎo)致心腦血管意外，同時(shí)患者易墜床，發(fā)生摔傷。術(shù)后躁動(dòng)患者在未拔出氣管導(dǎo)管前，部分可能自行拔出氣管導(dǎo)管，易出現(xiàn)缺氧窒息等；即使未自行拔出氣管導(dǎo)管也易產(chǎn)生氣道損傷或肺部氣壓傷。術(shù)后躁動(dòng)同時(shí)也增加了患者全身的氧耗，可加重低氧血癥的發(fā)生。本研究結(jié)果提示，E組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率顯著性低于C組，表明老年患者全麻引入加速康復(fù)外科理念，可減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

術(shù)后寒戰(zhàn)使組織氧耗增加，組織氧利用率降低，導(dǎo)致組織器官缺氧，影響其疾病和功能康復(fù)[8]。寒戰(zhàn)在臨床上發(fā)生率很高，已成為護(hù)患矛盾中一個(gè)危險(xiǎn)因素。全麻術(shù)中，應(yīng)該積極給予保溫護(hù)理，比如控制房間溫度在23 ℃以上，加溫輸血輸液，可給予暖風(fēng)、溫浴床等干預(yù)，術(shù)中給予常規(guī)溫度監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)溫度下降，進(jìn)而降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。維持患者正常體溫，加速麻醉復(fù)蘇階段藥物代謝，使患者盡快蘇醒，減少其在PACU停滯時(shí)間，有利于PACU和整個(gè)手術(shù)室日常工作順利進(jìn)行。本研究結(jié)果提示，E組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于C組，表明加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)減少術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生起到了積極作用。

術(shù)后惡心、嘔吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，是術(shù)后除疼痛外第二大并發(fā)癥，可使患者的術(shù)后恢復(fù)期滿意度下降。持續(xù) PONV可導(dǎo)致進(jìn)一步的不良后果(如誤吸性肺炎、食管撕裂、傷口裂開、電解質(zhì)紊亂等)，使住院時(shí)間延長，意外收住入院，增加醫(yī)療費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源等。盡管不斷進(jìn)行研究并出現(xiàn)了新型的治療藥物，但術(shù)后發(fā)生 PONV 的患者仍達(dá)25%～30%[9]。本研究結(jié)果表明，加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)減少術(shù)后PONV 的發(fā)生起到了關(guān)鍵性作用。

麻醉復(fù)蘇是全身麻醉術(shù)后必經(jīng)過程，老年患者因身體本身生理功能減退，麻醉藥物代謝緩慢，且存在個(gè)體差異，與護(hù)理因素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)。故本試驗(yàn)麻醉后蘇醒延遲發(fā)生率接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理可顯著性減少PACU全麻后患者并發(fā)癥的發(fā)生，提升圍術(shù)期護(hù)理滿意度，促進(jìn)患者身心快速康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而為節(jié)約醫(yī)療資源、減少醫(yī)療費(fèi)用起到積極作用，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]李艷，劉玉伶，宋鶯春，等.氟馬西尼改善老年患者全麻術(shù)后早期認(rèn)知功能的效果[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36(20)：5088-5089.

[2]李林德，吳東波.快速康復(fù)外科技術(shù)在結(jié)直腸癌中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2016，9(10)：955-957.

[3]李益萍，徐琴鴻，謝浩芬，等.快速康復(fù)外科多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的建設(shè)及運(yùn)行效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015(18)：2152-2155.

[4]毛學(xué)惠，張偉，周文紅，等.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22(22)：3134-3137.

[5]張粉婷，王寧，牛曉麗.全身麻醉術(shù)后病人麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的臨床評(píng)價(jià)及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(18)：24-25.

[6]吳明瓏，劉洪娟.跨學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)在全髖關(guān)節(jié)置換患者快速康復(fù)中的實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31(14)：96-98.

[7]張建娥.快速康復(fù)理念在輸尿管鏡碎石術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2016，35(9)：1209-1211.

[8]FRANCK M， RADTKE F M， APFEL C C， et al. Documentation of post-operative nausea and vomiting in routine clinical practice[J]. J Int Med Res， 2010， 38(3)： 1034-1041.

[9]劉麗英.針對(duì)性護(hù)理降低剖宮產(chǎn)患者術(shù)后寒戰(zhàn)的臨床觀察[J].中國臨床護(hù)理，2015，7(6)：493-495.