胡淵龍 羅偉康

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000）

危急重病經(jīng)積極搶救治療后，進(jìn)入非急性的重癥遷延期，而此期的治療得當(dāng)與否決定著疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后［1]。有學(xué)者提出以虛勞論治的診療思路，以“和補(bǔ)”為治則，并分為氣血虧虛、心肺兩虛、脾胃虛弱、肝腎虧虛4種基本證型［2]。虛勞，又名虛損，區(qū)別于虛證，關(guān)鍵在于氣血陰陽(yáng)虧虛導(dǎo)致臟腑形體損傷［3]。張景岳提出“陽(yáng)化氣，陰成形”，故“凡損在形質(zhì)者，總曰陰虛，此大目也”，后世醫(yī)家以此為宗。然危急重病患者中氣受損嚴(yán)重以致虛不受補(bǔ)，滋陰填精涼潤(rùn)往往引起泄瀉，甚則導(dǎo)致中氣進(jìn)一步受損，故理脾陰法的應(yīng)用為虛不受補(bǔ)的患者贏得一線生機(jī)［4]。數(shù)據(jù)挖掘善于發(fā)現(xiàn)隱藏的新知識(shí)，近年在方劑配伍規(guī)律客觀化研究中的地位越來(lái)越高［5]。理脾陰法興盛于明、清、民國(guó)，故本研究以明、清、民國(guó)理脾陰方劑為研究對(duì)象，采用數(shù)據(jù)挖掘與方劑計(jì)量學(xué)的方法，以方測(cè)法，探究虛勞（重癥遷延期）理脾陰法的證治規(guī)律，以求為臨床診療提供新思路。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 方劑來(lái)源與納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）古籍文獻(xiàn)原文明確記載以理脾陰為主要功效者；2）組成描述完整、無(wú)爭(zhēng)議者；3）組成相同而方名不同者視為同一首方劑；4）不限劑型、服法。方劑來(lái)源：共納入31首理脾陰方劑。明代張景岳《景岳全書(shū)》1首、胡慎柔《慎柔五書(shū)》2首；清代吳澄《不居集》9首、唐宗?！堆C論》1首；民國(guó)張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》18首。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理

對(duì)方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)處理，參考《中藥大辭典》與《中藥學(xué)》與對(duì)方劑組成藥物藥名進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，包括以地名命名的藥物規(guī)范為正名，如“于術(shù)”規(guī)范為“白術(shù)”；以藥物部分或不同炮制方法命名的藥物規(guī)范為本藥物正名，如“歸身”規(guī)范為“當(dāng)歸”，而雖屬同種植物，但功效不同，則視為兩種獨(dú)立藥物，如“熟地黃”與“生地黃”，“蓮子”與“蓮須”。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析

采用Microsoft Office Access建立虛勞理脾陰方劑數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入藥物組成、四氣五味、歸經(jīng)。四氣錄入寒涼性、溫?zé)嵝浴⑵叫?類(lèi)，五味錄入甘淡味、苦味、辛味、酸味、咸味、澀味6類(lèi)。對(duì)于用藥范圍分析，運(yùn)用IBM SPSSStatistics 23.0進(jìn)行藥物、四氣、五味、歸經(jīng)的頻數(shù)分析，指標(biāo)選用方劑用藥總數(shù)（Z），即納入方劑選用藥物的種數(shù)、方劑用藥頻數(shù)（P）、方劑用藥四性頻數(shù)（X）、方劑用藥五味頻數(shù)（W）、方劑用藥歸經(jīng)頻數(shù)（J）［6]。對(duì)于方劑配伍分析，運(yùn)用IBM SPSSModeler 18.0進(jìn)行基于Apriori算法的關(guān)聯(lián)分析，指標(biāo)選用支持度（Support，S）、置信度（Confident，C）、增益（Lift，L），并繪制關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié) 果

2.1 用藥范圍分析

2.1.1 理脾陰法方劑用藥頻次分析 見(jiàn)表1。對(duì)納入的31首方劑進(jìn)行用藥頻次分析，共用藥204次，方劑用藥總數(shù)（Z）為59種藥，用藥頻次從高到底前6為山藥、白芍、甘草、人參、白扁豆、茯苓。

2.1.2 理脾陰法方劑用藥四氣五味歸經(jīng)頻次分析 共用藥204次。方劑用藥五味頻數(shù)（W）：甘淡味144次，占70.59%；苦味75次，占36.76%；辛味24次，占11.76%；酸味23次，占11.27%；澀味17次，占8.33%；咸味14次，占6.86%。方劑用藥四性頻數(shù)（X）：平性94次，占46.08%；寒涼性61次，占29.90%；溫?zé)嵝?9次，占24.02%。方劑用藥歸經(jīng)頻數(shù)（J）：脾經(jīng)131次，占64.22%；肺經(jīng)117次，占57.35%；腎經(jīng)101次，占49.51%；胃經(jīng)76次，占37.25%；心經(jīng)72次，占35.29%；肝經(jīng)60次，占29.41%；膀胱經(jīng)7次，占3.43%；大腸經(jīng)7次，占3.43%；心包經(jīng)4次，占1.96%；膽經(jīng)3次，占1.47%；小腸經(jīng)2次，占0.98%。

表1 理脾陰法方劑用藥頻次（頻率＞10%）

2.2 方劑配伍分析

對(duì)納入方劑進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置支持度閾值為20%，置信度閾值為80%，挖掘出關(guān)聯(lián)規(guī)則9條，結(jié)果詳見(jiàn)表2，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖1，鏈接上限為16。

表2 理脾陰法方劑用藥關(guān)聯(lián)分析

圖1 五味關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

3 討 論

理脾陰法不僅僅是一個(gè)治法，實(shí)際上它涵蓋了古人對(duì)虛勞（重癥遷延期）證治的一整套思路，包括治則、治法、用藥原則等。而以數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果為客觀依據(jù)，提取理脾陰法指導(dǎo)下的方劑的共性［7]，即可得到理脾陰法證治虛勞（重癥遷延期）的一般規(guī)律。

虛勞（重癥遷延期）的病機(jī)本質(zhì)為“虛”，包括氣血陰陽(yáng)的虧虛，又以陰精虧虛為主［8]。區(qū)別于一般虛證的是虛勞疾病又有臟腑形體的損傷，兩者又可互為因果，故重癥遷延期恰當(dāng)?shù)恼{(diào)治可改善疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。“精氣奪則虛”，故“虛則補(bǔ)之”，選用補(bǔ)法施治此為常理。

從歸經(jīng)來(lái)看，配伍歸脾肺二經(jīng)的藥物最多。理脾陰自當(dāng)補(bǔ)脾陰為要，而汪綺石《理虛元鑒》又言“治虛二統(tǒng)，統(tǒng)之于肺、脾而已”，故補(bǔ)脾應(yīng)保肺［8]。從五味的配伍來(lái)看，補(bǔ)脾陰有二法，一者，甘淡扶脾；一者，酸甘化陰。而脾虛證中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）推薦甘淡扶脾治療脾陰虛［10]。 所謂淡味，即為“甘之薄味”，與甘淡味同義［11]，徐靈胎稱淡為土之正味，“味之淡者，皆屬土”。山藥居用藥頻次之首，為甘淡扶脾的代表藥物。張錫純言“山藥之性，能滋陰又能利濕”。甘能補(bǔ)，又以生用效果最佳。淡味滲泄為陽(yáng)，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。淡性升浮，能引脾之津液上歸于肺，肺為水之上源，能通調(diào)水道，布散津液。至于酸甘化陰法，此為仲景法，在現(xiàn)代補(bǔ)脾陰劑中常被忽視，代表藥物為芍藥、甘草，而芍藥與甘草配伍在關(guān)聯(lián)分析中支持度最高。張仲景有芍藥甘草湯，此為其滋陰基本組合，《血證論》稱之為甲乙化土湯，小建中湯中用此二味補(bǔ)脾陰。從關(guān)聯(lián)分析結(jié)果來(lái)看，兩法常配合使用，代表組合甘草、白芍與山藥。

臟腑形體的損傷是虛勞的重要病機(jī)之一。體用不二，故臟腑形體的損傷必然影響臟腑功能［12]。太陰體陰而用陽(yáng)，故滋陰應(yīng)和陽(yáng)，正所謂“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。和陽(yáng)之法有二，一者補(bǔ)氣，一者調(diào)氣。補(bǔ)氣多用四君子湯化裁，高頻藥物中甘草、人參、茯苓、人參、白術(shù)、白扁豆、蓮子，關(guān)聯(lián)規(guī)則中甘草與人參，白扁豆與蓮子，白扁豆、茯苓與甘草，人參、茯苓與甘草均能補(bǔ)氣，而核心配伍仍為四君子湯，取其中和之意。中焦調(diào)氣應(yīng)以降胃為要，中焦氣虛，脾臟升清無(wú)力，則胃腑降濁無(wú)能，胃氣沖逆而上，又因虛不受補(bǔ)，中氣壅滯，胃氣甚至沖逆而上。基于此，張錫純提出降胃以調(diào)中氣的治法［13]，善用高頻藥物中的牛蒡子、代赭石以降胃氣，而數(shù)據(jù)挖掘顯示牛蒡子多與山藥配伍?，F(xiàn)代臨床研究證明保持大便通暢對(duì)于危急重病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有重要意義，尤其對(duì)于心腦血管疾?。?4]。

虛則氣血不暢，瘀血、氣滯、水濕易生，故重癥遷延期多呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)?！熬淤F流而不貴滯”，故配伍高頻藥物中的丹參行血，白芍、茯苓、白扁豆等利水，牛蒡子、代赭石調(diào)氣。而陰虛陰不配陽(yáng)則生虛熱，從數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果來(lái)看，理脾陰法多通過(guò)利水的方法引熱下行，使之從下而解；又可配伍高頻藥物之中的玄參，其味苦甘咸，正合“熱淫于內(nèi)，平以咸寒，佐以苦甘”之意。由此可見(jiàn)補(bǔ)瀉兼施為理脾陰法的重要原則。

由上文分析可得，虛勞（重癥遷延期）病機(jī)上有虛實(shí)夾雜、陰陽(yáng)俱損的特點(diǎn)，故理脾陰法亦具備和法的特點(diǎn)。和法對(duì)于此種復(fù)雜病機(jī)的疾病能起到燮理陰陽(yáng)的作用［11]，故亦用做虛勞（重癥遷延期）的治法［12]。具體表現(xiàn)在：一者，補(bǔ)瀉兼施；二者，滋陰不忘和陽(yáng)；三者，用藥平和，多用甘淡味藥與平性藥，寒熱兼施又不偏頗。

綜上所述，理脾陰法證治虛勞（重癥遷延期）的一般規(guī)律是治法上以和法與補(bǔ)法并重，補(bǔ)法上甘淡扶脾法與酸甘化陰法合用；治則上補(bǔ)瀉兼施，滋陰輔以和陽(yáng)；用藥五味配伍以甘淡酸苦為主；用藥平和，平性藥為主，輔以寒熱并施。

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