舒 靜 陳 芳 閆慧敏

（國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

肺炎支原體肺炎（MPP）是兒童及青少年常見的一種肺炎，屬于原發(fā)性非典型肺炎。大多數(shù)MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后病情控制良好，近年來臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有部分患兒雖及時使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，病情仍繼續(xù)進展，為難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）［1]。其定義為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素7 d或以上，患兒仍有發(fā)熱、臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)加重者［2]。本院中西醫(yī)結(jié)合病房采用西藥聯(lián)合中醫(yī)辨證論治兒童RMPP，取得了較好的臨床療效。本研究觀察了近3年來RMPP患兒的臨床表現(xiàn)及中醫(yī)證型要素，總結(jié)兒童RMPP的中醫(yī)證型特點，為臨床辨證提供參考，以達到治病防變、提高療效的目的?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對象為2014年7月至2017年6月本院中西醫(yī)結(jié)合病房收治的RMPP住院患兒，年齡 3～16歲。 排除標準：1）合并有心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重基礎(chǔ)疾病，腫瘤，結(jié)締組織病，免疫缺陷病者；2）病例資料不全者。支原體肺炎診斷西醫(yī)標準：按參照第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》制定［3]。其中RMPP標準國內(nèi)尚未明確統(tǒng)一，本研究入組標準為符合下列表現(xiàn)中的2條：經(jīng)規(guī)范的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周以上無效或者持續(xù)發(fā)熱超過10 d以上；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個肺段或者肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺膿腫、壞死性肺炎等肺部并發(fā)癥或合并肝臟、心臟等肺外臟器損害；病程長，超過3～4周遷延不愈。中醫(yī)證候標準：按照2012年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)兒科病證診斷療效標準》中肺炎喘嗽的證候分類標準，共5種證型：風寒襲肺、風熱犯肺、痰熱壅肺、陰虛肺熱、肺脾氣虛。其中前3種證型屬于實證，后2種為虛證。

1.2 研究方法 收集的人口學(xué)資料包括患兒姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、居住地等；臨床資料包括發(fā)病日期、臨床表現(xiàn)、肺部體征、大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用時間、血支原體抗體滴度、痰培養(yǎng)、呼吸道七病毒抗原、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶、心電圖、胸片或肺部CT、電子支氣管鏡檢查等?；純喝朐旱?日晨起內(nèi)空腹抽取靜脈血進行實驗室指標檢測，完善肺部影像學(xué)檢查，并進行中醫(yī)辨證分型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（±s）表示，多樣本均數(shù)比較采用F檢驗，組內(nèi)均數(shù)兩兩比較采用q檢驗。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)、最大及最小值表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兒童RMPP資料分布及臨床表現(xiàn) 共收集81例符合研究標準的RMPP患兒病例資料，入院時平均病程（10.78±4.29） d；平均年齡（7.84±2.40）歲；男性 43 例（53.1%），女性38例（46.9%）。臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱、咳嗽及肺部影像學(xué)異常，血清支原體IgM抗體≥1∶160。合并胸腔積液33例（40.7%），肺不張12例（14.8%）；壞死性肺炎2例（2.5%）。63例（77.8%）患兒出現(xiàn)肺外合并癥，有部分患兒同時出現(xiàn)多系統(tǒng)合并癥。最常見為消化系統(tǒng)52例（64.2%），患兒表現(xiàn)為腹痛、納差、惡心嘔吐、肝臟增大等，其中伴有肝功異常25例；心血管系統(tǒng)35例（43.2%），主要為胸悶、乏力、長出氣、心悸等，心電圖異常或心肌酶升高；血液系統(tǒng)損害11例（13.6%）：可見白細胞（WBC）、血紅蛋白、血小板輕度降低，治療后可完全恢復(fù)正常；皮疹8例（9.9%），可見瘙癢性丘疹、紅斑、蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹等。13例患兒（16.0%）合并細菌或者病毒感染：檢出肺炎鏈球菌感染、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌、B型流感病毒、EB病毒等。72例（88.9%）行電子支氣管鏡灌洗治療；76例（93.8%）加用激素治療；5例（6.2%）加用丙種球蛋白治療。

2.2 兒童RMPP中醫(yī)證型分布及性別構(gòu)成情況 見表1。兒童RMPP中醫(yī)證型中，實證（風寒襲肺、風熱犯肺、痰熱壅肺）共64例（79.0%），虛證（陰虛肺熱、肺脾氣虛）17例。其中最常見的是痰熱壅肺證，共46例（56.8%），其次是肺脾氣虛證、風熱犯肺證。各證型之間性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 RMPP證型構(gòu)成比及各證型性別分布

2.3 證型與發(fā)病年齡、病程關(guān)系 見表2，表3。風寒襲肺型患兒年齡最大，與其他3型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其他3組患兒年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。風寒襲肺證患兒病程最短，肺脾氣虛證患兒病程最長，差異有統(tǒng)學(xué)意義（P＜0.05）；風熱犯肺證和痰熱壅肺證病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。雖然RMPP患兒肺脾氣虛證平均病程最長，但病程2周以內(nèi)仍可見9例，占60%；超過2周者占40%。

表2 4種主要證型與發(fā)病年齡、病程關(guān)系

表3 肺脾氣虛證病程分布情況

2.4 3種主要證型實驗室指標特點 見表4。兒童RMPP實驗室指標具有如下特點：WBC可在正常范圍（參考值 4～10×109/L），CRP 顯著升高（參考值 0～8mg/L），ESR增快（參考值0～15 mm/h），乳酸脫氫酶顯著升高（參考值 110～295 U/L），D二聚體明顯升高 （參考值0～0.243mg/L）。其中肺脾氣虛組CRP、LDH均低于風熱犯肺及痰熱壅肺組 （P＜0.05）。3組患兒在WBC、ESR、D-Dimer方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兒童RMPP中醫(yī)證型與實驗室指標比較（±s）

表4 兒童RMPP中醫(yī)證型與實驗室指標比較（±s）

證型 WBC（109/L）CRP（mg/L） ESR（mm/h） LDH（U/L） D-DIMER（mg/L）風熱犯肺 8.12±3.95痰熱壅肺 8.39±3.83 49.39±43.13 27.25±15.28 430.78±137.25 1.64±1.36 52.67±45.08 30.52±16.19 454.70±181.36 2.14±1.78肺脾氣虛 7.52±2.9631.09±36.49 25.93±13.80 274.05±98.90 1.67±1.69

3 討 論

MPP是由于肺炎支原體（MP）直接侵犯肺部以及MP激發(fā)機體的過度炎癥反應(yīng)兩大主要原因造成，而在RMPP患者中免疫損傷被認為占主導(dǎo)地位［4]。既往研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療兒童RMPP，可發(fā)揮各自的優(yōu)勢，縮短病程，改善預(yù)后［5-7]。辨證是中醫(yī)施治的核心和關(guān)鍵，本研究即以本院81例患兒為樣本，觀察了兒童RMPP的中醫(yī)證型，總結(jié)有如下特點：1）兒童RMPP肺炎證型以痰熱壅肺之實證為主，同時可見肺脾氣虛兼痰熱之本虛標實證。閆慧敏教授認為兒童RMPP中固然以“熱毒”“痰濁”“瘀血”等標為主要表現(xiàn)，但不可忽視部分患兒急性期即出現(xiàn)肺脾氣虛之本虛證。對于本虛標實患兒，忌純用大寒大苦清熱解毒之品?！秲?nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》云“脾胃氣虛，則氣高而喘，身煩熱，為頭痛為渴而脈洪大”。脾胃氣虛下陷，元氣虧損，營衛(wèi)失和，熱盛于外，治療可用甘溫除熱法，即“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“勞者溫之”是其理論來源，《金匱要略》中桂枝湯、小建中湯，《脾胃論》中補中益氣湯等，均是其具體應(yīng)用。驗之于兒童RMPP，若辨證準確，用之得當，可收事半功倍之效。2）證型與年齡、病程有一定相關(guān)性。如張景岳說“六氣皆令人咳，風寒為主”，在RMPP早期可出現(xiàn)風寒襲肺表現(xiàn)，但小兒體屬純陽，發(fā)病后“六氣皆從火化”，故臨床上很快呈現(xiàn)出風熱犯肺和痰熱壅肺證。本研究也證實了這種肺炎初期一般證型規(guī)律［8-10]，風寒襲肺組患兒在發(fā)病早期可見，病程最短，為（5.91±2.02）d，與風熱犯肺、痰熱壅肺、肺脾氣虛組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。風寒襲組患兒年齡大于其他證型組，推測可能與年長兒表達癥狀更清楚準確有一定關(guān)系。雖肺脾氣虛組患兒病程最長，但在RMPP急性期及恢復(fù)期均可存在肺脾氣虛證，肺脾氣虛組平均CRP、LDH值低于風熱犯肺及痰熱壅肺組，與部分患兒處于疾病恢復(fù)期有關(guān)。3）瘀血是貫穿兒童RMPP的重要病理因素。兒童RMPP各項炎性指標，如C反應(yīng)蛋白、血沉、乳酸脫氫酶等明顯升高，反映了本病病情重，病勢急的臨床特點［11-13]。而D-二聚體顯著升高，則提示病理因素“瘀血”貫穿始終兒童RMPP，治療時應(yīng)加入適量活血化瘀通絡(luò)類藥物，及時改善微循環(huán)障礙，以促進血液運行，使血行氣行，肺閉得開，有利于疾病恢復(fù)［14-15]。中醫(yī)名家關(guān)幼波認為“在痰涎阻塞肺絡(luò)的情況下，若單用行氣祛痰之品，勢必難以推動，活血藥可使血活氣動，配以宣肺的藥物，可達到氣血暢行，肺絡(luò)宣達，外邪隨之而去，痰濁隨之而瀉，邪去正復(fù)，咳喘自愈”，對兒童RMPP治療有重要借鑒、參考意義。

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