王 雷 李無陰 王孝輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽471002）

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是由外傷或慢性勞損所致的一種滑膜無菌性炎癥，臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限為主，病情反復(fù)纏綿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜粘連、畸形及功能喪失。目前臨床常用非甾體抗炎藥、激素、硫酸氨基葡萄糖及手術(shù)治療等方法，雖然能在一定程度上緩解膝關(guān)節(jié)腫痛、改善活動(dòng)障礙，但不能控制病情進(jìn)展，停藥后復(fù)發(fā)率高，不良反應(yīng)較多［1]。中醫(yī)應(yīng)用辨證分型治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，因其療效顯著、副作用小等優(yōu)勢(shì)在臨床中應(yīng)用廣泛。本研究采用加味二妙散口服聯(lián)合金黃散外敷治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎（濕熱阻絡(luò)證）療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考《中華骨科學(xué)（運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷卷）》［2]和《臨床診療指南（骨科分冊(cè)）》［3]中膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷和中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)均符合 《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)》［4]中的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)滑膜炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～65歲；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨折、感染、痛風(fēng)、腫瘤、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等所致的膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛；合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎、消化系統(tǒng)等疾病者；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)治療藥物過敏者；精神障礙不能配合研究者。

1.2 臨床資料 選取2015年9月至2017年6月間在本院治療的中醫(yī)辨證為濕熱阻絡(luò)證的膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各35例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組予以塞來昔布膠囊口服聯(lián)合功能鍛煉治療。塞來昔布膠囊（規(guī)格：200 mg/片，輝瑞制藥有限公司），口服，每次1片，每日2次，療程為4周。功能鍛煉：鍛煉方法包括股四頭肌收縮鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈曲下蹲鍛煉以及膝部按摩等，鍛煉時(shí)要循序漸進(jìn)，切忌暴力。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以加味二妙散口服和金黃散外敷。加味二妙散（組成：黃柏15 g，蒼術(shù)15 g，黃芩 10 g，連翹 10 g，金銀花 10 g，膽南星 5 g，牛膝 10 g，龍膽草 5 g，羌活 5 g，木通 5 g，歸尾 10 g，赤芍5 g，桃仁10 g，紅花5 g，甘草5 g。中藥均由河南省洛陽正骨醫(yī)院藥房提供），上藥水煎2次后混勻，分早晚2次口服，每日1劑，療程為4周。金黃散外敷，采用自制金黃散（組成：大黃、黃柏、姜黃、生天南星、白芷、天花粉、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草等），上述藥物打粉，取適量以清水調(diào)糊，外敷患處后繃帶包扎，每日1次，每次6 h。敷藥期間注意觀察患處皮膚情況，防止皮膚過敏或水泡形成，療程為4周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、腫脹度評(píng)分及功能評(píng)分。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎時(shí)，取癥狀較重一側(cè)進(jìn)行評(píng)分；若雙膝癥狀相當(dāng)，則均取右膝進(jìn)行評(píng)分。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），最低0分表示無疼痛，最高10分表示無法忍受的劇痛，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。腫脹度評(píng)分參考《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)》［4]中膝關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。0分：無腫脹。1分：輕度腫脹，皮膚紋理變淺，骨性標(biāo)志仍明顯。2分：中度腫脹，皮膚紋理基本消失，骨性標(biāo)志不明顯。3分：重度腫脹，皮膚緊繃，骨性標(biāo)志消失。功能評(píng)分采用美國(guó)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分（WOMAC）［5]，此評(píng)分從疼痛、僵硬和活動(dòng)功能3方面來評(píng)估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002版）》中膝骨關(guān)節(jié)炎療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6]。臨床控制：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，功能活動(dòng)正常，療效指數(shù)≥95%。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，功能活動(dòng)不受限，95%＞療效指數(shù)≥70%。有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消除，功能活動(dòng)輕度受限，70%＞療效指數(shù)≥30%。無效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能活動(dòng)無明顯改善，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。有效率=（臨床控制+顯效+有效）病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS及腫脹度評(píng)分比較 見表2。治療后兩組VAS評(píng)分、腫脹度評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS及腫脹度評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS及腫脹度評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 VAS評(píng)分 腫脹度評(píng)分治療組 治療前 6.86±1.48 1.60±1.06（n＝35） 治療后 2.09±1.48*△ 0.34±0.64*△對(duì)照組 治療前 7.09±1.58 1.78±1.03（n＝35） 治療后 3.14±1.52* 0.91±1.01*

2.2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 見表3。治療后兩組關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛、日?；顒?dòng)、WOMAC總評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 關(guān)節(jié)僵硬 關(guān)節(jié)疼痛 日?；顒?dòng) WOMAC總評(píng)分治療組 治療前（n＝35） 治療后對(duì)照組 治療前5.31±1.59 13.29±3.39 45.54±8.60 64.14±8.20 2.11±1.16*△ 7.46±3.00*△ 23.31±8.04*△ 32.94±7.93*△5.54±1.07 14.26±2.87 43.89±14.72 63.69±15.91（n＝35） 治療后3.29±1.23*10.03±3.74* 29.74±7.89* 42.97±8.67*

2.3 兩組臨床療效比較 見表4。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.4 不良反應(yīng) 對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)惡心、干嘔等不良反應(yīng)，予對(duì)癥處理后均可緩解，其余患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，無病例脫落或退出。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)滑膜是人體面積最大的滑膜，加之膝關(guān)節(jié)活動(dòng)較復(fù)雜、滑膜位于肢體表淺部位，因此遭受創(chuàng)傷機(jī)率很大［7]?，F(xiàn)代研究表明，膝關(guān)節(jié)滑膜是一種含有豐富毛細(xì)血管網(wǎng)的結(jié)締組織膜，其產(chǎn)生滑液有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)面、營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的作用［8]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到暴力損傷或慢性勞損后會(huì)刺激滑膜細(xì)胞異常增生［9]，造成滑膜水腫、滲出增加。若滑膜滲出速度超過自身的代謝能力［10]，滲出液大量積聚于膝關(guān)節(jié)腔，進(jìn)而產(chǎn)生腫脹、疼痛等癥狀；同時(shí)，滑膜發(fā)生急慢性炎癥時(shí)，各種炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子的增加，進(jìn)一步加重了關(guān)節(jié)積液的滲出和滑膜軟骨的破壞［11]。若滑膜炎癥長(zhǎng)時(shí)間得不到有效控制，會(huì)使滑膜增厚，并且破壞關(guān)節(jié)軟骨，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙［12-13]。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“鶴膝風(fēng)”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病機(jī)主要為素體臟腑虧虛，加之外邪侵襲，致痰濕、瘀血等留滯于關(guān)節(jié)而發(fā)?。?4-15]。根據(jù)2016年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)發(fā)布的 《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)》［4]，將其分為濕熱阻絡(luò)、痰飲流注和脾失健運(yùn)3個(gè)證型。由于人體感受風(fēng)濕熱邪或素體陽氣偏盛，外感寒濕之邪從陽化熱，濕性黏滯，與熱邪交困，留滯于筋脈關(guān)節(jié)則形成濕熱阻絡(luò)證。治療上以清熱除濕、通絡(luò)止痛為主［16]。加味二妙散原方出自《外科大成》，適用于濕熱之邪所致的膝腫初起者。方中黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕為主藥，輔以黃芩、龍膽加強(qiáng)黃柏、蒼術(shù)燥濕之力；連翹、膽南星、金銀花清熱解毒，牛膝祛風(fēng)除濕、引藥下行，羌活祛風(fēng)濕、止痛，當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花活血止痛，木通通經(jīng)絡(luò)、止痛，全方合用以達(dá)清熱除濕、通絡(luò)止痛之功。金黃散具有清熱解毒、消腫止痛作用，且局部外敷可使藥力經(jīng)皮直接透入皮膚，可有效改善局部血循和物質(zhì)代謝，有助于抑制局部炎癥反應(yīng)、緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥狀。結(jié)合本研究，治療4周后治療組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、腫脹度評(píng)分及WOMAC評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，治療組有效率也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療組對(duì)患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能恢復(fù)的治療效果要優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上口服加味二妙散、外敷金黃散可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀緩解，有助于患膝功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)少。

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