葉田張劍

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

帶狀皰疹（HZ）是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）所引發(fā)的一種急性感染性皮膚損傷類疾病，易侵犯神經(jīng)節(jié)與皮膚，在其急性期常以局部神經(jīng)所支配的皮膚及黏膜出現(xiàn)集簇狀丘疹和水皰并伴有劇烈的神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)，常發(fā)生在成年人的一側(cè)身體，其發(fā)病率往往因機(jī)體免疫能力下降而呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率約為3‰～5‰左右［1]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）作為一種神經(jīng)類病理性疼痛，是HZ患者最為普遍的并發(fā)癥，其發(fā)病率可高達(dá)50%左右［2]，其發(fā)病與機(jī)體的免疫機(jī)制密不可分，且多發(fā)生在機(jī)體抵抗力下降時(shí)［3]。 而在中醫(yī)學(xué)中，HZ 又叫做“蛇串瘡”，多由肝郁化火、脾虛濕蘊(yùn)、氣滯血瘀等因素而致本病急性發(fā)作，其中又以肝郁化火證最為多見，經(jīng)治療后多可好轉(zhuǎn)，但也常由于病程日久而致素體虛衰，正氣不足，邪留于內(nèi)，以致疾病反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈［4]。本研究旨在觀察自擬解毒止痛湯聯(lián)合貼棉灸治療HZ的可行性及對(duì)經(jīng)治療后患者PHN發(fā)生率的影響，為HZ和PHN的預(yù)防與治療提供新的思路與方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《皮膚病學(xué)》［5]對(duì)帶狀皰疹（急性期）的診斷；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)外科學(xué)》［4]對(duì)于肝郁化火證蛇串瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)及西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70周歲；出現(xiàn)皰疹的時(shí)間在1～7 d內(nèi)；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的抗病毒或鎮(zhèn)痛類藥物者；病人及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：歸屬于帶狀皰疹，但屬于眼、耳、內(nèi)臟、腦膜、泛發(fā)性等特殊型帶狀皰疹者；血壓或血糖不能得到有效控制者；妊娠期或哺乳期婦女；有出血傾向者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)功能障礙者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2016年至2017年筆者所在醫(yī)院皮膚科就診的帶狀皰疹患者128例，按就診順序隨機(jī)分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各64例。聯(lián)合組男性29例，女性 35 例；平均年齡（43.28±14.62）歲；平均病程（3.61±1.62）d；尋常型皰疹37例，大皰型皰疹12例，出血型皰疹9例，頓挫型皰疹6例?；A(chǔ)組男性27例，女性37 例；平均年齡（41.54±16.73）歲；平均病程（3.13±1.84）d；尋常型皰疹42例，大皰型皰疹11例，出血型皰疹7例，頓挫型皰疹4例。兩組性別、年齡、病程、疾病分型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組參照《皮膚病學(xué)（第2版）》［5]給予患者單純的西醫(yī)對(duì)癥治療，包括更昔洛韋注射液0.25 g混入0.9%氯化鈉注射液250mL內(nèi)，靜脈滴注，每日2次；甲鈷胺1mg混入0.9%氯化鈉注射液100mL內(nèi)，靜脈滴注，每日1次；重組人干擾素乳膏，用量以覆蓋患處周圍1～2 cm為宜，每日2～3次。聯(lián)合組在基礎(chǔ)組的治療基礎(chǔ)上，增加口服自擬解毒止痛湯和貼棉灸。其中自擬解毒止痛湯：龍膽草5 g，黃芩10 g，山梔子10 g，延胡索 10 g，川芎 10 g，白術(shù) 10 g，澤瀉 10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃20 g，柴胡10 g，甘草10 g。水煎300 mL，分3次口服，每次100mL，每日1劑；貼棉灸：取脫脂棉少許，攤開展平如蟬翼，以覆蓋病損區(qū)表面1～2 cm范圍為宜，點(diǎn)燃棉片之一端，急吹其火，使棉片一過性燃完，再用消毒乙醇棉球擦拭去灰燼，待干后再換新的薄棉片，如法再灸2～4次，以皮膚潮紅為度，每日1次。兩組均以10 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程，在治療前及每個(gè)療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共2次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析每位患者的各項(xiàng)癥狀及體征變化的數(shù)據(jù)；血清中促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）及抗炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-10（IL-10）的指標(biāo)變化；視覺模擬量表（VAS）評(píng)分法［6]；中醫(yī)證候療效判定［7]；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對(duì)帶狀皰疹患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況及對(duì)后遺神經(jīng)痛發(fā)生率的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后止皰與結(jié)痂時(shí)間比較 見表1。聯(lián)合組止皰與結(jié)痂時(shí)間均短于基礎(chǔ)組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療后止皰與結(jié)痂時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組治療后止皰與結(jié)痂時(shí)間比較（d，±s）

與基礎(chǔ)組比較，△P＜0.05。

組 別 n 止皰時(shí)間 結(jié)痂時(shí)間聯(lián)合組 64 3.36±0.93△ 6.42±0.89△基礎(chǔ)組 64 5.43±0.72 8.56±0.76

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 見表2。治療后兩組VAS評(píng)分與治療前比較均改善（均P＜0.01），且聯(lián)合組評(píng)分相較于基礎(chǔ)組降低（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎(chǔ)組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后聯(lián)合組 64 8.36±1.28 2.12±0.84**△基礎(chǔ)組 64 8.43±1.12 3.42±1.04**

2.3 兩組治療前后血清中炎性細(xì)胞因子比較 見表3。治療后兩組血清中IL-6和IL-10與治療前比較均有改善（P＜0.05或P＜0.01），且聯(lián)合組改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清中炎性細(xì)胞因子比較（pg/mL，±s）

表3 兩組治療前后血清中炎性細(xì)胞因子比較（pg/mL，±s）

組 別 時(shí) 間 IL-6 IL-10聯(lián)合組 治療前 290.42±21.37 21.24±3.15（n＝64） 治療后 172.37±12.28**△ 59.63±8.64**△基礎(chǔ)組 治療前 287.66±22.59 20.73±2.87（n＝64） 治療后 237.64±15.46* 39.76±8.32*

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表4。聯(lián)合組總有效率高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表4 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較（n）

2.5 兩組治療后后遺神經(jīng)痛情況比較 聯(lián)合組6例出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛，發(fā)生率約為9.38%，而基礎(chǔ)組29例出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛，發(fā)生率約為45.31%。聯(lián)合組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率低于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

3 討 論

HZ在其急性發(fā)作期內(nèi)，患者機(jī)體免疫功能有所下降，使隱藏在機(jī)體內(nèi)的VZV被活化，進(jìn)而侵犯神經(jīng)節(jié)與皮膚，引起急性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)丘疹或水皰樣皮損，并伴有劇烈的神經(jīng)痛［8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體在健康時(shí)的生理狀態(tài)下會(huì)通過Th1和Th2兩種細(xì)胞的均衡來維護(hù)有效的免疫功能，在免疫功能異常時(shí)，Th1和 Th2內(nèi)的細(xì)胞因子 （包括 IL-2、TNF-α、IL-4、IL-6、IL-10等）之間的均衡就會(huì)被打破，而當(dāng)IL-6水平升高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，以至于產(chǎn)生神經(jīng)痛，而當(dāng)IL-10的水平升高時(shí)，Th2相關(guān)細(xì)胞因子功能亢進(jìn)，進(jìn)而使由Th1細(xì)胞所介導(dǎo)的細(xì)胞免疫受到抑制，機(jī)體自身清除病毒的能力也會(huì)隨之受到抑制，VZV病毒可以在機(jī)體內(nèi)大量復(fù)制和繁殖［9]。目前對(duì)于HZ急性期患者的治療還是以抗病毒、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、物理治療、神經(jīng)阻滯等療法為主，以達(dá)到抗病毒、改善臨床癥狀、減少感染和后遺癥等目的，但不管是單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合應(yīng)用，在止痛或縮短病程等方面的效果仍不理想，同時(shí)PHN的發(fā)病率也持續(xù)居高不下［10]。

HZ可屬中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”范疇，急性期病因主要是由于肝郁化火所致，可由于情志過激而傷肝，致使肝氣郁結(jié)內(nèi)，久郁而化火蘊(yùn)膚，或肝氣旺盛，致使脾氣虛弱，失于健運(yùn)，水濕停聚而化熱，復(fù)感濕熱邪毒，內(nèi)外因素相互搏結(jié)，發(fā)于肌膚而終其急性發(fā)作；而PHN的主要是指正虛邪戀，多是由于年老體衰或久病虛衰，正氣不足，衛(wèi)外不固，感受外邪，引動(dòng)體內(nèi)濕熱邪毒，內(nèi)外交織，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)閉塞，終致劇烈疼痛，病程遷延，所以對(duì)于HZ的急性期中醫(yī)治法應(yīng)以清熱解毒、疏肝理氣為主，再輔以健脾化濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛、補(bǔ)虛扶正等法［4]。貼棉灸法是一種非艾灸法，通過快速引燃棉片，來達(dá)到宣毒瀉邪，瀉熱散郁之效，可使邪熱外透肌表，經(jīng)絡(luò)通暢，并可使皰疹部位迅速結(jié)痂，皮損部位快速恢復(fù)，并能增強(qiáng)機(jī)體抗病能力［11]。

解毒止痛湯中，龍膽草為君藥，其性味大苦大寒，即可清肝膽實(shí)熱，又可除肝膽濕熱，是治療肝經(jīng)熱證常用藥，有活血、行氣、止痛之效，既可行血中之氣滯，又可活氣中之血瘀，是治療疼痛的常用藥；以黃芩與山梔子為臣藥，兩藥性味均苦寒，是瀉火解毒、清熱燥濕之佳品；以延胡索、川芎、白術(shù)、澤瀉、當(dāng)歸、生地黃為佐藥，其中延胡索與川芎兩藥相互配合使用，共達(dá)行氣、活血、化瘀、止痛之效，其中白術(shù)與澤瀉兩藥相互配合使用，共達(dá)健脾利濕、導(dǎo)熱下行之功，其中當(dāng)歸與生地黃兩藥配合使用，共達(dá)養(yǎng)血滋陰、祛邪而不傷陰之功；以柴胡、甘草為使藥，柴胡即可調(diào)暢肝氣、又可引導(dǎo)諸藥之性歸入肝經(jīng)，而甘草即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥之藥效。本方諸藥配合使用，共奏清熱解毒、疏肝理氣、健脾化濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛、補(bǔ)虛扶正之功［12]。且現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，延胡索中有效成分無論是對(duì)中樞性疼痛還是外周性疼痛均有較好鎮(zhèn)痛作用［13]，黃芩中有效成分具有抵抗多種細(xì)菌與真菌感染及病毒等作用［14]，生地黃中的有效成分可調(diào)節(jié)免疫功能、減少激素類藥物的毒副作用、抗炎降溫等作用［15]，甘草中的有效成分具有抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、促進(jìn)新陳代謝、改善微循環(huán)、修復(fù)損傷組織等作用［16]。上述中藥聯(lián)合應(yīng)用，具有抑菌、抗炎、增強(qiáng)免疫力、改善微循環(huán)、減輕細(xì)胞毒性等作用，可有效治療HZ，并能降低PHN的發(fā)生率。

治療效果上聯(lián)合組采用中西醫(yī)結(jié)合治療HZ，不論是從發(fā)皰及結(jié)痂的時(shí)間來分析，還是從IL-6的數(shù)量和IL-10的數(shù)量來分析，亦或者從VAS評(píng)分和中醫(yī)證候療效來分析，均優(yōu)于基礎(chǔ)組所采用的單純西醫(yī)藥物治療，說明中西醫(yī)結(jié)合的治療方式更能有效地改善患者的癥狀，再加上聯(lián)合組患者的PHN發(fā)生率明顯低于基礎(chǔ)組，同時(shí)中藥的毒副作用更小，適用范圍更廣，中醫(yī)辨證個(gè)性化等諸多優(yōu)點(diǎn)，也就進(jìn)一步說明中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹更具優(yōu)勢(shì)，但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題。中醫(yī)藥學(xué)博大精深，需要廣大臨床工作者進(jìn)一步繼承創(chuàng)新和研究探索。

［1]Van Hecke O，Austin SK，Khan RA，et al.Neuropathic pain in the general population：a systematic review of epidemiologicalstudies［J].Pain，2014（155）：654-662.

［2]Kawai K，Gebremeskel BG，Acosta CJ.Systematic review of incidence and complications of herpes zoster：toward a global perspective［J].BMJOpen，2014（4）：e004833.

［3]高崇榮，樊碧發(fā)，盧振和.神經(jīng)病理性疼痛診療學(xué)［M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：212-217.

［4]劉忠德，張鷗.中醫(yī)外科學(xué)［M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：134-136.

［5]朱學(xué)駿，王寶璽，孫建方，等.皮膚病學(xué)［M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：237-242.

［6]Woodforde JM，Merskey H．Some relationships between subjectivemeasures of pain［J].JPsychosom Res，1972，16（3）：173-178.

［7]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：182-184.

［8]Minassian C，ThomasSL，Smeeth L，etal．Acute cardiovascular events after herpes zoster：a self-controlled case series analysis in vacci-nated and unvaccinated older residents of the united states［J].PLo SMed，2015，12（12）：e1001919．

［9]鄭紹同．帶狀皰疹患者血清白細(xì)胞介素及病毒抗體檢測(cè)的意義［J].臨床醫(yī)學(xué)與臨床，2008，5（22）：1347.

［10]伍小敏，于泳健，蔡放，等.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病相關(guān)因素分析［J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（3）：352-354.

［11]粟明蘭.刺絡(luò)拔罐加貼棉灸治療帶狀皰疹療效觀察［J].上海針灸雜志，2009，28（5）：270-271.

［12]高學(xué)敏.中藥學(xué)［M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：114-147.

［13]李榮，蔡青青，牛彥兵，等.生、熟延胡索飲片藥理作用的對(duì)比研究［J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（19）：133-137.

［14]施高翔，邵菁，汪天明，等.黃芩及其有效成分抗菌作用新進(jìn)展［J].中國(guó)中藥雜志，2014，39（19）：3713-3718.

［15]王樸.生地黃的現(xiàn)代藥理研究與臨床應(yīng)用［J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代，2008，6（8）：986.

［16]高雪巖，王文全，魏勝利，等.甘草及其活性成分的藥理活性研究進(jìn)展［J].中國(guó)中藥雜志，2009，34（21）：2695-2700.