周鵬飛 劉佃溫 劉 翔 楊會舉

（1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008）

肛周壞死性筋膜炎（PNF）又稱為Fournier′s壞疽、會陰部產(chǎn)氣性皮下蜂窩組織炎，是一種起病急、病程進展迅速的重癥、爆發(fā)性、感染性疾病。本病主要發(fā)病因素為多種不同種類的細菌感染，以肛周和會陰三角區(qū)的皮膚及皮下組織化膿、潰爛、壞死為特征［1]，感染可經(jīng)會陰淺筋膜延伸至腹壁，具有起病急驟，發(fā)展迅速，死亡率高的特點。臨床治療不當，致病菌產(chǎn)生的毒素經(jīng)血液循環(huán)引起全身性中毒癥狀，甚至發(fā)展為毒血癥、敗血癥休克而致患者死亡［2]。

中醫(yī)學將肛周壞死性筋膜炎稱為 “肛疽”“癰疽內陷”“爛疔”?！吨T病源候論·丁瘡病諸候》“亦有肉突起，如魚眼之狀，赤黑，慘痛徹骨，久結皆變至爛成瘡，瘡下深孔如大針穿之狀……一二日瘡便變焦黑色，腫大光起，根硬強，全不得近”。中醫(yī)認為本病的發(fā)病機制為機體正虛邪實，毒邪聚于肌膚，衛(wèi)外不固，正不勝邪，邪陷入里，客于營血而致；其發(fā)病迅速，病情兇險，易走黃而危及生命［3]。

根據(jù)中醫(yī)“急則治標、緩則治本”的理論，臨床將中醫(yī)與西醫(yī)療法相結合治療本病效果更佳。急癥期，西醫(yī)抗感染，糾正機體酸堿、電解質平衡；緩解期，中醫(yī)輔助正氣，祛邪外出，斂瘡生肌。西醫(yī)與中醫(yī)二者相互為用，相輔相成，患者恢復更快，術后生存質量更好。本文以基于“急則治標、緩則治本”的理論，中西醫(yī)結合為綱，分析肛周壞死性筋膜炎的病程發(fā)展變化，總結壞死性筋膜炎的中西醫(yī)結合診治要點，避免今后臨床誤診誤治。

1 肛周壞死性筋膜炎致病因素

壞死性筋膜炎最早于1883年由Fournier提出，1924年Meleney提出了鏈球菌性壞疽，1952年Wilson將皮膚、皮下組織及淺筋膜的進行性壞死稱為壞死性筋膜炎，并將其主要發(fā)病機制歸納為細菌侵入機體皮下深淺靜脈，引起炎癥反應，造成局部小血管和淋巴管的阻塞，進而影響血液回流和淋巴回流，導致大面積的皮膚、皮下組織和筋膜壞死，并伴有惡臭滲液，同時伴隨不同程度的全身中毒癥狀。本病發(fā)病迅速，進展較快，死亡率高，男女發(fā)病比例為 1.4∶1［4]。 易感因素包括糖尿病，腎病、免疫力低下、營養(yǎng)不良，長期應用糖皮質激素等［5]。

研究發(fā)現(xiàn)［6]肛周壞死性筋膜炎患者病原學起源主要來源于直腸，發(fā)病率為52.3%；皮膚細菌感染也是重要的感染因素，約為31.3%。壞死性筋膜炎是由多種致病菌引起，臨床中將壞死性筋膜炎患者膿液進行細菌培養(yǎng)，可培養(yǎng)出的病原菌包括：鏈球菌、念珠菌、大腸埃希桿菌、萄球菌、腸球菌、克雷白氏菌、變形桿菌、梭型孢牙桿菌等［7]。

肛周壞死性筋膜炎早期病情隱匿，發(fā)作期病情危急且發(fā)展迅速?；颊咄缙谂R床癥狀不明顯，發(fā)作期癥狀表現(xiàn)為肛周及會陰部的腫脹、疼痛。同時患者伴有寒戰(zhàn)高熱，患處皮膚表面光滑、發(fā)亮，可見張力性水泡，大部分患者可見皮下捻發(fā)音。隨病情的加重，皮膚顏色逐漸變暗，出現(xiàn)表皮和皮下組織的壞死，還會有患處臭穢，局部血性水皰及血性漿液性滲出，局部組織壞死等癥狀，同時伴有白細胞和中性粒細胞的升高，血糖升高和不同程度的電解質紊亂，白蛋白低下等癥狀。肛周CT可見廣泛的氣體密度影或軟組織腫脹。本病起病急驟，其癥狀與肛周膿腫較為相近，故容易誤診為肛周膿腫。

2 肛周壞死性筋膜炎的發(fā)病機制

從組織學的角度出發(fā)，肛周壞死性筋膜炎的傳變與肛周筋膜組織結構相關。感染初期，由于會陰部淺筋膜Colles′筋膜的限制，感染會很快侵犯陰囊、陰莖周圍和腹壁淺筋膜。如果病情進一步加重，陰莖周圍深筋膜Bucks′筋膜被感染損傷，則炎癥很快侵犯全部的會陰部和腹壁。如果感染擴展至睪丸及會陰部，破壞肛門括約肌，病菌能沿著直腸進入骶前間隙、骨盆直腸間隙引起腹膜炎［8]。

肛周壞死性筋膜炎的發(fā)展過程中，多種致病菌的協(xié)同作用下，細菌在人體產(chǎn)生膠原酶和肝素酶，在需氧菌的誘導下形成血小板的聚集和補體的沉積，形成微血管血栓，阻塞血管和淋巴管，進而形成皮膚的壞死。厭氧菌產(chǎn)生的膠原酶和肝素酶加快缺血和壞死的進程，厭氧菌產(chǎn)生的氫氣和氮氣在皮下聚集，導致捻發(fā)音的產(chǎn)生。

壞死性筋膜炎患者高發(fā)于糖尿病患者。糖尿病患者皮膚因存在較多的細菌為最易受感染人群，且自身趨化功能、吞噬功能的降低以至于局部厭氧菌的形成更便利。本病除了皮膚、結直腸和泌尿系的感染源外，還有腹腔感染，其來源包括闌尾炎、結腸癌、克羅恩病等［9-10]。

3 肛周壞死性筋膜炎急性期治療

基于“急則治標”的理論，肛周壞死性筋膜炎的治療較為明確。手術治療是目前國內外采用的首選治療方式，同時多種廣譜抗生素聯(lián)合應用，營養(yǎng)支持等也是必須的治療方式。盡早的切開排膿，清除壞死組織是治療本病的關鍵，手術治療的原則是完全切開、充分引流，術后聯(lián)合應用多種廣譜抗生素和中藥制劑抗菌消炎，緩解癥狀。

3.1 手術治療 早期手術的關鍵是切開潛行的皮下壞死組織，包括已壞死的皮下脂肪和深淺筋膜。完全切開充分引流，徹底清除膿液及壞死組織，將感染的筋膜組織完全敞開，對膿液進行充分引流和對組織進行雙氧水充分沖洗，并選擇性保留皮橋保護肛門功能，放置引流管。術后關注創(chuàng)面分泌物及肉芽生長情況，及時清除壞死組織的肉芽等。對于較嚴重的患者往往需要多次手術才能將壞死的組織清除。

3.2 抗感染 本病一旦確診，應立即進行抗菌抗感染的藥物應用。在病原菌確定前多種廣譜抗生素聯(lián)合的使用，如青霉素、氨基苷類或第3代頭孢菌素、中藥制劑血必凈等。抗菌譜盡可能的覆蓋到所有致病菌，聯(lián)合應用抗菌素對厭氧菌的殺滅作用更好。治療過程中可根據(jù)細菌培養(yǎng)進行有針對性的抗生素的使用。在感染過程中，厭氧菌和好氧菌協(xié)同作用，侵入皮下深筋膜引起炎性反應，導致皮下脂肪，淺筋膜，深筋膜的廣泛性壞死，產(chǎn)生大量的毒素進入血液，產(chǎn)生次級產(chǎn)物導致多臟器衰竭［11]。由于血管和血栓的形成，周圍組織的破壞，一般藥物很難達到病灶，所以應在明確診斷后盡早手術治療。

3.3 輔助治療 臨床治療中最為重要的是糾正患者水/電解質和機體酸堿平衡，糾正貧血和低蛋白血癥，對合并有全身膿毒血癥的患者重建心肺功能，積極治療和控制自身原發(fā)性疾病。PNF的死亡率為8%～67%，經(jīng)查閱文獻［12]發(fā)現(xiàn)本病的死亡因素主要為疾病過快的進展導致的膿毒血癥和多器官衰竭?；颊甙橛刑悄虿。凭蕾嚭烷L期服用免疫抑制劑、應用類固醇類藥物、慢性腎功能不全以及營養(yǎng)不良等有較高的死亡率。因此對于患有糖尿病及長期應用激素等患者治療上應根據(jù)患者合并疾病選擇最適合的治療方式。此外，高壓氧也是較為有效的輔助治療方式之一。通過形成的氧自由基，對于厭氧菌有最為直接的抑制作用。在恢復過程中，中性粒細胞的吞噬作用時耗氧量增加，高壓氧可提高中性粒細胞的活性，高壓氧還可促進成纖維細胞的增長，從而促進創(chuàng)面的愈合。無明確禁忌證時，充分清創(chuàng)引流后使用高壓氧，可明顯降低患者的死亡率［13]。

4 中醫(yī)治療肛周壞死性筋膜炎的優(yōu)勢

中醫(yī)學認為本病的發(fā)生為正氣不足，衛(wèi)外不固，六淫邪氣乘虛而入，侵犯腠理，日久成毒，熱毒之邪侵蝕肌肉，外則表現(xiàn)為紅腫熱痛，甚則破潰流膿，嚴重者內傳臟腑。本病病機為本虛標實、正虛邪實［14]，基于“緩則治本”的理論，治療上祛邪與扶正相結合，初期以邪實為主，治療重在祛邪，應清熱解毒涼血，以黃連解毒湯和犀角地黃湯為主方；中期邪未消，正氣亦弱，治療應扶正祛邪共用，以達到托毒外出的作用，方用八珍湯和四妙勇安湯；恢復期以扶正為主，應補血生肌，藥用十全大補丸等［15]。

中醫(yī)外科辨證施治以 “提膿去腐”“煨膿長肉”為主?！鹅`樞·癰疽》“肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則骨傷”。排膿為其首要事項。提膿去腐既是在瘡瘍潰瘍期，在傷口的壞死組織上應用中藥膏或散劑，如紅升丹、白降丹等。局部對藥物吸收后形成膿液，加速壞死組織的脫落。本病治療過程中首先要將壞死組織清除，可適當選擇丹藥來促進壞死組織的脫落，避免“閉門留寇”引起細菌再次繁殖，加重病情。煨膿長肉既是在傷口的生長期，在創(chuàng)面上使用中藥制劑促進皮膚吸收，促進局部血液暢通，使創(chuàng)面滲出增多以保持濕潤，促進傷口愈合。同時，在恢復期的治療上應重視調理脾胃，《素問集注》“脾乃倉廩之官，主運化水谷精華，以生養(yǎng)肌肉”脾胃吸收水谷精微轉化為營養(yǎng)物質，輔助機體正氣的恢復，祛邪外出，促進創(chuàng)面的愈合。

此外，中藥坐浴熏洗也是較為有效的輔助療法。中藥坐浴既是將藥物用熏洗的方式直接給藥，借用熱力將藥物的微分子直接作用于患處，《醫(yī)學源流》“藥性從皮膚如腠理，通經(jīng)貫絡，較之服藥尤有力”，可見，中藥坐浴熏蒸是藥物直達病灶，對創(chuàng)面其到直接的治療作用。中藥坐浴熱氣使局部周圍提高皮溫，使汗腺、毛囊和皮脂腺開放，可以促進炎癥介質和代謝產(chǎn)物的消除，增加藥物的滲透吸收，促進局部的血液循環(huán)，加速創(chuàng)面的愈合［16]。

5 病案舉隅

患某，男性，44歲，職員，2017年11月5日于門診首診?；颊?周前飲酒后出現(xiàn)肛周會陰腫痛，伴發(fā)熱，體溫最高39.8℃，舌暗紅、苔黃、脈弦數(shù)。肛周檢查可見：患者肛周皮膚觸痛明顯，1點位皮下波動感明顯，持續(xù)加重，肛周左側腫脹疼痛明顯，色暗紅，陰囊潮紅，周圍可觸及多條條索狀物（見圖1）。盆腔CT示：肛周、臀部及會陰區(qū)炎性改變?；颊咭?“肛周壞死性筋膜炎”為診斷入院，急查血常規(guī)：WBC 9.16×109/L，RBC 3.06×1012/L，HGB 109 g/L，PLT 67×109/L。 凝血機制：PT 16.2 s，PA 51.3%，INR 1.35，APTT 47.2 s，F(xiàn)bg 0.866 g/L，TT 28.8 s。無機鹽：K+3.1 mmol/L，Na+133.0mmol/L，Cl-97.0mmol/L，Ca2+1.75mmol/L。及時對患者進行抗菌抗感染治療和手術治療，術中切開充分暴露壞死部分皮膚及皮下筋膜，徹底清除皮下壞死組織，雙氧水和生理鹽水充分沖洗并掛橡皮管引流（見圖2）。術后患者出現(xiàn)心率過快，凝血功能變差，創(chuàng)面出血，電解質紊亂，引起失血性休克。臨床上積極救治，緊急補液、止血，糾正電解質平衡，同時輸血補充血容量。經(jīng)積極救治后，患者癥狀逐漸好轉。臨床積極檢測患者生命體征，術后每天沖洗換藥，1周后拆除引流管（見圖3）。中醫(yī)治療以清熱解毒，活血化瘀生肌為主，方用仙方活命飲合五味消毒飲加減：金銀花30 g，蒲公英30 g，黃柏12 g，赤芍 12 g，生地黃 12 g，牡丹皮 12 g，皂刺 12 g，大黃 6 g，炒枳實 12 g，檳榔 15 g，甘草 6 g，紫花地丁20 g，厚樸12 g。水煎服，每日1劑，早晚溫服。同時外用清熱解毒，斂瘡生肌中藥熏蒸熱敷，藥物組成：大黃15 g，芒硝 40 g，蒲公英 30 g，白頭翁 30 g，蘇木 30 g，敗醬草 30 g，當歸 12 g，荊芥 12 g，防風 12 g，甘草 6 g。煎湯外用熏洗；外用如意金黃散中藥打粉和蜂蜜外敷紅腫創(chuàng)面，藥物組成為：大黃50 g，黃柏50 g，姜黃50 g，白芷 50 g，膽南星 100 g，陳皮 100 g，炒蒼術 100 g，厚樸100 g，甘草100 g，天花粉500 g。中藥粉碎和蜂蜜拌勻，適量外敷。經(jīng)過治療患者癥狀逐漸緩解，肛周創(chuàng)面28 d左右創(chuàng)面便已經(jīng)愈合（見圖4）。

圖1

圖2

圖3

圖4

6 總 結

肛周壞死性筋膜炎起病急、病情迅猛、變化多端，且與肛周膿腫相似極容易誤診誤治。臨床上治療本病時首先要明確診斷，根據(jù)患者病情及時抗菌、抗感染，糾正水電解質的紊亂，預防形成毒血癥、休克等危急征象。盡早手術治療，充分清理壞死組織并定期沖洗清理殘留壞死組織，對患有糖尿病及長期應用激素的患者治療上需要更為重視。臨床治療中應不局限于西醫(yī)，不拘泥于中醫(yī)，將二者相結合，標本兼治，達到最佳的治療結果。

雖然本病的治療具有一定的章法可尋，但本病發(fā)病率仍舊很高。盡管臨床早發(fā)現(xiàn)早治療是本病的最佳策略，但社會對本病的認知度仍需要進一步加大。同時隨著廣譜抗菌藥物大劑量廣泛的應用，細菌的變異也不可避免，因此對于本病的治療方法仍需要進一步改進。此外，在治療多例肛周壞死性筋膜炎患者后發(fā)現(xiàn)，致病菌往往在患者皮下形成結構致密的壞死膿腔壁，且具有一定的阻力，由此設想：壞死性筋膜炎致病菌在侵襲人體時是否存在自我生存保護機制？厭氧菌群將自身密閉于一個相對封閉的環(huán)境中，隔絕空氣，有利于自身的繁殖。此設想仍有待臨床中進一步證實。

［1]萬偉，朱曉亮.負壓封閉引流技術成功治療嚴重肛周壞死性筋膜炎 1 例報告［J].中國實用外科雜志，2013，33（9）：809-810.

［2]吳桂娟，王建民.肛周壞死性筋膜炎7例臨床分析［J].中醫(yī)藥臨床雜志，2017，29（5）：726-728.

［3]徐陽.壞死性筋膜炎治療進展［J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2016，22（1）：85-87.

［4]Ripley DL.Necrotizing fasciitis［J].Prim Care Update Ob Gyns，2000，7（4）：142-147.

［5]劉冰，王競，凌光烈，等.肛周壞死性筋膜炎13例的臨床分析［J].中華全科醫(yī)師，2012，10（3）：350-351.

［6]Kuo CF，Wang WS，Lee CM，et al.Fournier′s gangrene：ten yearexperience inmedical center in northern Taiwan［J].Microbiol Immunol Infect，2007，40（6）：500-506.

［7]Katsanos KH，Ignatiadou E，SarandiM，etal.Fournier′s gangrene complicating ulcerative pancolitis［J].Crohns Colitis，2010，4（2）：203-206.

［8]林秋，竺平，孫桂東，等.肛周壞死性筋膜炎的診治進展［J].世界華人消化雜志，2010，8（32）：3428-3431.

［9]Capelli-Schellpfeffer M，Gerber GS.The use of hyperbaric oxygen in urology［J].JUrol，1999，162：647-654.

［10]嚴豪杰，王軍，矯浩然，等.糖年病合并壞死性筋膜炎11例中西醫(yī)診治體會［J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2012，18（2）：173-174.

［11]李來安，王帥.會陰部急性壞死性筋膜炎2例診療體會［J].結直腸肛門外科，2008，14（4）：275.

［12]林秋，竺平，谷云飛，等.肛周壞死性筋膜炎的治療［J].中華普通外科雜志，2012，27（2）：163-164.

［13]Al-WailiNS，ButlerGJ，Lee BY，etal.Possible application of hyperbaric oxygen technology in themanagementofurogenital and renal diseases ［J].JMed Eng Technol，2009，33：507-515.

［14]趙永嬌，蔡德光，趙希明，等.肛周壞死性筋膜炎誤診為肛周膿腫 1 例報告［J].湖南中醫(yī)雜志，2017，33（3）：111-113.

［15]劉幫華，王熙，杜勇軍，等.肛周壞死性筋膜炎的診治體會［J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2013，33（2）：35-38.

［16]趙燕.中西醫(yī)結合對肛周壞死性筋膜炎術后創(chuàng)面愈合的臨床研究［D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2016.