關(guān) 威 崔 鶴 尚 琦 宋麗萍

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬營(yíng)口醫(yī)院，遼寧 營(yíng)口 115000）

脊髓損傷（SCI）作為脊柱損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下肢體部位發(fā)生嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙及反射亢進(jìn)，不僅會(huì)給患者本人帶來(lái)身體和心理的嚴(yán)重傷害，還會(huì)對(duì)整個(gè)社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，每年SCI在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率約為20～40例/100萬(wàn)人，同時(shí)隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，工傷及交通事故發(fā)生率的增高，脊柱外傷合并有SCI的情況也呈逐年上升的趨勢(shì)，但因?yàn)榧顾璧奶厥馍砦恢门c解剖結(jié)構(gòu)，雖然在SCI急性期經(jīng)過(guò)外科減壓手術(shù)治療，往往治療與康復(fù)的效果并不理想，所以對(duì)于SCI患者的早期干預(yù)性治療方式的探討也逐漸受到了廣泛的關(guān)注［2]。而在中醫(yī)學(xué)中，SCI又可歸屬于“痿證”范疇，其病因形成較為復(fù)雜，可由于具體的致病因素不同，而分為多種證型，其中又以脈絡(luò)瘀阻型證為常見(jiàn)［3]，同時(shí)隨著中醫(yī)特色療法逐漸被人們所重視，也逐漸被應(yīng)用于更多的臨床領(lǐng)域之中，而其中針灸與穴位注射療法在SCI的早期治療與后期恢復(fù)上就取得了很好的臨床效果［4]?；诖朔N原因，筆者于2016年至2017年，開(kāi)展針灸聯(lián)合藥物穴位注射治療脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)障礙及反射亢進(jìn)臨床療效的觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《神經(jīng)病學(xué)（第7版）》［5]對(duì)于脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3]對(duì)于脈絡(luò)瘀阻型痿證的診斷。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)及西醫(yī)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；有相應(yīng)部位的MRI及神經(jīng)學(xué)檢查支持；患者年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物者；患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)屬于完全性脊髓損傷的患者；合并有機(jī)體內(nèi)重要臟器損傷的患者；血壓或血糖不能得到有效控制者；先天性椎體畸形者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；合并有嚴(yán)重的感染或惡性腫瘤的患者；屬于過(guò)敏性體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏的患者。

1.2 臨床資料 選擇2016年6月至2017年2月就診于本院康復(fù)科脊髓損傷的住院患者86例，按就診順序分配選取的隨機(jī)數(shù)字，再對(duì)隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行處理分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各43例。兩組病例性別、年齡、病程、脊髓損傷原因、脊髓損傷平面臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

1.3 治療方法 1）基礎(chǔ)組參照《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評(píng)估、治療與康復(fù)”專家共識(shí)》［6]給予患者單純的西醫(yī)藥物治療與康復(fù)治療，其中包括：甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法，B族維生素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)療法，單硝酸異山梨酩擴(kuò)血管療法，血壓、血糖、血脂等控制性治療，急性期與恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練療法。2）聯(lián)合組：在除基礎(chǔ)組的治療外，給予電針灸療法和藥物穴位注射療法進(jìn)行治療。（1）電針灸療法：若上肢癱瘓者選雙側(cè)肩髃穴、臂臑穴、曲池穴、陽(yáng)池穴、合谷穴；若下肢癱瘓者選雙側(cè)髀關(guān)穴、伏兔穴、足三里穴、豐隆穴、懸鐘穴。電極置于曲池穴和陽(yáng)池穴、足三里穴和懸鐘穴，以連續(xù)波形選擇適量電流刺激，以肌群隨波形輕度運(yùn)動(dòng)為宜，20 min/次，每日1次。（2）藥物穴位注射療法：選取脊髓損傷段及相鄰椎體夾脊穴，用75%酒精消毒后，于皮膚表面垂直注射復(fù)方當(dāng)歸注射液 （由雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51020747），刺入深度約為3 cm左右，在回抽無(wú)血后將藥物緩慢推入，每穴各注射藥物0.5 mL，每日1次。兩組均以10 d為1個(gè)療程。近期治療：連續(xù)治療3個(gè)療程，在治療前及每個(gè)療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共4次隨訪。遠(yuǎn)期治療：在完成近期治療后，患者在每個(gè)月進(jìn)行1個(gè)療程的連續(xù)治療，共5個(gè)療程，在遠(yuǎn)期治療前及完成全療程治療后、治療后6個(gè)月分別設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

表1 兩組病例臨床資料比較

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前后每個(gè)療程的臨床癥狀及體征變化。1）近期療效標(biāo)準(zhǔn)：脊髓殘存分級(jí)變化（ASIS）［7]、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能檢查［8]、臨床療效［9]、不良反應(yīng)等。2）遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)：患者生活能力評(píng)分（MBI）［10]、患者功能獨(dú)立性評(píng)分（FIM）［11]。 血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對(duì)脊髓損傷患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況及對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期治療前后ASIS評(píng)級(jí)比較 見(jiàn)表2。在完成近期全部療程的治療后，與治療前相比，聯(lián)合組患者ASIS評(píng)級(jí)為C級(jí)與E級(jí)的病例數(shù)量有改善（P＜0.05），而B(niǎo)級(jí)與D級(jí)的病例數(shù)量改善更顯著（P＜0.01）。聯(lián)合組ASIS評(píng)級(jí)為D級(jí)的病例數(shù)量多于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表2 兩組近期治療前后ASIS評(píng)級(jí)比較n（%）

2.2 兩組近期治療前后運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能評(píng)分的比較見(jiàn)表3。在運(yùn)動(dòng)功能、觸覺(jué)功能、痛覺(jué)功能方面，在總有效率方面，兩組患者在完成全部近期療程的治療后，基礎(chǔ)組與治療前相比有一定地提高（P＜0.05），聯(lián)合組與治療前相比有顯著地提高（P＜0.01），同時(shí)與基礎(chǔ)組相比亦有一定地改善（P＜0.05）。

表3 兩組近期治療前后運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組近期治療前后運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 痛覺(jué)功能運(yùn)動(dòng)功能 觸覺(jué)功能聯(lián)合組 治療前 90.95±15.76（n＝43） 治療后 109.82±11.67**△對(duì)照組 治療前 91.18±16.41 70.37±10.13 91.48±16.32 93.28±7.78**△ 118.44±12.14**△71.24±10.47 90.92±15.53（n＝43） 治療后 100.46±11.89*84.31±7.12* 104.63±11.23*

2.3 兩組患者近期治療后臨床療效比較 見(jiàn)表4。在總有效率方面聯(lián)合組高于基礎(chǔ)組（P＜0.05），且在顯效例數(shù)方面聯(lián)合組亦明顯多于基礎(chǔ)組（P＜0.01）。

表4 兩組近期治療后臨床療效比較［n（%）]

2.4 兩組治療前后不同時(shí)間MBI評(píng)分及FIM評(píng)分的比較 見(jiàn)表5。在完成近期治療后，聯(lián)合組MBI評(píng)分及FIM評(píng)分的提升程度與基礎(chǔ)組相比，有一定地提高（P＜0.05）；在完成遠(yuǎn)期治療后，聯(lián)合組MBI評(píng)分及FIM評(píng)分的提升程度與基礎(chǔ)組相比，有顯著地提高（P＜0.01）；在全部療程后6個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組MBI評(píng)分及FIM評(píng)分的提升程度與基礎(chǔ)組相比也有一定地提高（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后不同時(shí)間MBI及FIM評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后不同時(shí)間MBI及FIM評(píng)分比較（分，±s）

與基礎(chǔ)組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組 別 時(shí) 間 MBI FIM聯(lián)合組 治療前 33.54±12.42 49.32±9.13（n＝43） 近期治療完成后 57.67±12.29△ 72.43±6.82△遠(yuǎn)期治療完成后 76.45±11.24△△ 95.52±5.43△△全部療程后6個(gè)月 79.82±9.63△ 100.44±4.82△基礎(chǔ)組 治療前 32.91±11.37 50.72±8.82（n＝43） 近期治療完成后 46.24±10.22 60.68±7.31遠(yuǎn)期治療完成后 55.41±11.38 73.77±5.76全部療程后6個(gè)月 67.43±11.03 86.47±5.03

3 討 論

SCI的發(fā)病機(jī)制主要分為原發(fā)性損傷與繼發(fā)性損傷，前者主要是由于外界暴力因素直接或間接作用于脊髓本身所導(dǎo)致的，后者主要是在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上，通過(guò)一系列諸如氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、興奮性氨基酸過(guò)度釋放等生理生化機(jī)制，導(dǎo)致局部病灶區(qū)域周圍的正常組織發(fā)生自身破壞性病變，從而使損傷程度加深，損傷范圍擴(kuò)大［12]。而運(yùn)動(dòng)功能障礙與脊髓基本反射亢進(jìn)（包括牽張反射、屈肌反射、血壓反射、膀胱反射、排便反射、陰莖勃起反射）作為SCI后最為常見(jiàn)的繼發(fā)性癥狀，不但給患者日常生活帶來(lái)極大的不便，同時(shí)也會(huì)給其家屬帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)［13]。而在中醫(yī)學(xué)，SCI又可歸屬于“痿證”的范疇，可由外感溫?zé)嵝岸?、情志?nèi)傷、跌打損傷、飲食不節(jié)等原因，導(dǎo)致五臟受損，精津不足，氣血虧耗，肌肉筋脈失養(yǎng)，終致肢體筋脈弛緩無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，肌肉萎縮等表現(xiàn)，所以其治法應(yīng)以活血行瘀、益氣養(yǎng)營(yíng)為主，再輔以續(xù)筋接骨、補(bǔ)益肝腎、健脾潤(rùn)肺、疏通督脈等法［3]。

在電針穴位的選擇上，根據(jù)患者具體上下肢損傷的情況而定。若上肢癱瘓的患者，以雙側(cè)曲池穴和陽(yáng)池穴為主穴，其中曲池穴作為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴，可以通過(guò)其消腫止痛、調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)等功效，來(lái)治療手臂痹痛、上肢不遂、屈伸不利等癥狀；而陽(yáng)池穴作為少陽(yáng)三焦經(jīng)的常用腧穴之一，可以通過(guò)其生發(fā)陽(yáng)氣、溝通表里等功效，與曲池穴配合治療前臂麻木疼痛等癥狀；再輔以肩髃穴、臂臑穴、合谷穴三穴，可共達(dá)疏經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、生發(fā)陽(yáng)氣、溝通表里、推動(dòng)氣血之效。若上肢癱瘓的患者，以雙側(cè)足三里穴和懸鐘穴為主穴，其中足三里穴作為足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要穴位之一，可以通過(guò)其燥化脾濕、生發(fā)胃氣、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，來(lái)治療膝痛、下肢痿、屈伸不利等癥狀；而懸鐘穴即是足少陽(yáng)膽經(jīng)之穴，又是八會(huì)穴之髓會(huì)，可以通過(guò)其泄膽火、清髓熱、舒筋脈的功效，來(lái)治療半身不遂、腰腿疼痛、下肢癱瘓等癥狀；再輔以髀關(guān)穴、伏兔穴、豐隆穴三穴，可共達(dá)健脾燥濕、通經(jīng)活絡(luò)、散寒止痛、行氣活血、舒肝益腎之效［14]。而電針灸療法是傳統(tǒng)針刺和現(xiàn)代電刺激相結(jié)合的產(chǎn)物，具有改善血液循環(huán)、降低Ca2+含量、抑制細(xì)胞凋亡等作用，可有效促進(jìn)受損傷神經(jīng)元的軸突再生，維護(hù)神經(jīng)元的自我保護(hù)機(jī)制，恢復(fù)神經(jīng)元興奮性，從而使SCI患者的運(yùn)動(dòng)功能與基本神經(jīng)反射得到恢復(fù)［15]。

在藥物穴位注射穴位的選擇上，根據(jù)患者具體的脊髓損傷部位選取損傷段及相鄰椎體的夾脊穴，其作為經(jīng)外奇穴之一，可以通過(guò)其調(diào)理上下肢陰陽(yáng)平衡和疏通臟腑氣血的作用，來(lái)治療相對(duì)應(yīng)的臟腑的病變，并可通過(guò)其對(duì)植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，來(lái)治療與之相對(duì)應(yīng)的上下肢功能不利等病證［14]。而復(fù)方當(dāng)歸注射液不僅具有補(bǔ)氣生血、活血散瘀、調(diào)經(jīng)止痛等作用，而且經(jīng)過(guò)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其提取物阿魏酸鈉可以通過(guò)清除超氧自由基，減少脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，改善脊髓局部微環(huán)境等方式，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖、聚集與分化，從而誘導(dǎo)SCI 后神經(jīng)的再生［16]。

本觀察中，聯(lián)合組所采用的電針灸聯(lián)合藥物穴位注射療法的治療方式，在治療SCI時(shí)，不管是從近期療效標(biāo)準(zhǔn)中的ASIS分級(jí)變化 （可以準(zhǔn)確反應(yīng)SCI患者治療前后神經(jīng)功能情況的變化，評(píng)分等級(jí)越高療效越明顯，是對(duì)治療有效性最為客觀的評(píng)價(jià)之一）、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能評(píng)分（作為SCI病后影響最為明顯的人體基本功能之一，其功能恢復(fù)的程度，直接影響著患者經(jīng)治療后的生活質(zhì)量）、臨床療效的比較結(jié)果分析，還是從遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)中的MBI評(píng)分及FIM評(píng)分 （通過(guò)患者生活能力及獨(dú)立性的評(píng)分，可以準(zhǔn)確反應(yīng)經(jīng)治療后患者的生活質(zhì)量及對(duì)于家人和社會(huì)的依賴程度）的比較結(jié)果分析，均優(yōu)于基礎(chǔ)組。再加上針灸及中藥穴位注射療法對(duì)于機(jī)體損傷程度小、毒副作用少、操作規(guī)范、方法標(biāo)準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)，更易于被廣大患者接受，更說(shuō)明了電針灸聯(lián)合藥物穴位注射療法治療SCI是切實(shí)可行的治療方案，相較于單純的西醫(yī)治療方式更具有優(yōu)勢(shì)，但也存在著諸如辨證不清、針刺方法多樣、電針波形種類繁多等問(wèn)題，需要廣大臨床工作者進(jìn)一步繼承創(chuàng)新和研究探索。

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