陳麗華 金遠(yuǎn)林 周凌云

（廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133）

腰椎間盤突出癥是臨床骨質(zhì)退行性病變之一，患者發(fā)病與椎間盤退病后纖維環(huán)破裂及髓核突出，導(dǎo)致局部神經(jīng)根受壓關(guān)系密切［1]。腰椎間盤突出癥患者多因下腰痛、肢體麻木及肌力異常就診，如未早期及時(shí)干預(yù)可進(jìn)展出現(xiàn)肢體活動(dòng)功能受限甚至癱瘓，嚴(yán)重影響日常工作生活［2]。西醫(yī)對(duì)于腰椎間盤突出癥患者并無(wú)特效治療手段，多以物理療法、藥物抗炎鎮(zhèn)痛及手術(shù)為主，但總體病情控制效果欠佳，易反復(fù)發(fā)作［3]；近年來大量基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)，中醫(yī)綜合療法可在提高癥狀緩解效果的同時(shí)，有效改善肢體活動(dòng)功能和降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床療效較西醫(yī)單用具有優(yōu)勢(shì)［4]。筆者以本院近年來收治的腰椎間盤突出癥患者共100例作為研究對(duì)象，分別給予西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)和在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎祛濕湯聯(lián)合刺絡(luò)放血治療，觀察補(bǔ)腎祛濕湯聯(lián)合刺絡(luò)放血治療腰椎間盤突出癥療效及對(duì)β-內(nèi)啡肽、超氧化物歧化酶（SOD）及炎性細(xì)胞因子水平的影響并探討其機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤突出癥》西醫(yī)［5]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6]；年齡18～65 歲；視覺模擬量表（VAS）評(píng)分＞3 分；無(wú)手術(shù)指證，且自愿行保守治療；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎管狹窄者；腰椎滑脫者；風(fēng)濕性疾病者；腰椎結(jié)核及腫瘤者；既往腰椎手術(shù)史者；重要臟器功能障礙者；妊娠哺乳期女性者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2015年4月至2017年4月收治的腰椎間盤突出癥患者共100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組男性28例，女性 22 例；年齡 27～65 歲，平均（40.33±5.60）歲；病程1～8 年，平均（5.19±1.02）年；依據(jù)病變腰椎位置劃分，L4～5共 31 例，L5～S1共 19 例。 觀察組患者中男性 30 例，女性 20 例；年齡 29～64 歲，平均為（40.17±5.57）歲；病程 1～7 年，平均（5.2±1.06）年；依據(jù)病變腰椎位置劃分，L4～5共 33 例，L5～S1共 17 例。 兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采用西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)治療，包括牽引、康復(fù)訓(xùn)練及藥物鎮(zhèn)痛等，其中鎮(zhèn)痛藥物采用塞來昔布 （波多黎各Pfizer Limited生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20120355，規(guī)格 200 mg）口服，每次 400 mg，每日 2次。觀察組在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎祛濕湯聯(lián)合刺絡(luò)放血治療。1）補(bǔ)腎祛濕湯：熟地黃20 g，巴戟天15 g，牛膝15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，桂枝 15 g，羌活 10 g，伸筋草 10 g，菟絲子 10 g，肉桂 10 g，甘草 8 g，每日 1 劑，加水300mL煎至150mL，早晚分服。2）刺絡(luò)放血：選取腰1至腰5夾脊穴，進(jìn)針深度4～5 cm，行平補(bǔ)平瀉手法，可感酸麻后留針30min，每日1次；兩組患者治療時(shí)間均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）依據(jù) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7]對(duì)腰部重痛、活動(dòng)受限、受寒加重及活動(dòng)痛甚評(píng)分進(jìn)行計(jì)算，每項(xiàng)分值0～6分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重；2）依據(jù)改良日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分表（M-JOA）、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）對(duì)肢體功能障礙程度進(jìn)行評(píng)價(jià)［5]，分值越高提示肢體功能障礙越嚴(yán)重；3）采用瑞士Roche公司生產(chǎn)Cobas c311型全自動(dòng)生化分析儀對(duì)炎性細(xì)胞因子水平進(jìn)行檢測(cè)，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；4）分別采用放射免疫法和鄰苯三酚自氧化法對(duì)β-內(nèi)啡肽、SOD水平進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀及陽(yáng)性體征明顯減輕或基本消失，中醫(yī)證候積分減分率≥75%。有效：臨床癥狀體征有所減輕，中醫(yī)證候積分減分率為≥50%，且＜75%。 無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)［7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。觀察組患者治療后腰部重痛、活動(dòng)受限、受寒加重及活動(dòng)痛甚評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后M-JOA和ODI評(píng)分比較 見表3。觀察組患者治療后M-JOA和ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 腰部重痛 活動(dòng)受限 受寒加重 活動(dòng)痛甚觀察組 治療前（n＝50）治療后對(duì)照組 治療前4.22±0.86 4.23±0.75 4.26±0.84 3.99±0.86 0.70±0.10*△ 0.78±0.10*△ 0.75±0.13*△ 0.75±0.13*△4.27±0.89 4.16±0.73 4.21±0.87 3.93±0.84（n＝50） 治療后1.34±0.26* 1.31±0.42* 1.24±0.48* 1.27±0.29*

表3 兩組治療前后M-JOA和ODI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后M-JOA和ODI評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 M-JOA評(píng)分 ODI評(píng)分觀察組 治療前 14.90±3.46 28.83±4.28（n＝50） 治療后 4.25±0.98*△ 8.41±1.17*△對(duì)照組 治療前 15.17±3.51 28.70±4.17（n＝50） 治療后 7.61±1.75* 13.93±2.75*

2.4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子比較 見表4。觀察組患者治療后CRP、IL-1β及TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 TNF-α（μg/L）CRP（μmol/L） IL-1β（μg/L）觀察組 治療前 2.30±0.93（n＝50） 治療后 1.12±0.38*△對(duì)照組 治療前 2.23±0.90 25.18±5.02 0.54±0.11 11.83±2.19*△ 0.18±0.03*△25.26±5.09 0.49±0.09（n＝50） 治療后 1.64±0.56*17.29±3.42* 0.31±0.06*

2.5 兩組治療前后β-內(nèi)啡肽和SOD水平比較 見表5。觀察組患者治療后β-內(nèi)啡肽和SOD水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后β-內(nèi)啡肽、SOD水平比較（±s）

表5 兩組治療前后β-內(nèi)啡肽、SOD水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 β-內(nèi)啡肽（pg/mL） SOD（U/L）觀察組 治療前 147.10±31.07 71.25±9.12（n＝50） 治療后 220.64±63.92*△ 95.46±15.34*△對(duì)照組 治療前 145.72±30.86 70.91±9.04（n＝50） 治療后 189.16±41.80* 82.93±12.05*

3 討 論

腰椎間盤突出癥好發(fā)于中青年人群，其主要病變腰椎節(jié)段為L(zhǎng)4/5和L5/S1節(jié)段，發(fā)病后病情遷延、易反復(fù)發(fā)作，易給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)［8]。目前對(duì)于腰椎間盤突出癥發(fā)生發(fā)展機(jī)制國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界仍未完全闡明。近年來研究認(rèn)為炎性細(xì)胞因子、β-內(nèi)啡肽及SOD水平異常廣泛參與到該病病情進(jìn)展過程中；其中炎性細(xì)胞因子水平上升可有效提高白細(xì)胞合成吞噬功能，刺激肝臟急性期蛋白分泌［9]；同時(shí)其水平與巨噬細(xì)胞含量和功能呈明顯正相關(guān)［10]；β-內(nèi)啡肽屬于阿片受體激動(dòng)劑，主要通過高效拮抗P物質(zhì)合成釋放降低機(jī)體疼痛反應(yīng)；而隨著血清水平下降還能夠誘發(fā)機(jī)體痛覺過敏，增加局部疼痛感受［11]。而SOD已被證實(shí)可加重機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，其水平亦可敏感反映機(jī)體組織炎性和非炎性損傷程度［12]。

腰椎間盤突出癥西醫(yī)治療主要采用對(duì)癥干預(yù)，大量臨床報(bào)道顯示，手術(shù)方案往往易造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)緩慢，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦居高不下；而塞來昔布則是一種高效非甾體抗炎鎮(zhèn)痛類藥物，可通過高效抑制前列腺素和血栓素合成而達(dá)到治療目的；但單純西醫(yī)保守治療后療效逐漸下降，停藥后復(fù)發(fā)和不良反應(yīng)居高不下問題較為嚴(yán)重［13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥屬 “痹證”“腰痛”范疇，其基本病機(jī)為風(fēng)寒濕邪內(nèi)困，血?dú)怵鰷}絡(luò)滯及肝腎脾氣虧虛所致［14]；同時(shí)腎氣營(yíng)衛(wèi)虛損，風(fēng)寒之邪內(nèi)易襲太陽(yáng)經(jīng)脈，日久則致經(jīng)脈閉塞而發(fā)為腰痛之證；此外風(fēng)寒濕邪凝于經(jīng)絡(luò)更使腰腑無(wú)以濡養(yǎng)，進(jìn)一步加重病情［15]；故中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥當(dāng)以補(bǔ)腎散寒、祛濕通絡(luò)為主。本研究所用補(bǔ)腎祛濕湯組分中，熟地黃滋陰補(bǔ)腎，巴戟天溫經(jīng)散寒，牛膝活血通經(jīng)，白術(shù)理氣祛濕，茯苓燥濕利水，桂枝溫陽(yáng)通脈，羌活祛濕止痛，伸筋草除濕消腫，菟絲子補(bǔ)腎固精，肉桂補(bǔ)陽(yáng)益脾，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏補(bǔ)腎虛、祛濕邪及通經(jīng)絡(luò)之功。已有針刺基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)，刺絡(luò)放血可有效調(diào)節(jié)模型動(dòng)物觸覺和步態(tài)，下調(diào)血漿PGE2與髓核PLA2水平，從而拮抗炎癥反應(yīng)發(fā)生進(jìn)展［16]；同時(shí)其在改善腰椎神經(jīng)根周圍微循環(huán)狀態(tài)，加快炎性滲出物吸收進(jìn)程，降低局部血管通透性等方面作用已被廣泛證實(shí)［17]。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組；觀察組患者治療后腰部重痛、活動(dòng)受限、受寒加重及活動(dòng)痛甚評(píng)分均顯著低于對(duì)照組、治療前；觀察組患者治療后M-JOA和ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組、治療前；觀察組患者治療后CRP、IL-1β及TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組、治療前；觀察組患者治療后β-內(nèi)啡肽和SOD水平均顯著高于對(duì)照組、治療前。

綜上所述，補(bǔ)腎祛濕湯聯(lián)合刺絡(luò)放血治療腰椎間盤突出癥可有效緩解臨床癥狀體征，促進(jìn)肢體活動(dòng)功能恢復(fù)，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，并有助于上調(diào)β-內(nèi)啡肽和SOD水平。

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