何炎鴻 楊小霞 張凌云 梁萬勝 薛建軍△

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

腰麻在臨床上已廣泛地用于下肢骨科手術(shù)，其對(duì)交感神經(jīng)廣泛阻滯，容易引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂［1-2]。對(duì)于老年患者，循環(huán)儲(chǔ)備差，腰麻后常出現(xiàn)低血壓，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)［3-4]。筆者應(yīng)用參附注射液合并小劑量甲氧明預(yù)防老年骨折患者椎管內(nèi)麻醉后低血壓，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均為擇期擬在腰麻下行下肢骨科手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅲ級(jí)以上者；存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤等者；合并有嚴(yán)重心血管疾病，如嚴(yán)重心律失常、冠心病、高血壓控制不理想者；基礎(chǔ)心率在60次/min以下者；對(duì)參附注射液與麻醉藥物過敏者等。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2016年12月本院擇期擬行下肢骨科手術(shù)的患者90例，年齡50～85歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，擬在腰麻下行手術(shù)治療。其中男性46例，女性44例；年齡50～85歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，平均年齡68.72歲；體質(zhì)量50～70 kg。所有患者中，新鮮骨折患者58例，其中脛腓骨骨折18例，髕骨骨折11例，股骨干骨折12例，粗隆間骨折17例；股骨頭壞死14例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎18例?；颊哐獕涸?05～160/58～95mmHg 之間，平均 129/76mmHg。 患者合并有糖尿病、高血壓、心臟病以及其他心肺疾患等基礎(chǔ)病變者，術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病，調(diào)整血壓在90～150/60～90mmHg之間。按隨機(jī)數(shù)字表法將90例骨科擇期手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組、空白組各30例。各組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 患者均常規(guī)禁食禁飲6～8 h，入室后，常規(guī)建立靜脈通道補(bǔ)液，監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。 穿刺點(diǎn)選取 L3～4間隙，注入0.5%布比卡因1.5～3mL。注藥完畢后迅速調(diào)整體位，控制麻醉平面在T10水平。觀察組給予參附注射液1 mL/kg，麻醉前靜脈滴注，麻醉成功后，給予甲氧明2mg靜推，對(duì)照組只給予甲氧明2mg麻醉成功后靜推，空白組麻醉前后不給藥物，依血壓、心率變化給予血管活性藥物。上述各組患者在低血壓（收縮壓下降幅度超過基礎(chǔ)值30%或者低于90 mmHg）時(shí)給予麻黃堿5～10mg，心率低給予阿托品0.25～0.5mg靜推。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄麻醉前（基礎(chǔ)值）、腰麻后、10、20、30 min 時(shí)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的變化，同時(shí)觀察有無心動(dòng)過緩、低血壓、惡心嘔吐、寒顫等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，所得數(shù)據(jù)需作方差定性試驗(yàn)，配對(duì)資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療各時(shí)間段SBP、DBP、HR水平比較 見表1。與基礎(chǔ)值比較，空白組SBP、DBP在麻醉后各時(shí)間段明顯下降，觀察組和對(duì)照組麻醉后各時(shí)間段的SBP、DBP 下降幅度?。≒＜0.05），與對(duì)照組比較，觀察組下降幅度更小 （P＜0.05）；空白組和對(duì)照組心率增快，觀察組 HR 未增快（P＜0.05）。

表1 各組治療各時(shí)間段SBP、DBP、HR水平比較（±s）

表1 各組治療各時(shí)間段SBP、DBP、HR水平比較（±s）

與空白組比較，*P＜0.05；與本組基礎(chǔ)值比較，☆P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。 下同。

組 別 時(shí) 間 HR（次/min）空白組 基礎(chǔ)值 73.80±6.86（n＝30） 0min 74.00±6.84 10min 80±8.78 SBP（mmHg） DBP（mmHg）130.70±11.5 76.50±6.79 126.20±10.88 76.65±7.18 104.15±9.94 63.95±8.81 20min 78.45±7.77 107.50±11.58 64.65±7.96 30min 111.45±11.61 68.50±7.99 76.90±7.34對(duì)照組 基礎(chǔ)值 130.15±14.36 78.35±7.32 78.55±7.21（n＝30） 0min 120.50±14.16*☆ 73.05±9.68* 81.6±6.01*10min 120.25±14.10* 72.56±7.72*☆ 80.20±5.58*20min 121.90±13.42☆ 72.90±7.26* 80.17±5.93*30min 120.50±12.80* 73.35±7.27* 79.41±6.55*觀察組 基礎(chǔ)值 126.95±14.19 74.05±6.23 78.20±6.68（n＝30） 0min 121.00±12.89*☆△ 72.30±6.64*☆△ 76.80±5.88*☆△10min 121.40±2.86*☆△ 72.15±7.33*☆△ 74.85±6.27*☆△20min 122.50±13.07*☆△ 71.90±7.84*☆△ 74.35±6.24*☆△30min 122.35±13.44*☆△ 72.15±7.23*☆△ 70.4±11.98*☆△

2.2 各組并發(fā)癥比較 見表2。與空白組比較，對(duì)照組與觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均低（P＜0.05），與觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。

表2 各組并發(fā)癥比較n（%）

3 討 論

腰麻后廣泛抑制交感神經(jīng)，引起體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少，血液再分布于靜脈系統(tǒng)，以及高平面阻滯，導(dǎo)致出現(xiàn)低血壓，由于老年患者循環(huán)功能代償差，更易出現(xiàn)低血壓。血壓降低可反射性地引起心率加快，出現(xiàn)哈欠、惡心嘔吐、躁動(dòng)不安、暈厥等腦缺血的征象，嚴(yán)重者導(dǎo)致心動(dòng)過緩，甚至心跳驟停。因此維持老年患者腰麻后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，關(guān)系到患者的圍術(shù)期安全［1，5]。

參附注射液由人參及附子提取而成，人參皂苷、人參多糖及去甲烏頭堿等為其有效成分。藥理研究證實(shí)人參皂苷可以抑制細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，增強(qiáng)心肌收縮力并加快心率，使血壓升高；同時(shí)改善微循環(huán)和冠脈循環(huán)，改善缺氧狀態(tài)下能量代謝，起到一定的升壓作用。去甲烏頭堿是β受體激動(dòng)劑，增加心肌收縮力，對(duì)血壓有雙向調(diào)節(jié)作用。參附注射液能有效防止循環(huán)紊亂，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)維持平穩(wěn)，對(duì)循環(huán)功能和心肌有良好的保護(hù)作用［6-7]，聯(lián)合多巴胺治療休克（厥脫）效果顯著［8]。麻醉前預(yù)先輸注參附注射液，治療穩(wěn)定休克（厥脫）療效顯著［8]。麻醉前預(yù)先輸注參附注射液能在一定程度上改善高齡患者的心臟功能、提高對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力、維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定［9-10]，減少術(shù)中心血管活性藥物的使用和惡心、嘔吐的發(fā)生［11]。

鹽酸甲氧明激動(dòng)外周血管的α腎上腺素受體，引起血管收縮，使收縮壓及舒張壓均升高，在血容量相對(duì)充足使用更為安全［12]，甲氧明靜脈給藥后1～2 min起效，作用時(shí)間一般持續(xù) 5～15min［13]。 對(duì)于血容量正常的老年患者，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯實(shí)施前10min給予甲氧明10mg肌肉注射，可提供更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)［14-15]，應(yīng)用于老年患者麻醉誘導(dǎo)可使循環(huán)更平穩(wěn)，甲氧明泵注給藥對(duì)血壓和心率影響更小，不良反應(yīng)更少［16-17]。

本研究觀察參附注射液聯(lián)合小劑量甲氧明小劑量靜脈注射，對(duì)老年骨科患者腰麻后低血壓的防治作用，實(shí)驗(yàn)組患者血壓下降不明顯，惡心嘔吐等副作用少，心率在麻醉后無明顯的波動(dòng)，沒有使用阿托品和麻黃堿等血管活性藥物，防治效果確切。

綜上所述，參附注射液和小劑量甲氧明聯(lián)合使用，增強(qiáng)了升壓效果，延長了作用時(shí)效，改善心臟功能，維持了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，能夠有效防治的老年患者麻醉引起的低血壓，減少腰麻并發(fā)癥，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

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