虞旭東 吳深寶

（浙江省義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

消化性潰瘍是消化科急重癥之一，對于病情控制不佳者極易繼發(fā)出血；該類患者多因嘔血、黑便等癥狀就診，約5%～10%可進展出現(xiàn)失血性休克，嚴重者甚至死亡［1]。內鏡下夾閉術是消化性潰瘍出血常用治療方案之一，具有止血快速有效、可重復操作及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在控制病情進展和降低死亡風險方面效果良好［2]；但大量臨床報道顯示，單純內鏡下夾閉術用后因存在潰瘍組織壞死較和鈦夾脫落等問題，導致術后止血失敗率仍可達8%～15%，無法滿足臨床需要［3]。近年來以中藥方劑為代表中醫(yī)藥療法開始被逐漸用于消化性潰瘍出血臨床治療，并已被證實在提高止血效果和降低再出血率方面較西醫(yī)單用效果更佳［4]。本文研究采用內鏡下夾閉術單用和在此基礎上加用自擬活血清熱方輔助治療，觀察自擬活血清熱方聯(lián)合內鏡下夾閉術治療消化性潰瘍出血療效及對6-酮前列腺素F1α（6-Keto-PGF1α）、血栓烷素 B2（TXB2）的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合消化性潰瘍西醫(yī)診斷標準［5]；符合《消化性潰瘍中西醫(yī)結合診療共識意見（2011 年天津）》中醫(yī)診斷標準［6]；年齡 18～65 歲；方案經醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：近2個月內應用相關中藥制劑者；其他原因導致上消化道出血者；酒精及藥物濫用者；失血性休克者；肝腎功能不全者；過敏體質者；妊娠哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選取本院2014年5月至2017年5月收治的消化性潰瘍出血患者共120例，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各60例。對照組男性39例，女性 21 例；年齡 31～64 歲，平均（47.95±5.28）歲；出血程度輕度35例，中度25例；潰瘍類型胃潰瘍26例，十二指腸潰瘍34例。觀察組男性37例，女性23例；年齡33～65 歲，平均（47.87±5.25）歲；出血程度輕度 38 例，中度22例；潰瘍類型胃潰瘍23例，十二指腸潰瘍37例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用內鏡下夾閉術單用治療，即常規(guī)置入胃鏡后明確出血病灶，根據(jù)出血嚴重程度確定鈦夾數(shù)量（約2～4枚）；鈦夾夾閉出血部位后再于周圍點注腎上腺素氯化鈉溶液，每點0.5mL，共3～4點，最后以0.9%氯化鈉注射液沖洗出血部位確認出血停止后結束手術。觀察組則在對照組基礎上加用自擬活血清熱方：裸花紫珠20 g，黃芪20 g，當歸 20 g，益母草 20 g，山稔子 15 g，黃連 15 g，鳳尾草 15 g，黨參15 g，白術15 g，黃芩15 g。加水300mL煎至 150mL，分為2份，早晚服用，每份加三七3 g兌服，連用2周。

1.4 觀察指標 1）記錄患者嘔血和便血頻率，止血時間及住院時間，計算平均值。其中嘔血指患者嘔吐血液，明顯惡心感，血色多暗紅或咖啡渣樣，可混有食物、易凝成塊狀；黑便指血液自肛門排出，糞便顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣；止血判定標準為嘔血、便血停止，排便次數(shù)減少，且血壓脈搏穩(wěn)定［5]。2）記錄患者術后7 d再出血例數(shù)，以再次出現(xiàn)嘔血或黑便作為判定標準，計算百分比。3）依據(jù)《實用中醫(yī)消化病學》［7]對主要癥狀評分進行計算，包括嘔血、便血、胃痛、無力、頭暈及心悸，每項分值6分，分值越高提示癥狀越嚴重。4）Hb檢測采用氰化高鐵血紅蛋白法，試劑盒由珠海泉暉生物技術有限公司提供。5）胃液PH值檢測采用美國哈希公司生產MP40型全自動PH值測定儀。6）6-Keto-PGF1α和TXB2檢測采用瑞士羅氏診斷公司生產Cobas C312型全自動生化分析儀。

1.5 療效標準 參考文獻［5]擬定。顯效：嘔血或便血停止，出血繼發(fā)癥狀明顯減輕。有效：嘔血或黑便減少，出血繼發(fā)癥狀有所減輕。無效：未達上述標準。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗或確切概率法，檢驗水準為α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組嘔血和便血頻率、止血時間及住院時間比較見表2。觀察組嘔血和便血頻率顯著低于對照組 （P＜0.05），止血時間及住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組嘔血和便血頻率、止血時間及住院時間比較（±s）

表2 兩組嘔血和便血頻率、止血時間及住院時間比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05。

止血時間（d）住院時間（d）觀察組 3.05±0.72△ 6.82±1.17△對照組 4.18±0.90 9.20±1.73組 別n 60 60嘔血頻率（次/周） 便血頻率（次/周）0.61±0.14△ 0.99±0.20△2.14±0.62 3.06±0.64

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。治療后觀察組主要癥狀評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 嘔血 黑便 胃痛 無力 頭暈 心悸觀察組 治療前（n＝60）治療后對照組 治療前4.23±1.01 4.21±0.98 4.21±0.94 0.77±0.17*△ 0.86±0.21*△ 0.65±0.18*△4.19±1.04 4.27±0.95 4.16±0.91 3.90±0.81 0.69±0.16*△3.83±0.84 3.91±0.78 3.81±0.84 0.72±0.20*△ 0.84±0.16*△3.84±0.82 3.75±0.81（n＝60）治療后1.25±0.46*1.43±0.38*1.28±0.39*1.25±0.34*1.27±0.36*1.29±0.40*

2.4 兩組治療前后Hb水平、胃液pH值6-Keto-PGF1α和TXB2水平比較 見表4。治療后觀察組Hb水平、胃液pH值、6-Keto-PGF1α和TXB2水平改善均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后Hb水平、胃液pH值6-Keto-PGF1α和TXB2 水平比較（±s）

表4 兩組治療前后Hb水平、胃液pH值6-Keto-PGF1α和TXB2 水平比較（±s）

組 別 時 間Hb（g/L） 胃液 pH 值 6-Keto-PGF1α（ng/L） TXB2（ng/L）觀察組 治療前（n＝60）治療后對照組 治療前7.63±1.03 1.37±0.26 31.90±9.18 104.12±22.39 12.67±2.25*△ 5.70±1.02*△ 20.92±4.57*△ 151.90±31.71*△7.57±1.00 1.44±0.28 31.68±9.13 102.96±22.25（n＝60）治療后9.33±1.69* 4.27±0.85* 26.60±6.83* 127.52±28.07*

2.5 兩組7 d內再出血率比較 觀察組7 d內再出血1例（1.67%），顯著低于對照組的 7例（11.67%）（P＜0.05）。

3 討 論

已有研究顯示，男性、O型血、吸煙酗酒、多發(fā)病灶及長期非甾體類抗炎藥應用是導致消化性潰瘍患者繼發(fā)出血主要獨立危險因素［8]。而流行病學報道證實，隨著老齡化程度加重和非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥普及應用，我國消化性潰瘍出血發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)均逐年增加，給家庭和社會帶來極大負擔［8]。目前醫(yī)學界對于消化性潰瘍出血發(fā)病機制尚未徹底闡明，但6-Keto-PGF1α和TXB2水平在發(fā)病和病情進展過程中的重要作用已獲得廣泛認可［9]；其中TXA2是目前已知最強縮血管物質之一，能夠快速有效誘發(fā)血小板聚集［10]；而前列環(huán)素PGI2則具有拮抗血小板聚集、舒張外周血管等作用，而兩者血漿水平穩(wěn)態(tài)是影響機體血液凝固功能和潰瘍出血程度關鍵因素［11]；但TXA2和PGI2血漿半衰期極端，常規(guī)手段無法準確檢測兩者水平，故目前臨床多以代謝產物TXB2和 6-Keto-PGF1α進行替代檢測［12]。

內鏡下夾閉術用于消化性潰瘍出血主要通過鈦夾閉合機械力作用對出血血管及黏膜進行封閉，從而阻斷血液流出而達到止血目的；但部分臨床報道顯示，內鏡下夾閉術對于夾閉位置要求較高，易因夾閉區(qū)域壞死組織存在而發(fā)生脫落，存在較高遠期再出血風險［13]。如何有效實現(xiàn)消化性潰瘍出血早期有效止血效果，預防再出血及改善遠期預后越來越受到人們的關注。

中醫(yī)學認為消化性潰瘍出血屬 “血證”“嘔血”“黑便”范疇，基本病機為脾氣虧虛、血瘀燥熱［14]；病者因血熱傷脈，破血妄行以致血溢脈外，氣血上逆則發(fā)為嘔血；而血瘀郁結，經絡難行，或氣血虧虛，無以固脈亦可發(fā)為本?。?5]。故中醫(yī)對于消化性潰瘍出血治療需以補氣活血、泄熱涼血為治法。本研究所用自擬活血清熱方組方中，裸花紫珠止血活血，黃芪補氣健脾，黃連瀉火燥濕，當歸養(yǎng)血祛瘀，益母草行血散結，山稔子斂血生血，鳳尾草燥濕涼血，黨參大補元氣，白術益氣利濕，黃芩清熱涼血，而三七則止血通絡，諸藥合用可共奏活血瘀、清燥熱及益脾氣之功效?，F(xiàn)代藥理學研究證實，山稔子揮發(fā)油成分能夠抑制血小板環(huán)磷酸腺苷和環(huán)磷酸鳥苷合成，下調NO水平，刺激血小板抑制聚集和血栓形成［16]；鳳尾草提取物中黃酮苷具有加快人體內源性凝血速率，促進早期止血及提高潰瘍部位止血效果等作用［17]；而裸花紫珠則可有效提高血小板和纖維蛋白原合成量，抑制抗凝血酶Ⅲ活性，并有助于誘發(fā)外周損傷血管持續(xù)收縮［18]。

本次研究結果中，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組；觀察組嘔血和便血頻率，止血時間及住院時間均顯著優(yōu)于對照組；觀察組7 d內再出血率顯著低于對照組；觀察組治療后主要癥狀評分均顯著低于對照組、治療前；觀察組治療后Hb水平和胃液pH值均顯著優(yōu)于對照組、治療前；觀察組治療后6-Keto-PGF1α和TXB2水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前。綜上所述，自擬活血清熱方聯(lián)合內鏡下夾閉術治療消化性潰瘍出血可有效緩解出血相關癥狀體征，降低再出血率，改善Hb和胃液PH水平，并有助于調節(jié)6-Keto-PGF1α和TXB2水平。

［1]王海燕，頓曉熠，柏愚，等.中國上消化道出血的臨床流行病學分析［J].中華消化內鏡雜志，2013，30（2）：83-86.

［2]陳灝珠.實用內科學［M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1838-1840.

［3]梁萬金，黎昌群.內鏡下金屬鈦夾聯(lián)合立止血治療上消化道出血的臨床分析［J].局解手術學雜志，2011，20（2）：183-184.

［4]張北平，謝慶平，趙喜穎.三黃瀉心湯合十灰散治療消化性潰瘍出血的臨床療效分析［J].中華中醫(yī)藥學刊，2012，30（8）：1896-1898.

［5]劉新光.消化內科學［M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：24-25.

［6]中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.消化性潰瘍中西醫(yī)結合診療共識意見（2011年天津）［J].中國中西醫(yī)結合雜志，2012，32（6）：733-737.

［7]李乾構，周學文.實用中醫(yī)消化病學［M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：353-374.

［8]李兆申，湛先保.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）［J].中華內科雜志，2005，44（1）：77-80.

［9]Taghavi SA，Soleimani SM，Hosseini-Asl SM，et al.A-drenaline injection Plus hemocliPs for treating high-risk bleeding PePtic ulcer： a ProsPective ，randomized trial［J].Can JGastroenterol，2009，23（10）：699-704.

［10]HumL，Wu KL，Chiu KW，etal.Predictorsof rebleeding after initial hemostasiswith ePinePhrine injection in high-risk ulcers［J].World JGastroenterol，2010，16（43）：5490-5495.

［11]張國安，盧岑，王小朝.消化性潰瘍出血患者血漿GMP-140及 vWF 水平的變化［J].廣東醫(yī)學院學報，2000，18（2）：157-158.

［12]李春華，任曉暄，嵇波，等.預先電針對實驗性類痛經模型大鼠血漿血栓素B2及6-酮-前列腺素F1α的影響［J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（4）：1038-1040.

［13]賈淑娟，馮曉宏，王治蘭.內鏡下金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血的療效分析［J].中國內鏡雜志，2015，21（12）：1278-1280.

［14]李曉林，馮偉勛，張毅之，等.自擬止血一號方治療消化性潰瘍出血的臨床研究［J].現(xiàn)代消化及介入診療，2012，17（5）：286-287.

［15]克修堯，黃厚章.自擬方 “胃血安”治療消化性潰瘍出血100 例療效觀察［J].中華全科醫(yī)學，2012，10（5）：751-752.

［16]陳濤，余楚國，夏雪奎，等.山稔子揮發(fā)油化學組成研究［J].中山大學學報：自然科學版，2007，46（6）：135-137.

［17]李燕，吳皓東.中藥鳳尾草止血作用的實驗研究［J].新疆中醫(yī)藥，2012，30（5）： 50-51.

［18]張潔，李寶泉，馮鋒，等.裸花紫珠的化學成分及其止血活性研究［J].中國中藥雜志，2010，35（24）：3297-3301.