高曉燕，辛文琳，康敏，儲(chǔ)文軍，李萍，顧桂國(guó)

2017年4月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，指出應(yīng)以“資源下沉，提升能力”為基本原則，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一管理模式，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，發(fā)揮科技引領(lǐng)與支撐作用，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體能力與績(jī)效［1］。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)知識(shí)共享，是提升醫(yī)聯(lián)體整體醫(yī)療服務(wù)能力和效益的重要手段［2］。目前關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)共享的研究多集中于信息平臺(tái)搭建、知識(shí)共享影響因素探討等方面［3-4］，且多集中于單個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)的知識(shí)共享研究，對(duì)于合作機(jī)構(gòu)間的知識(shí)共享研究相對(duì)較少。本研究組以上海市浦東新區(qū)“周康航新”醫(yī)聯(lián)體為例，通過(guò)對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層和全科醫(yī)生代表進(jìn)行訪談和問(wèn)卷調(diào)查，明確了知識(shí)共享的范疇；在此基礎(chǔ)上，為保障醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識(shí)共享的有效運(yùn)行，進(jìn)一步對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表進(jìn)行焦點(diǎn)訪談，以探討知識(shí)共享的互動(dòng)形式及保障機(jī)制。本文主要對(duì)焦點(diǎn)訪談結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，以期為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識(shí)共享的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017-02-28，在醫(yī)聯(lián)體的4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中各選取管理人員1名、全科醫(yī)生1名，在上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院（周浦醫(yī)院）選取管理人員2名、專(zhuān)科醫(yī)生1名、醫(yī)學(xué)拓展部人員1名，共選取受訪者12名。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與了前期關(guān)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識(shí)共享范疇的訪談或問(wèn)卷調(diào)查；（2）有意愿參與知識(shí)共享平臺(tái)建設(shè)。其中，男5例、女7例，平均年齡為（43.1±7.7）歲，學(xué)歷為大專(zhuān)1名、本科8名、碩士研究生2名、博士研究生1名，具有中級(jí)職稱(chēng)8名、副高級(jí)職稱(chēng)4名。

1.2 研究方法 為保障訪談實(shí)施和結(jié)果總結(jié)的公正性，由第三方醫(yī)療衛(wèi)生咨詢(xún)機(jī)構(gòu)代表作為主持人，對(duì)12名受訪者進(jìn)行焦點(diǎn)訪談。訪談提綱根據(jù)前期知識(shí)共享范疇研究結(jié)果設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容為：（1）全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的新知識(shí)獲取現(xiàn)況及阻礙因素（僅訪問(wèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員）；（2）希望醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)間進(jìn)行臨床、科研等方面知識(shí)互動(dòng)的形式；（3）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)間知識(shí)共享的保障措施。訪談開(kāi)始前，先由主持人向受訪者匯報(bào)前期關(guān)于知識(shí)共享范疇的訪談和問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，在確認(rèn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識(shí)共享內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對(duì)訪談提綱中的問(wèn)題進(jìn)行逐條提問(wèn)，并請(qǐng)受訪者依次發(fā)言。所有問(wèn)題提問(wèn)結(jié)束后，由訪問(wèn)者現(xiàn)場(chǎng)總結(jié)對(duì)各項(xiàng)問(wèn)題的觀點(diǎn)，確認(rèn)無(wú)補(bǔ)充后結(jié)束訪談，共耗時(shí)126 min。訪談采用筆記加錄音的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，訪談結(jié)束后由主持人基于筆記和錄音資料，對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行文字整理，并通過(guò)剪貼分類(lèi)和內(nèi)容分析，最終得到各方代表對(duì)本次主題各子問(wèn)題的觀點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的新知識(shí)獲取現(xiàn)況及阻礙因素 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要通過(guò)參加學(xué)術(shù)會(huì)議、與專(zhuān)科醫(yī)生結(jié)對(duì)、至綜合醫(yī)院進(jìn)修等方式獲取新知識(shí)；臨床技能考核及相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制是保障其獲取新知識(shí)的動(dòng)力；阻礙全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)獲取新知識(shí)的因素包括個(gè)人、工作、政策環(huán)境3個(gè)方面（見(jiàn)表1）。

2.2 希望醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)間進(jìn)行臨床、科研等方面知識(shí)互動(dòng)的形式 受訪者認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)間進(jìn)行知識(shí)互動(dòng)的形式可分為直接互動(dòng)、間接互動(dòng)兩種。直接互動(dòng)主要包括：全科醫(yī)生/專(zhuān)科醫(yī)生線(xiàn)下到周浦醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交流、線(xiàn)上信息平臺(tái)的知識(shí)存儲(chǔ)和共享；間接互動(dòng)主要包括：具體的診療咨詢(xún)、轉(zhuǎn)診（見(jiàn)表2）。

2.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)間知識(shí)共享的保障措施 訪談發(fā)現(xiàn)，對(duì)于社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，現(xiàn)有的保障措施可以激勵(lì)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)積極參與知識(shí)共享；對(duì)于專(zhuān)科醫(yī)生，尚無(wú)明確的考核方式激勵(lì)其參與知識(shí)共享，建議增加對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生的考核和激勵(lì)。此外，受訪者認(rèn)為，由于全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和專(zhuān)科醫(yī)生彼此不熟悉，缺乏個(gè)人的情感粘連，致使全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和專(zhuān)科醫(yī)生之間存在溝通不暢的問(wèn)題，因此建議通過(guò)聯(lián)誼會(huì)等形式增加全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和專(zhuān)科醫(yī)生間的互動(dòng)，加強(qiáng)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和專(zhuān)科醫(yī)生個(gè)人間的情感聯(lián)系。

表1 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的新知識(shí)獲取現(xiàn)況及阻礙因素Table 1 Status and associated barriers of new knowledge acquisition for general practitioner teams

表2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)間進(jìn)行知識(shí)互動(dòng)的形式Table 2 Interactive forms for knowledge sharing among medical institutions in Zhoukanghangxin Medical Consortium

3 討論

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識(shí)共享，是一種提升醫(yī)聯(lián)體整體醫(yī)療服務(wù)水平的重要手段［2］。本研究通過(guò)焦點(diǎn)訪談，征詢(xún)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識(shí)的主要接收方——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理層和全科醫(yī)生代表對(duì)知識(shí)共享互動(dòng)形式的期許，并獲得了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識(shí)的主要提供方——綜合醫(yī)院管理層和專(zhuān)科醫(yī)生代表的回應(yīng)，最終基本實(shí)現(xiàn)了雙方意見(jiàn)的統(tǒng)一。根據(jù)訪談結(jié)果，教學(xué)查房，作為臨床技能和臨床思維相結(jié)合，針對(duì)具體典型病例分析、歸納、總結(jié)的教學(xué)方法，是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識(shí)接收方和提供方一致認(rèn)可的互動(dòng)形式。有研究結(jié)果表明，全科醫(yī)生-專(zhuān)科醫(yī)生聯(lián)合教學(xué)查房的互動(dòng)形式，對(duì)于全科醫(yī)生了解專(zhuān)科醫(yī)生工作內(nèi)容，加強(qiáng)與專(zhuān)科合作，提高全科醫(yī)生臨床工作能力，培養(yǎng)全科骨干師資，提高全科師資帶教能力等，有積極作用；對(duì)于專(zhuān)科醫(yī)生，同樣也有助于其了解全科醫(yī)生工作內(nèi)容，做好轉(zhuǎn)診前處理及專(zhuān)科診治后社區(qū)長(zhǎng)期隨訪指導(dǎo)，體現(xiàn)全科思維，增強(qiáng)全科理念，提高帶教全科醫(yī)生能力等［5］。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)間知識(shí)共享的有效運(yùn)行，還需要對(duì)各參與方進(jìn)行考核和激勵(lì)。首先，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識(shí)的主要接收方——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其現(xiàn)有的考核和激勵(lì)措施，如臨床技能競(jìng)賽、臨床能力考核以及相應(yīng)的榮譽(yù)和金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)，可以有效促使其參與知識(shí)共享以獲取新知識(shí)。其次，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識(shí)的主要提供方——周浦醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生，尚缺乏有效的考核和激勵(lì)措施，因此構(gòu)建對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生的考核和激勵(lì)措施，成為知識(shí)共享有效運(yùn)行的重點(diǎn)工作。對(duì)此，有研究者對(duì)當(dāng)代知識(shí)管理實(shí)踐的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)分析，認(rèn)為互惠和名望是個(gè)人在組織內(nèi)知識(shí)共享的重要?jiǎng)訖C(jī)［6-7］。提示要激勵(lì)專(zhuān)科醫(yī)生參與知識(shí)共享，一方面可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)置知識(shí)共享基金，給予知識(shí)提供方直接的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；另一方面，可為知識(shí)提供方提供個(gè)人成就的展示渠道，如向患者宣傳該知識(shí)提供者擅長(zhǎng)的醫(yī)療技術(shù)等。此外，訪談過(guò)程中各受訪者提出，加強(qiáng)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和專(zhuān)科醫(yī)生個(gè)人間的情感聯(lián)系，也是對(duì)知識(shí)共享有效運(yùn)行的重要保障，這在其他類(lèi)型的組織中也多被提及［6］。由此可見(jiàn)，人際間感情交流對(duì)知識(shí)共享也有正面的支持作用，應(yīng)作為知識(shí)共享的重要保障措施之一。

本研究立足上海市浦東新區(qū)“周康航新”醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)關(guān)鍵人物進(jìn)行焦點(diǎn)訪談，探討醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識(shí)共享的互動(dòng)形式及保障機(jī)制，可為其他醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建機(jī)構(gòu)間知識(shí)共享提供借鑒。然而，由于受會(huì)議場(chǎng)地和時(shí)間的限制，本研究?jī)H邀請(qǐng)了12位受訪者且僅開(kāi)展了1次訪談，因此后續(xù)實(shí)踐將進(jìn)行更多輪次的焦點(diǎn)小組訪談，以提升研究結(jié)果的效度。

作者貢獻(xiàn)：高曉燕進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文；辛文琳、康敏、儲(chǔ)文軍、顧桂國(guó)進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；李萍進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

［1］國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)［Z］.2017.

［2］紀(jì)婷婷.醫(yī)院知識(shí)共享機(jī)制研究［D］.北京：中國(guó)人民大學(xué)，2009.

［3］劉威，張翔.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部知識(shí)共享影響因素分析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23（10）：920-924.DOI：10.16770/J.cnki.1008-9985.2016.10.007.LIU W，ZHANG X.An analysis of factors affecting internal knowledge sharing in medical institutes［J］.Hospital Administration Journal of Chinese People's Liberation Army，2016，23（10）：920-924.DOI：10.16770/J.cnki.1008-9985.2016.10.007.

［4］李?lèi)?，關(guān)悅，鮑永欣，等.臨床護(hù)理學(xué)隱性知識(shí)資源共享平臺(tái)的構(gòu)建和應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014，13（7）：77-80.DOI：10.3969/j.issn.1671-8283.2014.07.025.LI Y，GUAN Y，BAO Y X，et al.Construction and application of common platform of implicit knowledge about clinical nursing［J］.Modern Clinical Nursing，2014，13（7）：77-80.DOI：10.3969/j.issn.1671-8283.2014.07.025.

［5］嚴(yán)春澤.全科醫(yī)生-專(zhuān)科醫(yī)生聯(lián)合教學(xué)查房在全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)中的運(yùn)用［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（13）：1518-1520.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.13.018.YAN C Z.Application of teaching ward-round combined by general practitioners and specialists in general practitioners standardization training［J］.Chinese General Practice，2014，17（13）：1518-1520.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.13.018.

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（收稿日期：2017-11-20；修回日期：2018-03-22）

（本文編輯：王鳳微）