，，， (湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科常見損傷之一，通常由直接或間接暴力引起，約占肩部損傷的9%[1]，最常見于墜落物直接砸在肩頂處[2]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位會引起局部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，在臨床上按Rockwood分類可分為Ⅰ～Ⅵ 6型。Ⅰ、Ⅱ型損傷因僅有肩鎖韌帶部分?jǐn)嗔?，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚可，多行保守治療；而Ⅲ型以上的損傷因肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，多考慮手術(shù)治療。目前治療Ⅲ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法有鎖骨鉤鋼板、雙袢或三袢鋼板重建喙鎖韌帶、鎖骨遠(yuǎn)端切除縫合錨重建喙鎖韌帶等[3-4]。其中鎖骨鉤鋼板固定技術(shù)已成為肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療首選[5]，然而其術(shù)后常發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、肩峰撞擊、關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥，需二次取出內(nèi)固定物。近年來逐漸出現(xiàn)了袢鋼板重建喙鎖韌帶技術(shù)，臨床療效較為理想[6]。臨床上關(guān)于袢鋼板和鎖骨鉤鋼板間對比研究較多，但由于單個研究樣本含量較小，對二者之間臨床效果評價爭議較多。本研究采用Meta分析的方法對采用袢鋼板或鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效進(jìn)行綜合評價，為臨床診治工作提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象與排除標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)、前瞻性或回顧性隊(duì)列研究。研究對象:肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型(或Tossy Ⅲ型)及以上的單一損傷，需行手術(shù)治療的患者。干預(yù)措施:觀察組采用袢鋼板手術(shù)治療，對照組采用鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療。結(jié)局指標(biāo):主要指標(biāo)包括術(shù)后VAS評分、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant評分，次要指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn):①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②非中、英文文獻(xiàn)；③資料不全或關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)；④合并喙突骨折、狹窄變異的喙突、開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位、合并鎖骨骨折；⑤局部或其他部位尚有活動性感染。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、讀者秀數(shù)據(jù)庫，搜集比較袢鋼板和鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年7月。同時追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：肩鎖關(guān)節(jié)、袢鋼板、鎖骨鉤鋼板等；英文檢索詞包括：acromioclavicular joint、endobutton plate、clavicular hook plate等。以PubMed為例，其具體檢索策略如下。

#1 endobutton plate

#2 clavicular hook plate

#3 #1 OR #2

#4 acromioclavicular joint

#5 #3 AND #4

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者按照預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取。提取內(nèi)容包括：①第一作者及年份、研究時間與地點(diǎn)、研究類型；②研究對象的基線特征(樣本量、年齡、性別等)；③干預(yù)措施、隨訪時間；④偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素；⑤所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the newcastle-ottawa scale，NOS)對納入的隊(duì)列研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價，使用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊對RCT的偏倚風(fēng)險評價工具對納入的RCT進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價[7-8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1)，結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析進(jìn)行處理，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)4 279篇，其中PubMed(n=89)、EMbase(n=76)、The Cochrane Library(n=14)、WanFang Data(n=998)、VIP(n=1 190)、CNKI(n=1 912)經(jīng)過逐層篩選最終納入10篇文獻(xiàn)，包括725例患者，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

納入研究的基本特征見表1。納入研究的風(fēng)險偏倚評價結(jié)果見表2。從表 1我們可以看到納入文獻(xiàn)均為回顧性隊(duì)列研究，納入國內(nèi)7個地區(qū)的研究，分別對患者例數(shù)、性別、年齡、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)等進(jìn)行描述。試驗(yàn)組和對照組所比較的結(jié)局指標(biāo)，分別為Constant評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等。由于納入為回顧性隊(duì)列研究，我們使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)對納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價。由2名研究者獨(dú)立完成，意見不統(tǒng)一時討論解決。NOS包括研究對象選擇4個條目(4分)，組間可比性1個條目(2分)，結(jié)果測量3個條目(3分)，總分共計(jì)9分。表 2顯示，在研究對象選擇條目中，納入研究均為肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型(或Tossy Ⅲ型)及以上的單一損傷，需行手術(shù)治療的患者，非暴露組的選擇與暴露組來自同一人群，暴露因素的確定，即都有手術(shù)記錄。所有患者在研究開始之前未發(fā)生結(jié)局事件；在組間可比性條目中，納入研究患者年齡主要是中青年患者，控制了主要年齡因素；在結(jié)果測量條目中，各研究治療分值的差異，主要表現(xiàn)在研究對象術(shù)后隨訪時間是否充分以及隨訪的完整性的不同?？傮w來看，NOS分值越高，對研究結(jié)果的影響越小。

2.3 Meta分析

2.3.1 術(shù)后Constant評分 共納入10個研究[9-18]，分成2個亞組；固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.55,95%CI(7.82,9.29),P<0.01]，袢鋼板組術(shù)后Constant評分明顯高于鎖骨鉤鋼板組(表3)。

2.3.2 手術(shù)時間 共納入10個研究[9-18]，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.94,95%CI(4.30,5.59),P<0.01]，袢鋼板組手術(shù)時間明顯少于鎖骨鉤鋼板組(表4)。

2.3.3 術(shù)中出血量 共納入10個研究[9-18]，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.93,95%CI(-2.63,-1.22),P<0.01]，袢鋼板組術(shù)中出血量明顯少于鎖骨鉤鋼板組(表5)。

2.3.4 住院時間 共納入7個研究[9-10,13-15,17-18]，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.39,95%CI(-0.70,-0.09),P=0.01]，袢鋼板組住院時間明顯少于鎖骨鉤鋼板組(表6)。

2.3.5 發(fā)表偏倚 袢鋼板和鎖骨鉤鋼板比較治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后6個月、12個月Constant評分為評價指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。各研究在漏斗圖兩側(cè)的分布基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖2)。

表1 納入研究的基本特征

T：試驗(yàn)組；C：對照組；①：Constant評分；②：手術(shù)時間；③：術(shù)中出血量；④：住院時間

表2 納入隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

①：暴露隊(duì)列的代表性；②：非暴露隊(duì)列的選擇；③：暴露的確定；④：研究開始前沒有研究對象發(fā)生結(jié)局事件；⑤A：研究控制了最重要的年齡因素；⑤ B：研究控制了其他重要的混雜因素；⑥：結(jié)局事件的評估；⑦：隨訪是否充分；⑧：隨訪的完整性 1：是；0：否

表3袢鋼板和鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)后6個月、12個月Constant評分比較的Meta分析

表4袢鋼板和鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)時間比較的Meta分析

表5袢鋼板和鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)中出血量比較的Meta分析

表6袢鋼板和鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的住院時間比較的Meta分析

圖2袢鋼板和鎖骨鉤鋼板比較治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后6個月、12個月Constant評分發(fā)表偏倚檢測的漏斗圖

3 討論

目前手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)方法較多，但標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式尚存爭議?；仡櫼酝中g(shù)方式大致分為剛性固定和彈性固定。鎖骨鉤鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療[3]，是通過利用杠桿原理對肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，屬于剛性固定。對于Rockwood Ⅲ型及以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，都有喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨鉤鋼板的治療，是通過鎖骨鉤置于肩峰下，鋼板近端螺釘固定于鎖骨遠(yuǎn)端，來復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，使肩鎖韌帶、喙鎖韌帶瘢痕愈合。但是，瘢痕愈合的韌帶，因此傷口愈合的張力低、韌帶強(qiáng)度差，二次取出內(nèi)固定物后，有關(guān)節(jié)再次脫位風(fēng)險。并且臨床隨訪證明鎖骨鉤鋼板術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛的并發(fā)癥較多[19]。這可能是因?yàn)殒i骨鉤置于肩峰下，使其空間減少，進(jìn)而限制的肩關(guān)節(jié)的活動度，容易出現(xiàn)肩峰下撞擊。而鎖骨鉤隨著肩鎖關(guān)節(jié)的活動，在鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰下滑動，可使相應(yīng)部位骨溶解或骨折。

袢鋼板是近幾年來應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療的有效方法[20]，其最初用于治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建。在2007年，Struhl等[21]首次報(bào)道了袢鋼板用于治療喙鎖韌帶的重建；該方法在鎖骨及喙突鉆出骨隧道，把袢鋼板和不可吸收線通過隧道置入，從而達(dá)到喙鎖韌帶重建之目的。有研究表明，這種材料的拉伸強(qiáng)度超過喙鎖韌帶、符合喙鎖韌帶生物力學(xué)環(huán)境、組織相容性良好，可永久置入人體內(nèi)，避免了術(shù)后二次取出[22]。當(dāng)然，袢鋼板手術(shù)操作相對復(fù)雜，需要將骨隧道建立在喙突中心，否則術(shù)后出現(xiàn)鋼板切割，袢鋼板移位，甚至喙突骨折等，從而使得肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位等。

本研究認(rèn)為Ⅲ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療，袢鋼板與鎖骨鉤鋼板在術(shù)后6個月及12個月的Constant評分中，前者對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)更有效。其原因可能是由于鎖骨鉤鋼板的鉤端在肩峰下，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時，肩峰和鋼板間存在摩擦，引起肩峰下撞擊痛，限制了肩關(guān)節(jié)的部分活動[23]。

本研究發(fā)現(xiàn)袢鋼板手術(shù)時間比鎖骨鉤鋼板要少，引起手術(shù)時間不同的原因可能是納入研究的手術(shù)者不同、手術(shù)需解剖的結(jié)構(gòu)不同等。在術(shù)中出血量方面，袢鋼板治療出血較少，可能由于需要切開暴露的組織較少，而鎖骨鉤鋼板創(chuàng)傷大的緣故。在患者住院時間方面，袢鋼板組少于鎖骨鉤鋼板組，可能由于袢鋼板術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍較大，術(shù)后愈合較滿意等。

本研究局限性：①納入研究間存在一定異質(zhì)性，所得到的結(jié)論需謹(jǐn)慎解釋；②患者自身因素、術(shù)者水平、不同公司的內(nèi)固定材料等都可能影響研究結(jié)果。

總之，本研究結(jié)果提示袢鋼板治療Ⅲ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，并縮短患者住院時間的優(yōu)點(diǎn)。受納入研究的樣本含量和質(zhì)量的影響，上述結(jié)論需開展更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

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