王曉慧　孫雨　孫素平

【摘 要】目的：觀察加味痹清飲治療濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者60例，予以加味痹清飲治療，療程12周。觀察6，12周患者的中醫(yī)證候評(píng)分、主要癥狀及體征評(píng)分、DAS28評(píng)分、SDAI評(píng)分、ACR療效評(píng)價(jià)等情況。結(jié)果：治療后，患者關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、晨僵等臨床癥狀及紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有明顯改善（P < 0.05）；醫(yī)生對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)腫脹壓痛數(shù)、對(duì)活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)（HAQ）均有明顯改善（P < 0.05）。DAS28評(píng)分、SDAI評(píng)分均較治療前改善（P < 0.05）。治療6，12周，達(dá)到ACR20、ACR50標(biāo)準(zhǔn)的患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；達(dá)到ACR70標(biāo)準(zhǔn)的患者分別為0例、1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：加味痹清飲治療活動(dòng)期濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有較好的療效。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；加味痹清飲；清熱利濕解毒；濕熱痹阻型；療效觀察

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性、進(jìn)行性、侵蝕性為主的累及周身多關(guān)節(jié)的對(duì)稱性、全身性自身免疫性疾病。其常見(jiàn)癥狀是關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、畸形等，嚴(yán)重影響患者日常生活。本研究根據(jù)以往已完成的治療活動(dòng)期RA的痹清飲、痹速清合劑的多項(xiàng)科研成果[1-2]，篩選出以“清熱利濕解毒”為原則的加味痹清飲方，主要用于治療活動(dòng)期濕熱痹阻型RA患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年3月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科就診的門(mén)診及住院RA患者60例，男9例，女51例；年齡18～75歲，平均（52.08±11.34）歲；病程最短

3個(gè)月，最長(zhǎng)32年，平均（8.37±7.71）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，辨證為濕熱痹阻型活動(dòng)期。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②DAS28評(píng)分≥2.6分；③關(guān)節(jié)功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④每天使用醋酸潑尼松劑量≤10 mg（或其他等量激素）者，入組劑量維持穩(wěn)定30 d以上，且劑量不再增加；⑤使用改善病情抗風(fēng)濕藥的患者，入組前須停止用藥30 d以上；⑥患者自愿且簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他風(fēng)濕病或心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②12周內(nèi)參加過(guò)其他藥品臨床試驗(yàn)者；③妊娠或哺乳期婦女。

2 方 法

2.1 治療方法 加味痹清飲方，藥物組成：金銀花30 g、土茯苓30 g、虎杖20 g、徐長(zhǎng)卿20 g、蜂房10 g、腫節(jié)風(fēng)30 g、薏苡仁30 g（前4味為痹清

飲[1]）。水煎煮2次，每次取汁150 mL，共300 mL，

混合后分早、晚2次口服，每日1劑，連續(xù)治療12周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 臨床癥狀 治療前及治療6，12周對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC）、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）、晨僵時(shí)間（min）、雙手平均握力、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、醫(yī)生對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、HAQ評(píng)分等。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前及治療6，12周均行紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體等檢查。

2.2.3 安全性指標(biāo) 評(píng)估血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、X線等相關(guān)檢查項(xiàng)目。觀察患者服藥后出現(xiàn)的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的不良反應(yīng)。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效評(píng)定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，計(jì)算患者RA活動(dòng)度（DAS28），SDAI評(píng)分，采用ACR推薦的ACR20、ACR50、ACR70[5]評(píng)定緩解情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 治療前后關(guān)節(jié)功能分級(jí)比較 治療12周，RA患者關(guān)節(jié)功能分級(jí)Ⅲ級(jí)由36例降至18例，Ⅱ級(jí)由24例改善至30例，Ⅰ級(jí)由0例改善至12例，較治療前明顯改善（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療6，12周后，關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱、口渴等證候積分減少，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 治療前后主要癥狀及體征比較 治療6，12周

后，患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、雙手平均推力、疼痛VAS評(píng)分、醫(yī)生對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、HAQ評(píng)分等較治療前改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3.4 中醫(yī)證候療效與ACR療效評(píng)價(jià) 中醫(yī)證候療效近期控制11例，顯效28例，有效14例，無(wú)效7例，總有效率為88.33%。治療6周，達(dá)到ACR20患者32例，ACR50患者10例，ACR70患者0例；治療12周，達(dá)到ACR20患者40例，ACR50患者18例，ACR70患者1例。

3.5 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療6周，ESR、CRP與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）；治療12周，ESR、CRP、RF、抗CCP抗體較治療前改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3.6 治療前后DAS28評(píng)分、SDAI評(píng)分比較 治療12周，DAS28評(píng)分顯示由活動(dòng)期（﹥ 5.1）轉(zhuǎn)緩解期（< 2.6）的患者為35例，SDAI評(píng)分顯示由活動(dòng)期（﹥26）轉(zhuǎn)為非活動(dòng)期（ < 3.3）的患者為2例，兩評(píng)分較治療前明顯改善（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3.7 安全性評(píng)價(jià) 治療前后血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能檢查未見(jiàn)異常變化。治療過(guò)程中7例患者服藥后出現(xiàn)大便稀，排除其他原因，囑煎藥時(shí)放入生姜、大棗為引，癥狀減輕。3例患者出現(xiàn)腹部脹滿，囑少量多次服下，可堅(jiān)持用藥。

3.8 合并用藥記錄 治療前共有26例患者服用雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊，每次75 mg，每日1次，療程至6周時(shí)，有20例疼痛緩解停服，療程至

8周時(shí)，剩余6例關(guān)節(jié)疼痛減輕至緩解停用。

4 討 論

活動(dòng)期RA主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛、灼熱、晨僵，伴隨癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、汗出、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)或弦滑，多為濕熱之象[6]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“歷節(jié)病”“鶴膝風(fēng)”等范疇。唐·孫思邀《千金要方》認(rèn)為“濕熱毒滯”為痹病主要病機(jī)特點(diǎn)，用毒邪的病理機(jī)制去認(rèn)識(shí)歷節(jié)病的發(fā)病規(guī)律，確定了清熱解毒的治療方法?？偨Y(jié)其病機(jī)特點(diǎn)，主要以濕熱毒滯為患，因濕邪、熱邪膠著而致病，熱邪易彌散，灼傷脈絡(luò)而成熱痹，可見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛；濕性重濁、粘滯，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，膠著難解而成著痹，可見(jiàn)關(guān)節(jié)酸痛漫腫，纏綿難愈。濕熱相合，濕得熱愈橫，熱得濕愈熾，若只清熱則濕不退，只祛濕則熱愈熾，唯有濕熱兩清，才能使熱清濕去，故以“清熱利濕解毒”為基本大法[7]。

在前期研究成果痹清飲方[8]（金銀花、土茯苓、虎杖、徐長(zhǎng)卿）中重用清熱藥和利濕藥，組成加味痹清飲方，意在清熱除濕，解毒通絡(luò)。方中以金銀花、土茯苓清熱利濕解毒為君藥；蜂房、腫節(jié)風(fēng)、虎杖清熱解毒、祛風(fēng)活絡(luò)止痛，共為臣藥；徐長(zhǎng)卿、薏苡仁活血解毒、利水消腫、健脾護(hù)胃，兩者共為佐藥。金銀花味甘性寒，能清熱疏風(fēng)解毒，《本草綱目》[9]記載：“治飛尸遁尸，風(fēng)尸沉尸，尸注鬼?yè)?，一切風(fēng)濕氣，及諸腫毒，癰疽疥癬，楊梅計(jì)諸惡瘡，散熱解毒?！辩姇曾P等[10]研究表明，金銀花對(duì)多種細(xì)菌、病毒具有明顯的抑制、殺滅作用，其中含有黃酮類，具有解熱抗炎的藥理作用，提取的金絲桃苷，具有明顯的局部鎮(zhèn)痛效果，其有效成分三萜皂苷還可以通過(guò)抑制多種致炎劑的產(chǎn)生以及促進(jìn)腎上腺素皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，降低釋放炎癥介質(zhì)，起到抗炎作用。土茯苓始載于《本草綱目》，有解毒除濕，通利關(guān)節(jié)功效；協(xié)同金銀花抗細(xì)菌感染。蜂房可解毒清熱、止痛，本病熱毒內(nèi)蘊(yùn)，使用蜂房，取其以毒攻毒之功。吳德全等[11]報(bào)道，露蜂房水提液對(duì)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化具有明顯的抑制作用，可抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能，其作用隨濃度增加而增強(qiáng)，提示蜂房能夠抑制炎性水腫，具有抗炎作用。李際強(qiáng)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腫節(jié)風(fēng)因其含有的酚類、黃酮苷、鞣質(zhì)等主要成分在抗炎抗感染中作用顯著?；⒄惹鍩峤舛荆訌?qiáng)君藥功效，同時(shí)又活血散瘀止痛。薏苡仁味甘淡性涼，“主筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。張明發(fā)等[13]研究發(fā)現(xiàn)，薏苡仁中的薏苡仁素是其主要成分，起到溫和的鎮(zhèn)痛抗炎作用。加味痹清飲以清熱利濕解毒為主，配活血通絡(luò)之品，佐以健脾滲濕之味，所謂“筋骨之病，以治陽(yáng)明為本”。全方共奏清熱利濕、解毒通絡(luò)、活血化瘀、健脾除痹之功。

活動(dòng)期RA濕熱瘀毒蘊(yùn)留體內(nèi)，遷延難愈，加味痹清飲以“清熱利濕解毒”為主要治法組方，可明顯改善患者關(guān)節(jié)腫脹情況，治療6，12周可明顯降低ESR、CRP等炎癥指標(biāo)，DAS28評(píng)分也較治療前明顯降低，且肝腎功能等不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣。

5 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2018-01-13；修回日期：2018-02-19