曾蘋　侯雷　寧喬怡　李德婕

【摘 要】 馬武開教授認為，類風濕關節(jié)炎以正虛為本，易耗傷氣血，應將益氣健脾、養(yǎng)血活血的治療原則貫穿疾病始終。從益氣健脾著手，固護脾胃使氣血生化有源，扶正祛邪，標本兼治，從整體觀出發(fā)，改善患者病情，提高臨床療效。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕；氣虛血瘀；辨證施治；馬武開

馬武開教授為貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院風濕科主任，貴州省名中醫(yī)，貴州省管專家，貴州省“百”層次人才，貴州省優(yōu)秀青年科技人才培養(yǎng)對象，貴州省中醫(yī)特色治療風濕病科技創(chuàng)新人才團隊領銜人，貴州省中西醫(yī)結合風濕病學會主任委員及貴陽中醫(yī)學院學術帶頭人。

馬武開教授長期從事中醫(yī)風濕病的臨床、教學和科研工作，對類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的治療有豐富經(jīng)驗。馬武開教授認為，RA以正虛為本，病程纏綿，久治不愈，久病必將耗傷氣血，以致氣血虧虛，氣虛則血不行，血不行則內(nèi)生瘀血，瘀血阻滯，新血難生，如此循環(huán)往復，氣血日虧，瘀血日重，故而出現(xiàn)氣虛血瘀等臨床諸證候[1]。治病必求于本，馬武開教授在臨證中強調益氣健脾、養(yǎng)血活血應始終貫穿于RA的治療過程中。筆者有幸跟師學習，茲將馬武開教授從氣虛血瘀論治RA的思想及臨床經(jīng)驗總結如下。

1 益氣健脾

《諸痹源候論》云：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而為痹……有人體虛，腠理開，故受風邪也?！薄稘健け浴吩唬骸敖砸蝮w虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！闭f明正氣不足，衛(wèi)外不固，易受風邪，是本病的起因之一。而后隨病程的延長，疾病的發(fā)展，外邪漸與內(nèi)在的氣、血、痰、瘀相結合，形成內(nèi)外交結之勢，最終導致氣虛的發(fā)生。彭全利等[2]認為，痹證的根本病機是氣血虛弱，正氣虧損。扶助正氣、補血活血是治療本病的基本方法，應以補氣活血通絡湯為基本方治療痹證。華英[3]認為，治療痹證，除運用祛風、散寒、通絡等治法外，也應從調補氣血著手，并提出扶正祛邪是痹證的重要治則，可用防己黃芪湯為基礎方加減。馬武開[4]教授認為，RA的發(fā)病與氣虛血滯、氣血虧虛有關，后期痰瘀互結，使本病更加錯綜復雜，治療上強調健脾扶正以祛邪。若脾氣得運，則氣血生化有源；氣血旺盛，則衛(wèi)表得固，臨床常用炒白術、蒼術、白茯苓、淮山藥、大棗等，補運相兼，中焦得健，脾胃納運如常，濕邪可除[5]；再配以黃芪，共奏益氣固表、扶正祛邪之效，使“四季脾旺而不受邪”。

2 養(yǎng)血活血

《靈樞·陰陽二十五》云：“血氣皆少則無須，感于寒濕，則善痹、骨痛、爪枯也。”《醫(yī)宗必讀》云：“治行痹者……大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也?！薄督饏T要略》云：“少陰脈浮而弱，弱則血不足……即疼痛如掣?！本f明氣虛令血滯，血滯脈絡而成瘀血；而瘀血阻滯經(jīng)絡，既耗傷氣血，又阻礙新血的生成，以致血虛；血虛則經(jīng)脈失養(yǎng)，瘀血與水濕互結，繼而發(fā)病。劉立華[6]認為，血虛為本，風寒濕邪外襲為標，治療上應以養(yǎng)血散寒、溫通經(jīng)脈為主，方用養(yǎng)血治痹湯，方中當歸、白芍為君藥養(yǎng)血和營，佐桂枝、細辛溫經(jīng)通絡、散寒止痛。李向陽[7]認為，RA的發(fā)病與外邪入侵、內(nèi)生濕熱、久病難愈、氣血虧損有關，故治以化濕、祛寒、清熱、活血通絡為原則，方以補陽還五湯加減。姚血明等[8]提出，RA伴貧血患者疾病活動度更高。王勇等[9]認為，氣血虧虛是RA發(fā)生的內(nèi)因，并提出了RA伴貧血患者的治療應補益氣血、祛風散寒除濕?！鹅`樞·本臟》云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也?！惫蕷庋溆瑺I衛(wèi)調和，陰陽平衡，筋骨得以濡養(yǎng)，則關節(jié)滑利，臨床常用黃芪、當歸、白芍、熟地黃等益氣養(yǎng)血，雞血藤、黑骨藤、牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花等活血化瘀。

綜上所述，治療RA時需標本兼治，不能一味地以祛邪為主，要時刻注意保持氣血旺盛，益氣以固本，做到祛邪而不傷正，在祛瘀的同時應加強養(yǎng)血活血?！端貑枴ふ{經(jīng)論篇》云：“人之所有者，血與氣耳?！逼闅庋矗a脾即為固本。RA患者需長期服用抗風濕藥，胃氣已傷，而補脾又能顧護胃氣，因濕邪與痹證密不可分，通過補脾，中焦得以健運則水濕可祛，故補脾既能益氣祛濕，又能使氣血得運，再輔以養(yǎng)血活血，從而瘀血祛、新血生，提高RA臨床療效。

3 病案舉例

患者，女，62歲，2017年3月15日初診。患者于4年前開始出現(xiàn)四肢多關節(jié)對稱性疼痛，雙手近端指間關節(jié)、雙手掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)反復紅腫熱痛，晨僵 > 1 h，多次查抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性，類風濕因子（RF）陽性，紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）增高，診斷為RA。間斷服用改善病情抗風濕藥物、糖皮質激素、非甾體抗炎藥及中藥治療（具體不詳），病情難以控制，故就診于本院。癥見：雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)腫痛，皮色不紅，皮溫略高，晨僵> 1 h，伴四肢痿軟，肌膚麻木不仁，自汗，畏寒，納眠差。舌淡紫，苔薄白，脈細澀。雙手近端指間關節(jié)梭形改變，雙手掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)腫脹，壓痛明顯，活動受限。輔助檢查：血常規(guī)示紅細胞（RBC）3.2×1012·L-1，血紅蛋白（Hb）96 g·L-1，

血小板計數(shù)（PLT）382×109·L-1，ESR 74 mm·h-1，

CRP 4.9 mg·L-1，RF 132.2 IU·L-1，肝腎功能正常。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，屬氣血兩虛型。西醫(yī)治療：口服甲氨蝶呤片，每次10 mg，每周1次；羥氯喹片，每次0.2 g，每日

2次；塞來昔布，每次400 mg，每晚1次。中醫(yī)治療：補益氣血、活血通絡，方用玉屏風散+桂枝湯加減。處方：黃芪10 g、炒白術10 g、防風10 g、炙甘草6 g、桂枝10 g、白芍15 g、大棗15 g、陳皮6 g、厚樸15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、當歸10 g、桃仁10 g、紅花15 g。每日1劑，分3～5次服用，每次50～100 mL。

2017年3月22日二診，服用7劑后患者訴關節(jié)腫痛稍減，晨僵 < 1 h，四肢痿軟，肌膚麻木不仁，自汗，畏寒較前緩解，納眠可。西醫(yī)治療同前。中醫(yī)治療：考慮患者胃氣已復，故在前方基礎上加用黑骨藤10 g、桑枝10 g、木瓜10 g，以益筋和血，通絡止痛，繼服半個月。

2017年4月6日三診，患者訴關節(jié)疼痛明顯減輕，雙手掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)不腫，皮色不紅，皮溫不高，晨僵> 0.5 h，四肢痿軟，肌膚麻木不仁，自汗，畏寒均較前好轉。輔助檢查：血常規(guī)示RBC 3.4×1012·L-1，Hb 110 g·L-1，PLT 260×109·L-1，ESR 28 mm·h-1，CRP 1.3 mg·L-1，

RF 132.2 IU·L-1，肝腎功能正常。

按語：RA是一種病程冗長的難治性風濕病，需要長期、規(guī)范服藥控制。本例患者因未接受規(guī)范治療，加上長期間斷服用各種抗風濕藥，病情未得到較好控制，且遷延日久，導致脾氣受損，運化失常，氣血生化乏源，氣血兩虛則衛(wèi)氣不固，故見四肢萎軟、自汗、畏寒；脾虛日久，終致氣血兩虧，氣虛不足以推動血行，血滯脈絡，瘀血內(nèi)生，故見關節(jié)腫痛、晨僵、肌膚麻木不仁等癥；氣虛與血瘀相互糾結，以致氣虛血虧日重，病情日益加重，故治療當從補脾入手，建立中氣，使脾得健運，氣血充盈，血脈通暢，病自可痊愈。方用玉屏風散加當歸益氣固本，補益氣血，桂枝湯調營和衛(wèi)，二陳湯加厚樸理氣健脾化濕，桃仁、紅花活血祛瘀，氣血恢復后，加用針對性較強的黑骨藤、桑枝、木瓜等益筋和血，通絡止痛，是謂標本兼治。針對病程冗長，長期服用抗風濕藥物的RA患者，尤其要關注脾胃的情況，不能一味地祛風除濕，通絡止痛。特別是對脾胃已傷，中焦失運，以致氣血兩虛的患者，如果不先糾正氣血功能，只采用祛風散寒、化濕止痛的治法，不但事倍功半，還可能進一步加重脾胃的損傷，以致氣血愈虛，瘀血愈重，故將益氣健脾、養(yǎng)血活血貫穿RA治療的始終。

4 參考文獻

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[3] 華英.防己黃芪湯合四物湯治療老年性類風濕性關節(jié)炎的體會[J].浙江中醫(yī)雜志，2015，50（4）：300.

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收稿日期：2017-07-12；修回日期：2017-12-05