盧艷麗

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院物理康復(fù)治療中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

上食管括約肌功能障礙在腦卒中吞咽障礙患者中的發(fā)生率高達(dá)75%，其中以腦干病變最高〔1〕。研究已證實(shí)，改良的導(dǎo)管球囊擴(kuò)張治療可有效提升腦卒中后吞咽障礙患者的咽縮肌力量，改善中上食管括約肌開放〔2〕；但恢復(fù)過程中的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制仍未明確。隨著近年來功能性磁共振成像(fMRI)技術(shù)的快速發(fā)展，為吞咽中樞神經(jīng)調(diào)控提供了無創(chuàng)性檢測(cè)手段〔3〕。已有研究中多使用fMRI技術(shù)定位吞咽中樞〔4〕，鮮有關(guān)于腦干病變后吞咽障礙干預(yù)治療后神經(jīng)調(diào)控的研究。本次研究通過fMRI觀察改良球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)腦干卒中患者皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)在吞咽功能恢復(fù)中的調(diào)控作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2016年6月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦干卒中后吞咽障礙患者18例。篩選標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱MRI確診的初發(fā)腦干梗死患者；②年齡55～70歲，病程≤12個(gè)月，自愿參與本次研究，簽署知情同意書；③環(huán)咽肌不開放或開發(fā)不全；④認(rèn)知功能基本正常，未合并小腦、大腦皮層等多部位病灶。隨機(jī)分為常規(guī)治療組和球囊擴(kuò)張組，每組9例。常規(guī)治療組中男5例，女4例，平均年齡(62.95±3.08)歲，平均病程(4.63±1.90)個(gè)月，病變性質(zhì)：腦梗死6例、腦出血3例。球囊擴(kuò)張組中男6例，女3例，平均年齡(62.08±4.15)歲，平均病程(5.18±1.52)個(gè)月，病變性質(zhì)：腦梗死8例、腦出血1例。另選取同年齡段的健康受試者9例為正常對(duì)照組，其中男5例，女4例，平均年齡(61.35±4.90)歲。三組受試者性別構(gòu)成、平均年齡之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 常規(guī)治療組患者給予吞咽肌表面電刺激、手法訓(xùn)練等常規(guī)吞咽康復(fù)，每日訓(xùn)練2次。球囊擴(kuò)張組在常規(guī)吞咽康復(fù)基礎(chǔ)上給予改良導(dǎo)管球囊擴(kuò)張治療，每日訓(xùn)練1次。兩組均以患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或連續(xù)治療30 d為治療結(jié)束。改良導(dǎo)管球囊擴(kuò)張治療操作方法：麻醉后的經(jīng)鼻腔將導(dǎo)管插入食管，用無菌注射器向?qū)Ч茏⑷? ml蒸餾水使球囊擴(kuò)張，向外提拉導(dǎo)管至受阻時(shí)為環(huán)咽肌處，標(biāo)記后為再次擴(kuò)張的參考點(diǎn)。繼續(xù)向外提拉導(dǎo)管至阻力明顯減輕時(shí)立即抽除球囊中的蒸餾水。在上述牽拉導(dǎo)管過程中指導(dǎo)患者同步進(jìn)行主動(dòng)吞咽，以防止球囊上移。每次治療重復(fù)9～10次，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)球囊注水量逐漸增加，實(shí)現(xiàn)分級(jí)擴(kuò)張。

1.3fMRI圖像采集與處理 兩組患者均于治療前和治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行吞咽唾液fMRI試驗(yàn)，正常對(duì)照組于上述兩組治療結(jié)束時(shí)行相同試驗(yàn)。使用Block實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，吞咽任務(wù)視頻先由Eprime軟件進(jìn)行編程，具體為：靜息期30 s+任務(wù)期30 s，重復(fù)6次，總時(shí)間6 min。吞咽任務(wù)以動(dòng)畫形式指引患者進(jìn)行，每次吞咽動(dòng)畫出現(xiàn)3 s，受試者吞咽1次，之后黑屏3 s，一個(gè)Block出現(xiàn)6次，持續(xù)60 s，共6個(gè)周期。受試者根據(jù)視頻做吞咽動(dòng)作的同時(shí)進(jìn)行fMRI掃描，先掃描定位像，持續(xù)3 s；T1加權(quán)像使用TEE序列，矢狀面掃描；功能成像使用EPI序列，TR 2 000 ms，TE 40 ms，偏轉(zhuǎn)角90度，掃描28層，完全覆蓋額頂葉皮質(zhì)，下到腦干延髓水平。使用Spm8軟件對(duì)采集的圖像進(jìn)行處理，先進(jìn)行結(jié)構(gòu)像配準(zhǔn)，再進(jìn)行灰質(zhì)、白質(zhì)、腦脊液分割，在此過程中生成的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)將對(duì)齊后的功能像標(biāo)準(zhǔn)化到MNI空間。

2 結(jié) 果

2.1檢查和治療情況 常規(guī)治療組中2例患者因個(gè)人原因未完成隨訪，予以剔除，其余均完成檢查。治療前，常規(guī)治療組和球囊擴(kuò)張組患者均主要依賴鼻飼管或胃造瘺管進(jìn)食；治療后，常規(guī)治療組2例(22.22%)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，明顯低于球囊擴(kuò)張組6例(66.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2受試者治療前激活腦區(qū)情況 正常對(duì)照組受試者吞咽唾液時(shí)，腦區(qū)激活范圍大，包括兩側(cè)大腦的中央前回、后回，額葉、頂葉、顳葉、枕葉及島葉，同時(shí)小腦和腦干也存在部分激活；常規(guī)治療組和球囊擴(kuò)張組患者腦區(qū)激活范圍明顯少于正常對(duì)照組，僅顳上回和右側(cè)中央前回存在少數(shù)腦區(qū)激活，且激活程度偏低。見圖1。

圖1 受試者治療前激活明顯的腦區(qū)

2.3球囊擴(kuò)張組治療后激活腦區(qū)情況 治療后球囊擴(kuò)張組患者吞咽唾液時(shí)腦區(qū)激活范圍較治療前明顯增多，以左側(cè)腦區(qū)為主，包括兩側(cè)大腦前部扣帶回，左側(cè)楔葉、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉、眶額皮質(zhì)、島葉、枕中回，但激活體素較低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1，圖2。

表1 球囊擴(kuò)張組患者治療后較治療前激活體素、對(duì)應(yīng)分區(qū)和坐標(biāo)

圖2 球囊擴(kuò)張組治療后較治療前激活增多的腦區(qū)

2.4常規(guī)治療組治療后激活腦區(qū)情況 治療后常規(guī)治療組患者僅左側(cè)楔前葉較治療前有明顯激活，Brodmann分區(qū)為BA7，體素?cái)?shù)22，t值8.62，Z值3.47，MNI坐標(biāo)X為-16 mm、Y為-68 mm、Z為-44 mm，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖3。

圖3 常規(guī)治療組治療后較治療前激活增多的腦區(qū)

3 討 論

口腔期吞咽主要受大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)調(diào)控，而咽期吞咽是具有固定行為模式的運(yùn)動(dòng)，通過腦干驅(qū)動(dòng)。最新研究發(fā)現(xiàn)，大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)參與調(diào)控咽期吞咽，于腦干共同構(gòu)建了吞咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)調(diào)控通路〔5〕。本研究顯示，腦干卒中后中上食管括約肌功能障礙的患者經(jīng)改良的導(dǎo)管球囊擴(kuò)張治療后，大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)興奮性均明顯增強(qiáng)。其原因?yàn)槟X干病變后失去神經(jīng)支配能力，中上食管括約肌靜息壓水平降低，通過球囊擴(kuò)張可提升靜息壓，在一定程度上恢復(fù)神經(jīng)支配。

目前，該領(lǐng)域公認(rèn)的與吞咽活動(dòng)相關(guān)的腦區(qū)包括：中央前回、后回，運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助區(qū)，顳葉、島葉、額葉等。本研究顯示，腦干病變后激活的腦區(qū)范圍明顯減少，僅顳上回和右側(cè)中央前回存在少數(shù)腦區(qū)低強(qiáng)度激活，且激活程度偏低，與相關(guān)研究比較激活范圍和程度均偏低〔6〕，可能與本研究入選的腦干病變患者吞咽功能喪失嚴(yán)重，部分達(dá)到無法自主進(jìn)行吞咽唾液動(dòng)作的程度有關(guān)。

本研究中納入正常對(duì)照組來驗(yàn)證吞咽任務(wù)設(shè)計(jì)的敏感性，結(jié)果顯示，健康人腦區(qū)進(jìn)行隨機(jī)吞咽動(dòng)作時(shí)腦區(qū)激活廣泛，證實(shí)了fMRI試驗(yàn)吞咽任務(wù)設(shè)計(jì)合理。本研究對(duì)兩組患者治療前后腦區(qū)激活情況比較顯示，經(jīng)改良導(dǎo)管球囊擴(kuò)張治療后患者兩側(cè)大腦前部扣帶回，左側(cè)楔葉、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉、眶額皮質(zhì)、島葉、枕中回重新被激活，可有效提升大腦皮質(zhì)的興奮性，提示腦干系統(tǒng)疾病引發(fā)的吞咽中樞出現(xiàn)障礙時(shí)，大腦皮質(zhì)和其他腦區(qū)可出現(xiàn)代償。相關(guān)研究顯示，感覺傳入也會(huì)對(duì)包括腦干、皮質(zhì)在內(nèi)的突觸水平多個(gè)通路造成影響，啟動(dòng)吞咽，激活上行通路，反射性調(diào)控吞咽運(yùn)動(dòng)整個(gè)過程〔7〕。本次研究采用的改良的分級(jí)球囊擴(kuò)張術(shù)能夠有效提升環(huán)咽肌處的壓力感覺刺激，在治療過程中患者受到的聽覺、視覺刺激均能夠激活大腦皮質(zhì)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)。

4 參考文獻(xiàn)

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