黃可南 吳彬 齊晨 丁新宇 陳昱 徐志飛 唐華

食管癌根治術(shù)后需要常規(guī)放置胸腔引流管，其目的是為了排除胸腔內(nèi)積氣、積液等，同時也是為了觀察胸腔內(nèi)的情況以及促進肺良好復張。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念興起，胸腔鏡食管癌根治術(shù)也被越來越多的胸外科醫(yī)師所接受[1-6]。如果仍沿用傳統(tǒng)較粗的胸腔引流管，將會使微創(chuàng)、舒適、快速康復等這些核心優(yōu)勢大打折扣。本研究對83例胸腔鏡下食管癌根治術(shù)患者應(yīng)用傳統(tǒng)胸引流管和應(yīng)用單一負壓引流管的臨床資料進行對比分析，旨在評估這兩種引流方式的優(yōu)劣，為臨床提供指導。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 病例來源：選擇2014年1月—2017年1月在海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院行胸腔鏡下食管癌根治術(shù)患者，術(shù)前均經(jīng)電子胃鏡明確診斷；手術(shù)方式采用胸腔鏡下食管次全切除胃食管左頸吻合術(shù)。①病例納入標準：食管腫瘤位于中上段；腫瘤無明顯外侵；②病例排除標準：食管腫瘤位于下段及賁門；腫瘤侵犯周圍氣管、血管等周圍重要臟器；縱隔伴有多個腫大淋巴結(jié)。根據(jù)納入和排除標準，共入選83例食管癌患者。

2. 分組：根據(jù)應(yīng)用方法的不同將患者隨機分為兩組。①負壓引流管組(n=40)：手術(shù)操作孔放置單根負壓引流管引流。引流管(蘇州三利醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品，型號：N3)采用蘇州產(chǎn)一次性負壓引流球，硅膠質(zhì)，導管前段長25 cm，扁圓形、帶凹槽、多個圓形側(cè)孔，最大內(nèi)經(jīng)0.8 cm；后段長55 cm，圓形，內(nèi)徑0.6 cm，負壓球呈橢圓形，容積100 ml，其頂部有單向閥門與導管連接，底部有扣帶，有開關(guān)功能。②28F號常規(guī)胸引流管組(n=43)：放置傳統(tǒng)28F 硬胸管(太平洋醫(yī)材股份有限公司產(chǎn)品，型號：I12056)。

二、 治療方法

胸腔鏡食管癌根治術(shù)：常規(guī)在腋中線第7肋間作一長約1 cm切口為觀察孔，腋前線第4肋間、肩胛下角旁第6肋間及腋后線第9肋間分別作長約1、0.5、0.5 cm的切口為操作孔。胸腔鏡完成胸部食管游離后，負壓引流管組在腋后線第9肋間操作孔放置單根負壓引流管(圖1)；常規(guī)引流管組在腋中線第7肋間操作孔放置傳統(tǒng)28F PVC硬胸管。

術(shù)后負壓引流管組每天記錄負壓球內(nèi)胸引液引流量，保持負壓球呈負壓狀態(tài)，待24 h胸腔引流量<200 ml，引流液顏色呈淡黃清涼，且無明顯氣體排出時予以拔管。常規(guī)引流管組引流管常規(guī)接胸腔閉式引流瓶，記錄每天胸腔引流量，待24 h胸腔引流量<150 ml，引流液顏色呈淡黃清涼，且無明顯氣體排出時予以拔管。

三、 觀察指標

1. 疼痛程度評估：采用WHO推薦的視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)[7]，讓患者根據(jù)自身感受從0～10的數(shù)字中確定其疼痛程度。

圖1 負壓引流管及操作。A. 一次性負壓引流球；B. 引流操作，黑色箭頭示胸腔負壓引流管(右胸腋后線第9肋間)

2. 觀察內(nèi)容：術(shù)后胸腔積氣和積液、皮下氣腫、胸腔引流量、引流管持續(xù)時間，以及術(shù)后住院時間、引流管拆線時間、切口愈合率、引流管相關(guān)并發(fā)癥等。

四、 統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、 兩組食管癌患者基線資料比較

統(tǒng)計學檢驗顯示：兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、吸煙、伴發(fā)疾病，以及腫瘤部位、病理分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、兩組食管癌患者置管一般情況比較

兩組患者在同組醫(yī)師嚴格操作下均成功置管。其中，常規(guī)引流管組有1例患者因術(shù)后第3天活動時不慎將胸腔引流管脫出，并在術(shù)后第6天因胸腔積液量較多導致發(fā)熱、胸悶，在B超引導下穿刺抽液。

三、 兩組食管癌患者置管后引流效果比較

兩組患者術(shù)后胸腔積液、胸腔積氣、皮下氣腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后第1天胸腔引流量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第2～5天負壓引流管組的胸腔引流量明顯少于常規(guī)引流管組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后切口愈合不良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但負壓引流管組的瘢痕反應(yīng)率明顯低于常規(guī)引流管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。負壓引流管組術(shù)后引流管拆線時間明顯短于常規(guī)引流管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；但兩組患者的術(shù)后平均住院時間、引流管持續(xù)時間及引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

四、 兩組食管癌患者切口VAS疼痛評分比較

兩組患者術(shù)后切口疼痛程度如表3所示，負壓引流管組術(shù)后第1～5天的VAS疼痛評分均顯著低于常規(guī)引流管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者基線資料比較

表2 兩組胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者引流效果對比

表3 兩組胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者切口VAS疼痛評分分)

討 論

食管癌根治術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管是手術(shù)非常重要的一個步驟，主要目的是為了排出術(shù)后殘留的胸腔積液和積氣，觀察有無胸腔出血、胸導管損傷、吻合口瘺等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，促進肺復張。傳統(tǒng)的胸外科臨床共識是：為了保證引流管通暢、引流效果充分，需要適當增加引流管硬度和直徑，因此，常規(guī)會選擇28～36F PVC引流管[7-10]。

近年來，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至心胸外科、骨科、普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域，均取得了良好的效果。同時，近20年來，微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、循證醫(yī)學模式的建立等，都為ERAS提供了臨床應(yīng)用的可能性與可行性[11-13]。由于胸腔鏡食管癌根治術(shù)后恢復快、對術(shù)后肺功能影響小、術(shù)中術(shù)后的出血量較開胸手術(shù)少、淋巴結(jié)清掃視野好等多項優(yōu)點越來越被廣大的胸外科醫(yī)師所接受[14-18]。常規(guī)的28～36F胸腔引流管在臨床應(yīng)用過程中主要存在以下幾個問題：①管徑較粗、質(zhì)地較硬，對肋間神經(jīng)刺激大，患者胸痛癥狀明顯；②嚴重影響患者的咳嗽、咳痰能力；③由于攜帶不便進而影響患者術(shù)后下地活動等；④引流管周易出現(xiàn)滲液、漏氣等；⑤術(shù)后需要留置預置線；⑥影響術(shù)后拆線時間和傷口愈合時間。因此，如果仍然沿用常規(guī)的胸腔引流管，將大大減弱胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢[19]。

與常規(guī)的胸腔引流管相比，盡管負壓引流球管徑較細，但我們通常將負壓引流管置于腋后線第9肋間，使其更接近胸膜腔最低點，引流充分，不影響引流效果。本研究結(jié)果表明兩組患者的胸腔積液、胸腔積氣、皮下氣腫無統(tǒng)計學差異，這與傳統(tǒng)觀念認為管徑越粗引流效果越好的結(jié)論恰恰相反。另外，本研究也對兩組患者引流管留置持續(xù)時間進行比較，發(fā)現(xiàn)留置負壓引流管并未增加胸腔引流時間。相關(guān)研究[15]表明引流管內(nèi)徑與硬度是影響患者術(shù)后疼痛的主要因素，本研究中采用的負壓引流管不僅管徑細且質(zhì)地柔軟，結(jié)果顯示術(shù)后第1～5天負壓引流管組患者的VAS疼痛評分顯著低于常規(guī)引流管組，提示采用負壓引流管引流，可明顯減輕患者的術(shù)后胸部疼痛，間接促進患者咳嗽、咳痰，方便患者術(shù)后早日下床活動，降低深靜脈血栓、肺動脈栓塞、褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。胸腔鏡食管癌切除術(shù)通常我們采用4孔操作，常規(guī)將負壓引流管置于腋后線第9肋間，該切口長度僅5 mm，對組織壓迫少，且不需留置預留線，直接拔管后僅需紗布覆蓋即可，傷口愈合良好，瘢痕輕。本研究中兩組切口愈合不良發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但瘢痕反應(yīng)有明顯統(tǒng)計學差異?；颊呷绯霈F(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥方面的問題，負壓引流管也具有一定的優(yōu)勢：①負壓引流管可直接連接胸腔閉式引流瓶，通過胸腔閉式引流瓶觀察胸腔出血、乳糜胸等相關(guān)情況；②負壓引流管管徑細、質(zhì)地柔軟，如患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥需長期帶管，切口疼痛輕、耐受性好，可達到長期帶管要求；③如需長期帶管，該負壓引流管易形成竇道，再配合護理得當，可明顯減少逆行感染的發(fā)生率。

隨著胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展以及ERAS理念的不斷更新，相關(guān)研究與技術(shù)在胸外科的應(yīng)用越來越廣泛。負壓引流管置管方便、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、愈合好，從身體、精神、心理三個層面減輕患者的壓力、改善患者負擔。因此，負壓引流管配合胸腔鏡食管癌切除術(shù)的發(fā)展更加符合ERAS理念以及國家醫(yī)療資源的配比，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻

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