李志剛 張曉彬 郭旭峰 孫益峰 楊煜 李斌 顧海勇 華榮 茅騰

頸段食管癌占所有發(fā)病食管癌患者的5%左右[1]。但以往東西方對頸段食管癌的定義是有差別的，日本等國家定義頸段食管癌必須是腫瘤中點位于胸骨上窩以上，而美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第7版之前均定義腫瘤上緣在胸骨上窩以上，或者腫瘤上緣距離環(huán)狀軟骨(食管開口)5 cm以內(nèi)，雖然第8版AJCC指南中又將腫瘤中心點位置作為食管癌位置定義的標(biāo)準(zhǔn)，但并沒有對頸段食管癌做出確切定義。但對于外科治療而言，腫瘤上緣其實是影響手術(shù)的最關(guān)鍵因素。

頸段食管癌的總體治療效果并不理想，5年生存率不足50%[2-5]。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中推薦使用根治性放化療，而且推薦高劑量放療60 Gy以上，目的是避免可能的喉切除，最大限度地保證患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療只推薦在放化療失敗和有嚴(yán)重狹窄的患者中使用。此指南推出的重要依據(jù)是：在西方國家頸段食管鱗癌治療效果極差[1]，而語言又是西方人認(rèn)為最為重要的社交功能。在最近關(guān)于頸段食管癌根治性放化療研究中，李洪選等[6]報道3年總生存率((overall survival，OS)可以達(dá)到49%，但局部治療失敗仍是影響生存的最主要原因。在日本一項長達(dá)30年的回顧性分析[7]中顯示，以全喉咽食管切除為主要術(shù)式可獲得77.3%的5年OS，甚至好于胸段食管癌的治療結(jié)果。由此可見，外科治療有可能使頸段食管癌患者獲得更佳的遠(yuǎn)期生存。

盡量保留喉功能的有限手術(shù)一直是頸段食管癌外科治療探討的關(guān)鍵點，但另外一項來自日本的長期研究結(jié)果顯示，在謹(jǐn)慎的患者選擇下，可以通過保喉的有限切除獲得滿意的遠(yuǎn)期生存[8]。上海市胸科醫(yī)院自2015—2017年開始實施保喉的頸段食管癌外科治療，本文擬回顧該期間采用的外科技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)模式和遠(yuǎn)期生存情況。

對象與方法

一、 臨床資料

收集2015—2017年在上海市胸科醫(yī)院所有行外科治療的頸段食管鱗癌患者的臨床資料，共計35例。頸段食管癌定義為腫瘤上緣位于胸骨上窩以上。其中7例行全喉咽食管切除(total larynx pharynx esophagectomy，TLPE)，28例行保喉的頸段食管(larynx sparing esophagectomy，LPE)或次全食管切除。28例保喉手術(shù)中18例腫瘤中心位置位于胸骨上窩以上，10例僅腫瘤上緣位于胸骨上窩以上;另外選取88例上胸段食管癌(upper thoracic cancer esophagectomy，UTE)患者作為對照?；颊叻纸M流程見圖1。LPE組手術(shù)指征：腫瘤未侵犯氣管，T1～T2優(yōu)先選擇；沒有雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹；腫瘤口側(cè)侵犯在環(huán)狀軟骨下緣之下。

圖1 分組流程圖。TLPE：全喉咽食管切除； LPE：保喉的頸段食管或次全食管切除；UTE：上胸段食管癌切除

二、 外科技術(shù)

1. LEP組:保喉手術(shù)近端食管/咽—胃/空腸/結(jié)腸重建方法包括手工吻合、器械吻合等方法。

(1) 手工吻合：①食管開口—代食管消化道端端吻合，此技術(shù)關(guān)鍵在于高位下咽、喉、食管環(huán)周游離，并牽引向右側(cè)，充分顯露食管開口及咽后壁；然后兩者先吻合后壁，再吻合前壁。②高位咽后壁切除后重建，適用于腫瘤上緣較高并累及咽后壁的病變。此時切除范圍涵蓋漏斗樣結(jié)構(gòu)后壁，切除范圍上至咽后壁病變上緣1 cm以上位置，兩側(cè)壁至梨狀窩前壁，杓會厭皺襞，下至環(huán)后下方食道前壁黏膜。代食管胸胃上緣后壁需做成舌形瓣形狀，最終胸胃要修整成汲水竹筒樣，并間斷或連續(xù)完成重建。

(2) 器械吻合：①圓形吻合器，多選擇21號口徑，直接將吻合器釘砧經(jīng)食管開口放入下咽內(nèi)。此前需在保護(hù)喉返神經(jīng)的前提下做適當(dāng)向上游離，使之脫離環(huán)狀軟骨后壁。保證最大限度的切緣距離；②直線吻合器：優(yōu)點是可以保證較大的吻合口口徑，于食管開口處橫斷食管，上提代食管胃至乳突水平，然后在對應(yīng)高度做切口，將直線切割縫合器兩臂分別插入咽內(nèi)和胃內(nèi)，完成擊發(fā)吻合，前壁間斷縫合完成全周重建。

2. TPLE組:做高位衣領(lǐng)切口，于舌骨上離斷咽喉，于環(huán)狀軟骨下緣無腫瘤侵犯處離斷氣管，做頸部及上縱隔淋巴結(jié)清掃后，做腹腔鏡游離胃并做管胃成形，然后經(jīng)裂孔后縱隔上提至頸部，口底開口兩側(cè)適當(dāng)縮減幾針，使其口徑與代食管器官匹配，最后與口底做間斷端端吻合重建。

3. UTE組:常規(guī)行左頸、右胸、上腹部三切口手術(shù)進(jìn)路，胸腔鏡或開放行胸部食管游離和淋巴結(jié)清掃，腹腔鏡或開腹游離胃并做管狀胃成形，上提頸部做重建。

三、 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、 三組患者術(shù)前和手術(shù)資料比較

三組患者臨床基本資料如表1所示。LPE組患者平均年齡61歲，男性占96.4%。LPE組的腫瘤上緣高度比TLPE組低，但腫瘤長度卻較TPLE組長，三組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。LPE組中除1例空腸間置外，均選擇胃代食管進(jìn)行消化道重建(96.4%)；后縱隔上提路徑占64.3%；三切口手術(shù)占89.3%；其余3例患者手術(shù)經(jīng)縱隔裂孔路徑完成，其中2例患者使用胸骨部分劈開輔助顯露。新輔助治療在三組中使用率都很低，LPE組為7.1%，UTE組僅為5.6%。

表1 三組患者臨床基本資料比較

二、 三組患者術(shù)后病理和腫瘤切除率比較

三組患者術(shù)后病理和腫瘤切除情況見表2。術(shù)后病理分期LPE組T3期患者占57.1%，N分期種N0、N1、N2、N3期分別為46.4%、25.0%、25.0%和3.7%，三組間T分期和N分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對TPLE、LPE、UTE三組患者的不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析可見，頸部、上縱隔轉(zhuǎn)移率分別為14.3%、41.4%、14.8%和28.6%、31%、29.5%。LPE組腫瘤完整性切除結(jié)果為：R0切除率60.7%，R1切除(近端切緣鏡下陽性)率13.1%，R2切除率26.2%(其中3例陽性淋巴結(jié)殘留，3例腫瘤侵犯氣管或主動脈弓)；9例非R0切除的患者中，4例術(shù)后接受了輔助放化療，截至2018年1月28日隨訪期，4例患者由于腫瘤進(jìn)展死亡。

三、 三組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸比較

TPLE、LPE、UTE組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為42.9%、25.0%和21.6%，其中吻合口瘺發(fā)生率分別為28.6%、14.3%、9.1%，喉返神經(jīng)麻痹分別為0、7.1%和9.1%(表3)。

所有患者的中位隨訪期為14.3個月。行R0切除的88例患者中，TPLE、LPE、UTE組復(fù)發(fā)率分別為16.7%、11.8%和23.1%，其中LPE組有1例(5.8%)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。隨訪期內(nèi)三組患者病死率分別為病死率分別為14.3%、21.4%和17.0%。LPE組6例死亡患者中，4例為R2切除腫瘤進(jìn)展，2例源于腫瘤復(fù)發(fā)。

表2 三組患者術(shù)后病理和腫瘤切除情況比較[n(%)]

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

討 論

本研究是一組在3年內(nèi)完成的保喉頸段食管癌外科治療結(jié)果回顧，中位隨訪期14.3個月，OS達(dá)到79.1%；圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于其他報道，尤其是喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率明顯低于同類報道[9，10]，并且沒有出現(xiàn)院內(nèi)死亡病例。由此可見，保喉頸段食管癌切除是一種比較好且安全的手術(shù)方式。

有限切緣是指腫瘤切緣沒有達(dá)到食管癌外科治療的傳統(tǒng)要求，即小于5 cm。由于頸段食管只有5 cm左右，因此保喉的頸段食管癌切除必然無法達(dá)到傳統(tǒng)意義的標(biāo)準(zhǔn)。盡可能地提高近端吻合的高度是獲得滿意局部控制效果的關(guān)鍵技術(shù)。通常吻合口應(yīng)設(shè)置于食管開口處，甚至是下咽區(qū)。我們采用各種不同的技術(shù)去完成吻合，包括手工和器械。病理結(jié)果顯示，經(jīng)過以上方法處理后近端切緣的R0切除率達(dá)到了86.9%。有趣的是，即便近端切緣陽性，經(jīng)過有針對性的術(shù)后輔助治療后，近端食管或吻合口的真正復(fù)發(fā)患者僅1例(4.6%)。

由于頸段食管癌通常與喉返神經(jīng)有密切關(guān)系，術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)顯得尤為重要，我們通常在完成頸部切口后，首先暴露兩側(cè)喉返神經(jīng)頸段，并完成頸部淋巴結(jié)清掃；而在進(jìn)行頸部吻合時，盡量遠(yuǎn)離環(huán)甲關(guān)節(jié)，由此獲得了僅為7.1%的喉返神經(jīng)損傷率，這一結(jié)果明顯低于Makino等報道的28.1%[8]。而器械吻合的使用使吻合口瘺發(fā)生率僅為全喉切除的一半。高位吻合是否會帶來術(shù)后吞咽功能異常，本研究結(jié)果顯示并沒有出現(xiàn)此類生活質(zhì)量問題。我們認(rèn)為吻合口位于下咽食管開口附近都是安全的。但應(yīng)注意吻合口狹窄的發(fā)生，這主要由環(huán)狀軟骨板擠壓吻合口所致，應(yīng)盡量避免在這一平面進(jìn)行吻合。

對于頸段食管癌應(yīng)進(jìn)行多大范圍的淋巴結(jié)清掃并無定論，單純經(jīng)頸、腹兩切口和食管拔脫無法進(jìn)行有效的縱隔淋巴結(jié)清掃。本組28例保喉患者中，25例采用三切口手術(shù)，2例輔助了胸骨部分劈開進(jìn)行上縱隔淋巴結(jié)清掃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)31.0%的患者有右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，13.8%有左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而中下縱隔和腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅為10.2%和6.7%。由此可見，有效的上縱隔淋巴結(jié)清掃非常必要，而胸骨部分劈開進(jìn)路不僅可以避免體位變換，而且可以進(jìn)行更好的腫瘤切除和上縱隔淋巴結(jié)清掃，值得推薦。

非R0切除、T分期較晚會明顯影響患者的生存結(jié)果。本研究中，LPE組在隨訪期間死亡的患者多數(shù)為R2切除，尤其是腫瘤侵犯氣管膜部后，或者術(shù)前即出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹癥狀。在Saeki 等[7]長達(dá)30年的病例回顧中，R0切除患者的5年OS超過70%，但多數(shù)患者均為全喉咽食管切除病例。而Makino等[8]的保喉病例分析中，其5年OS僅為36.3%，低于非保喉患者的51.2%，但在Ⅰ期患者中兩組沒有差異。因此，合理選擇病例是獲得滿意遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵。

綜上所述，保喉頸段食管癌切除在R0切除患者中可以獲得安全的圍術(shù)期恢復(fù)和可能的長期生存，單純近端切緣陽性并不會影響生存結(jié)果。

參 考 文 獻(xiàn)

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