王暉 郭旭峰 孫益峰 楊煜 葉波 楊運(yùn)海 李志剛

胸部腫瘤或者良性病灶切除后造成的巨大胸壁缺損需要重建，修復(fù)方法主要包括軟組織修復(fù)和骨性重建兩種。軟組織修復(fù)一般采用游離胸壁肌肉對攏縫合，部分患者還需要附加植皮。前胸壁和側(cè)胸壁大塊缺損(大于10 cm×10 cm)多需行骨性重建來恢復(fù)胸廓的形態(tài)功能，修復(fù)時可選擇Marlex網(wǎng)、骨水泥、鈦網(wǎng)等材料[1]。本文報(bào)道2例采用帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)胸壁巨大缺損的病例，均獲得良好預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1. 病例1 ：女性，69歲，既往行胸骨骨肉瘤切除術(shù)。術(shù)后半年因前胸壁腫物逐漸增大而再次入院。入院診斷：胸骨骨肉瘤復(fù)發(fā)。查體：在原手術(shù)部位前胸壁有一個6 cm×5 cm×7 cm大小的腫物，質(zhì)硬、基底部固定、無明顯壓痛。胸部CT掃描影像學(xué)提示：胸骨上方并胸鎖關(guān)節(jié)處腫物，伴骨質(zhì)破壞(圖1)。

患者全身麻醉成功后，取胸部正中切口行前胸壁腫物切除術(shù)，切緣距瘤體5 cm以上。術(shù)中可見腫瘤起源于胸骨柄且同時侵犯左側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)鎖骨下靜脈、左側(cè)無名靜脈、累及雙側(cè)第1肋軟骨部和雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)。聯(lián)合切除雙側(cè)部分第1肋、胸骨柄及左側(cè)無名靜脈、左側(cè)頸內(nèi)靜脈及左側(cè)鎖骨下靜脈側(cè)壁成形。術(shù)中快速冷凍病理檢查提示腫瘤切緣為陰性。完整切除腫瘤后前胸壁形成一巨大缺損，遂用胸大肌帶蒂肌皮瓣修補(bǔ)前胸壁缺損。沿右側(cè)乳房下緣皮膚做弧形切口至胸大肌下，鈍性分離胸大肌，保留胸肩峰動脈胸肌支及其伴行靜脈和胸前外側(cè)神經(jīng)。將游離好的肌皮瓣覆蓋在胸壁缺損上與周圍組織切緣逐層縫合，放置皮下引流管兩根，加壓包扎(圖2)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。

2. 病例2：女性，57歲，既往行右側(cè)乳腺癌根治術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)慢性包裹性膿胸并胸壁感染性竇道持續(xù)存在。長期局部換藥對癥治療后不能緩解，胸壁瘺口處間斷流出膿性分泌物(圖3)。

患者全身麻醉成功后，沿竇道開口處橢圓形切口切開皮膚，術(shù)中見慢性膿腫累及胸壁軟組織、肋骨及胸腔內(nèi)部分肺組織。徹底清除膿腔并切除受累胸壁軟組織、肋骨及部分肺組織。胸壁骨性缺損用鈦網(wǎng)縫合于肋骨斷端處固定，胸壁軟組織缺損采用轉(zhuǎn)移帶蒂背闊肌肌皮瓣修補(bǔ)。帶蒂肌瓣皮膚缺損處運(yùn)用大腿內(nèi)側(cè)移植皮片覆蓋并加壓包扎(圖4)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。

圖2 胸骨骨肉瘤復(fù)發(fā)患者手術(shù)過程。A. 胸骨柄處腫瘤；B. 完整切除胸骨腫瘤；C. 轉(zhuǎn)移帶蒂胸大肌肌皮瓣；D. 傷口成功愈合

圖3 右側(cè)乳腺癌根治術(shù)后創(chuàng)面和處理。A. 胸壁感染性竇道；B. 完整切除竇道、受累胸壁及部分肺組織

討 論

大面積胸壁缺損修復(fù)重建包括兩個重要方面：胸壁穩(wěn)定性重建和皮膚軟組織缺損修復(fù)[2]。呼吸功能較好、切除范圍較小者，對呼吸的影響不大則無須重建胸壁；呼吸功能嚴(yán)重不足或胸壁缺損較大者則需行胸壁穩(wěn)定性重建[3]。胸大肌及背闊肌肌皮瓣作為自體組織修補(bǔ)材料具有取材方便、組織相容性好、抗感染能力強(qiáng)、患者易于接受和不留異物等優(yōu)點(diǎn)。本組2例患者采用此方法修補(bǔ)胸壁缺損均獲得了滿意的療效。

需要注意的是，胸壁缺損的部位、大小、范圍、深度、缺損部位組織的狀況(有無感染、腫瘤殘留或瘢痕)、患者全身狀況及修補(bǔ)技巧等因素均可影響胸壁重建的成敗。合理設(shè)計(jì)及切取各種類型的組織瓣可以在修復(fù)胸壁軟組織缺損的同時閉合供區(qū)創(chuàng)面[4]。大部分胸壁軟組織可通過局部或帶蒂島狀皮瓣修復(fù)，當(dāng)缺損周圍缺乏可使用的軟組織或軟組織數(shù)量遠(yuǎn)不夠覆蓋缺損面積時，須使用顯微外科技術(shù)移植遠(yuǎn)端大的帶血管游離皮瓣[5]。近年來，3D打印技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)一步優(yōu)化了胸壁骨性結(jié)構(gòu)的重建，最大限度減少了手術(shù)損傷，多學(xué)科合作有助于提高復(fù)雜胸壁缺損修復(fù)的效果[6]。

圖4 右側(cè)乳腺癌根治術(shù)后再手術(shù)過程及術(shù)后。A. 鈦網(wǎng)修補(bǔ)胸壁缺損；B. 帶蒂背闊肌肌皮瓣覆蓋；C. 游離皮瓣處加壓包扎；D. 術(shù)后胸部CT掃描提示胸廓完整性良好

參 考 文 獻(xiàn)

1 曹子昂,鄭家豪,錢曉哲,等.自體材料和人工仿生材料修復(fù)大塊胸壁缺損的臨床比較[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(1):44-45.

2 陳克能, Peirong Yu. 胸壁切除及其重建[J]. 中華外科雜志,2005,43(14):955-958.

3 Chang RR, Mehrara BJ, Hu QY, et al. Reconstruction of complex oncologic chest wall defects: a 10-year experience[J]. Ann Plast Surg, 2004,52(5):471-479.

4 Tukiainen E, Popov P, Asko-Seljavaara S. Microvascular recon-structions of full-thickness oncological chest wall defects[J].Ann Surg,2003,238(6):794-801.

5 宋達(dá)疆,李贊,周曉,等.胸壁腫瘤術(shù)后胸壁復(fù)雜缺損修復(fù)重建策略[J].中華胸心血管外科雜志,2017,33(3):164-167.

6 溫小鵬,高山,李碩,等. 3D打印技術(shù)應(yīng)用于胸骨缺損修復(fù)的可行性研究[J].臨床外科雜志,2017,25(8):608-610.