蔡惠昭 黎春雷

（廣東省茂名市人民醫(yī)院眼科 茂名525000）

翼狀胬肉作為眼科常見病和多發(fā)病[1]，目前一般治療方式是手術(shù)切除，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示傳統(tǒng)單純手術(shù)切除方式術(shù)后復(fù)發(fā)率為24%～89%[2～3]。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)在一定程度上降低了翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，但術(shù)后復(fù)發(fā)性胬肉的防治仍是較為棘手的問題[4～5]。為此本研究選取在本院進(jìn)行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體干細(xì)胞移植術(shù)的患者，并將抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶的5-氟尿嘧啶及抑制炎癥和組織增生的地塞米松用于術(shù)后患者，對(duì)防止術(shù)后復(fù)發(fā)的療效進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2016年6月本院收治的170例（210眼）初發(fā)性翼狀胬肉患者，均為胬肉充血肥厚，發(fā)展較快，容易復(fù)發(fā)的患者。其中男 112例（124眼），女 58例（86眼）；年齡 35～60歲，平均年齡（43.35±5.62）歲。選取術(shù)后拆線后、術(shù)后發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)或顳側(cè)球結(jié)膜纖維血管組織增生充血和頭部長(zhǎng)入角膜緣內(nèi)＜2 mm的患者，排除有眼部其他手術(shù)、外傷史、眼表疾病等可能影響淚膜功能的眼部疾病患者[6]。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組A（5-氟尿嘧啶組）58例（70眼）、對(duì)照組B（妥布霉素地塞米松滴眼液組）56例（70眼）、觀察組（5-氟尿嘧啶+地塞米松）56例（70眼）。三組患者一般資料比較均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均P＞0.05，具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較（）

表1 一般資料比較（）

?

1.2 治療方法 三組患者均行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，在眼科手術(shù)顯微鏡下完成?；颊呷〕Ｒ?guī)仰臥位，消毒鋪巾；0.5%愛爾凱因表面麻醉，2%利多卡因注射液約0.5 ml于胬肉體部的結(jié)膜下注射麻醉。在內(nèi)眥皺襞前約2 mm處剪開弧形結(jié)膜切口，沿胬肉體部上下兩側(cè)剪開結(jié)膜至角膜緣，鈍性分離胬肉頸部及體部，15號(hào)圓刀在胬肉頭部外0.5 mm向頸部削除角膜面的胬肉組織，提起胬肉，從根部剪除。12點(diǎn)球結(jié)膜下注射2%利多卡因，取帶角膜緣干細(xì)胞約5 mm×8 mm的結(jié)膜移植片，將其移植至鞏膜創(chuàng)面，角鞏緣對(duì)角鞏緣，8/0絲線間斷縫合移植片、鞏膜及植床結(jié)膜切口。結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)前1 d、術(shù)后4周妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d。對(duì)照組A手術(shù)后第4天，用1 ml注射器抽取5-氟尿嘧啶0.1 ml，在復(fù)發(fā)性胬肉體部的結(jié)膜下注射，消毒棉簽按壓針眼，100 ml生理鹽水反復(fù)沖洗結(jié)膜囊，1次/3 d，連續(xù)3次，以后每周1次，根據(jù)實(shí)際情況共4～7次；對(duì)照組B手術(shù)后第4天用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，以后每周減量1次，連用4周；觀察組手術(shù)后第4天用1 ml注射器抽取5-氟尿嘧啶0.1 ml+地塞米松0.1 ml混合液，在復(fù)發(fā)性胬肉體部的結(jié)膜下注射，消毒棉簽按壓針眼，100 ml生理鹽水反復(fù)沖洗結(jié)膜囊，1次/3 d，連續(xù)3次，以后每周1次，根據(jù)實(shí)際情況共4～7次。每次注射前后觀察角結(jié)膜、前房、眼壓、植片成活及翼狀胬肉增生情況，并結(jié)合結(jié)膜囊滴妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d。對(duì)于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)苗頭的患者應(yīng)繼續(xù)滴0.1%氟米龍和普拉洛芬或再次進(jìn)行手術(shù)切除進(jìn)行治療。

1.3 藥物作用評(píng)析 術(shù)后4 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，詢問并記錄患者用藥后的主觀癥狀，行視力、裂隙燈、眼壓和淚膜功能[淚膜破裂時(shí)間（Break-up Time，BUT）、淚液分泌試驗(yàn)Ⅰ（SchirmerⅠtest，SIT）]等檢查。對(duì)所有患者均隨訪觀察6～12個(gè)月，并記錄復(fù)發(fā)情況。治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者角膜創(chuàng)面上皮潔凈光滑，結(jié)膜術(shù)區(qū)無充血；復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期內(nèi)患者出現(xiàn)結(jié)膜充血肥厚，角膜創(chuàng)面有胬肉增生和新生血管。參考眼部舒適度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后隨訪患者用藥后的主觀癥狀進(jìn)行評(píng)分。主要癥狀包括：疼痛、畏光、流淚、眼癢、眼異物感、分泌物、球結(jié)膜充血[7]。每種癥狀分為無、輕、中、重、極重度5個(gè)等級(jí)，依次分別評(píng)分0、1、2、3、4分。并對(duì)三組患者的復(fù)發(fā)率、淚液功能及舒適度進(jìn)行比較。觀察并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥，包括植片裂開、眼壓升高、結(jié)膜瘢痕或肉芽腫形成及鞏膜變薄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，三組初發(fā)性翼狀胬肉患者間平均年齡、淚膜功能（BUT、SIT）及眼部舒適度比較采用One-Way ANOVO單因素方差分析，組內(nèi)差異兩兩比較采用S-N-K檢驗(yàn)，性別比、復(fù)發(fā)率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為比較結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后舒適度評(píng)分比較 術(shù)后1周、1個(gè)月三組患者舒適度評(píng)分之間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），其中觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月舒適度評(píng)分顯著低于對(duì)照組A、對(duì)照組B（均P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月三組患者舒適度評(píng)分之間比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 術(shù)后舒適度評(píng)分比較（分，）

表2 術(shù)后舒適度評(píng)分比較（分，）

注：與對(duì)照組A相比較，*P＜0.05；與對(duì)照組B相比較，#P＜0.05。

?

2.2 淚膜功能影響情況比較 三組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月BUT、SIT之間比較差異不明顯，均P＞0.05；三組患者手術(shù)后1個(gè)月BUT、SIT之間比較差異顯著（F 檢驗(yàn)值依次為 4.834、3.827，均P＜0.05），其中觀察組BUT、SIT均顯著高于對(duì)照組A、對(duì)照組B（均P＜0.05）。見表3。

表3 手術(shù)前后BUT、SIT比較（）

表3 手術(shù)前后BUT、SIT比較（）

注：與對(duì)照組A相比較，*P＜0.05；與對(duì)照組B相比較，#P＜0.05。

?

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率情況比較 在術(shù)后6～12個(gè)月隨訪過程中，對(duì)照組B與觀察組患者各失訪2例（各2眼），三組之間術(shù)后復(fù)發(fā)率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.927，P＜0.05）；其中觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別顯著低于對(duì)照組 A、對(duì)照組 B（χ2=3.905、4.763，均P＜0.05）。見表 4。

表4 術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

2.4 并發(fā)癥情況比較 除對(duì)照組A有1例患者眼壓升高（高達(dá)32 mm Hg），其余患者術(shù)后均未觀察到并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

翼狀胬肉不僅給患者造成外觀缺陷，還不同程度地影響患者的視力功能[7]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示傳統(tǒng)單純手術(shù)切除方式術(shù)后復(fù)發(fā)率為24%～89%，目前一般采用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)自體角膜緣干細(xì)胞移植方法預(yù)防和阻止復(fù)發(fā)，雖然療效優(yōu)于單純翼狀胬肉切除，但復(fù)發(fā)率仍較高[7]。國(guó)內(nèi)醫(yī)院對(duì)于翼狀胬肉的復(fù)發(fā)大多采取二次手術(shù)方案進(jìn)行治療，缺點(diǎn)是會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)和痛苦；也有部分醫(yī)院采用絲裂霉素在術(shù)中浸泡或術(shù)后結(jié)膜囊下注射、滴眼方案對(duì)翼狀胬肉的復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)防或治療，缺點(diǎn)是用藥復(fù)雜、毒性較大，容易影響移植片成活，或引起角膜上皮脫落或延遲愈合，甚至出現(xiàn)鞏膜溶解等并發(fā)癥[8]。

5-氟尿嘧啶主要作用是抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑账幔绊慏NA的生物合成，導(dǎo)致細(xì)胞損傷或凋亡，還可與磷酸核糖結(jié)合，干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，抑制組織生長(zhǎng)，因此能抑制纖維細(xì)胞及血管組織增生[8]，雖然作用較絲裂霉素弱，但毒性小價(jià)格低。地塞米松可以防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[9]，減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展來達(dá)到抑制炎癥和組織增生的效果[10]。

本研究觀察組復(fù)發(fā)率分別顯著低于對(duì)照組A、對(duì)照組B，三組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月BUT、SIT之間比較差異不明顯，三組患者手術(shù)后1個(gè)月BUT、SIT之間比較差異顯著；其中觀察組BUT、SIT均顯著高于對(duì)照組A、對(duì)照組B；術(shù)后1周、1個(gè)月三組患者舒適度評(píng)分之間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月舒適度評(píng)分顯著低于對(duì)照組A、對(duì)照組B；術(shù)后3個(gè)月三組患者舒適度評(píng)分之間比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上所述，5-氟尿嘧啶聯(lián)合地塞米松對(duì)翼狀胬肉的復(fù)發(fā)具有更有效的防治作用，對(duì)眼表無明顯藥物性損害，可為臨床藥物防治翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)提供新的治療方法。

[1]賀瑋,孫長(zhǎng)青,于建國(guó),等.妥布霉素地塞米松、聚乙烯醇滴眼液聯(lián)合預(yù)防翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的療效觀察[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(2):380-382

[2]曾仁攀,梁小瓊,王國(guó)平.普拉洛芬滴眼液與妥布霉素地塞米松滴眼液在控制翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的療效比較[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(9):1272-1274

[3]許丹丹,劉?？?李燕,等.血管抑素聯(lián)合絲裂霉素C防止原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效觀察[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2013,31(2):225-228

[4]徐志蓉,嚴(yán)浩,馮梅.雙氯芬酸鈉滴眼液控制翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的療效觀察[J].國(guó)際眼科雜志,2014,14(9):1712-1714

[5]張軍,劉森玉,韓雷.羊膜移植聯(lián)合曲安奈德治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床觀察[J].臨床眼科雜志,2012,20(2):136-139

[6]岳軍,王平,鄭姣,等.絲裂霉素C結(jié)膜下注射聯(lián)合那素達(dá)滴眼液在翼狀胬肉手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,35(1):149-151

[7]許長(zhǎng)生,徐茂暉,顏巧靈.翼狀胬肉術(shù)后應(yīng)用堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子與妥布霉素地塞米松眼液的臨床效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(1):132-134

[8]胡鄭君,李婷,葉凡,等.自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉取不同經(jīng)線寬度植片的療效比較[J].國(guó)際眼科雜志,2016,16(2):313-315

[9]周芳紅,韓真,魏麗歌,等.翼狀胬肉病因和治療與復(fù)發(fā)干預(yù)的臨床研究進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志,2013,13(3):498-500

[10]鄂鳳文,趙秀琴,吳敏,等.角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的遠(yuǎn)期療效觀察[J].國(guó)際眼科雜志,2011,11(12):2236-2237