周姝 卜法芹 周凡 李世勛 亓俊杰 王巖

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)二科 新鄉(xiāng)453000）

在臨床治療中，急性心肌梗死血運(yùn)重建后，梗死后相關(guān)血管再通，管腔內(nèi)雖并無阻塞，但心肌組織仍未能得到有效灌注，會影響急性心肌梗死療效和預(yù)后[1]。因此，如何采取有效的措施來改善心肌梗死患者冠脈介入治療后無再流現(xiàn)象已成為廣大臨床醫(yī)生共同關(guān)注的熱點(diǎn)。本文旨在探討冠狀動(dòng)脈內(nèi)單用替羅非班與聯(lián)合應(yīng)用山莨菪堿對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后無再流現(xiàn)象的影響，為提高患者的療效和預(yù)后提供可靠的依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2017年6月我院收治的50例急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后無再流現(xiàn)象患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組25例。對照組中男15例，女10例；年齡50～72歲，平均年齡（64.32±2.32）歲。實(shí)驗(yàn)組中男14例，女11例；年齡51～74歲，平均年齡（64.12±2.20）歲。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者均對本研究知情并同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后殘余狹窄率低于10.0%者；TIMI分級不超過2級者；無心外膜下持久性冠狀動(dòng)脈痙攣者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 行介入治療前，兩組患者均給予阿司匹林（國藥準(zhǔn)字J20130078）300 mg嚼服和氯吡格雷（國藥準(zhǔn)字H20123115）300 mg口服；之后應(yīng)用Toshiba 2000A數(shù)字減影血管系統(tǒng)，經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)；術(shù)中予以普通肝素100 U/kg靜脈注射，并根據(jù)患者術(shù)中血凝血時(shí)間補(bǔ)充肝素，以維持活化凝血時(shí)間在250～300 s之間；對管腔開通后（血管開通標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄率≤10%）仍存在冠狀動(dòng)脈前向血流障礙的患者常規(guī)給予硝酸甘油200 μg，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，2～3 min后經(jīng)動(dòng)脈造影觀察血流變化。

1.3.2 對照組 出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象時(shí)，給予替羅非班（國藥準(zhǔn)字H20090173）10 μg/kg，稀釋1倍后通過指引導(dǎo)管于冠狀動(dòng)脈內(nèi)2 min內(nèi)注射完畢，并予以0.075 μg/（kg·min）維持靜脈泵入48 h[2]。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組的基礎(chǔ)上給予1 500 μg（濃度為0.1 g/L）山莨菪堿（國藥準(zhǔn)字H33021806），分2次冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射[3]，第1次500 μg，第 2次1 000 μg，兩次給藥間隔 5 min。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組治療前后的TIMI血流分級和TIMI血流計(jì)幀數(shù)等指標(biāo)的變化情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況[4]。按照Gibson等提出的TIMI血流計(jì)幀法，采用機(jī)內(nèi)專用冠狀動(dòng)脈影響處理系統(tǒng)計(jì)數(shù)分析圖像。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的TIMI血流分級和TIMI血流計(jì)幀數(shù)比較 治療前，兩組的TIMI血流分級和TIMI血流計(jì)幀數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組的TIMI血流分級均較治療前明顯提高，實(shí)驗(yàn)組的提高幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組的TIMI血流計(jì)幀數(shù)均較治療前明顯降低，而實(shí)驗(yàn)組的降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療前后的TIMI血流分級和TIMI血流計(jì)幀數(shù)比較（）

表1 兩組治療前后的TIMI血流分級和TIMI血流計(jì)幀數(shù)比較（）

?

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療期間均未發(fā)生惡性心律失常、心絞痛及嚴(yán)重出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

急性心肌梗死為臨床上的常見疾病，主要治療方法為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，可開通IRA[5]，恢復(fù)血流再灌注，以幫助患者恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量。急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后無再流現(xiàn)象與充血性心力衰竭、左室擴(kuò)張與嚴(yán)重心肌損害等有一定的關(guān)聯(lián)，為心臟惡性事件與心源性猝死的預(yù)測因子[6]。急性心肌梗死血運(yùn)重建后，梗死后相關(guān)血管發(fā)生再通，管腔內(nèi)雖并無阻塞，但心肌組織仍未能得到有效灌注，可影響急性心肌梗死治療的預(yù)后效果[7]。目前，尚未明確無再流現(xiàn)象的具體機(jī)制，但研究證實(shí)與微血管損害和內(nèi)皮損傷關(guān)系密切。

替羅非班是一種人工合成的血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑，屬于小分子可逆性非肽類藥物，具有短效、高選擇性等特點(diǎn)。研究表明，GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原相互結(jié)合是機(jī)體血小板聚集的最后道路。因此，使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑（替羅非班）將達(dá)到拮抗GPⅡb/Ⅲa受體、阻礙GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原相結(jié)合的用藥目的，從而獲得一定的抗血小板聚集效果。此外，替羅非班還可對機(jī)體的其他因素（激活劑）所導(dǎo)致的血小板聚集給予相應(yīng)抑制，該藥物給藥1 h內(nèi)即可到達(dá)到血藥濃度峰值，臨床用藥有效性較為理想[6]。但有研究顯示，由于急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后無再流現(xiàn)象患者間存在一定個(gè)體差異，因此部分患者僅單獨(dú)使用替羅非班無法獲得滿意的療效，若加用其他藥物輔助治療或可獲得更好的治療效果。

相關(guān)資料顯示，山莨菪堿可顯著改善無再流現(xiàn)象，嵌入細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層，改善血液微循環(huán)與血液流態(tài)[8]，抑制血栓素合成及血小板聚集，改善微動(dòng)脈自律性，緩解微血管壓迫，改善患者機(jī)體血流灌注情況。另外，山莨菪堿可減輕脂質(zhì)過氧化，緩解對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，抑制乙酰膽堿，緩解再灌注的損傷。有學(xué)者提出，若在給予替羅非班治療急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后無再流現(xiàn)象的基礎(chǔ)上加用山莨菪堿，可通過不同途徑共同治療該病，從而有效避免個(gè)體差異并使患者獲得更好的療效。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的TIMI血流分級均較治療前明顯提高，實(shí)驗(yàn)組的提高幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組的TIMI血流計(jì)幀數(shù)均較治療前明顯降低，而實(shí)驗(yàn)組的降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組患者治療期間均未發(fā)生惡性心律失常、心絞痛及嚴(yán)重出血等嚴(yán)重并發(fā)癥：提示實(shí)驗(yàn)組的治療效果更優(yōu)。由此可見，冠狀動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用替羅非班與山莨菪堿對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后無再流現(xiàn)象的治療效果顯著，此結(jié)論與王紹偉等[8]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用替羅非班與山莨菪堿對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后無再流現(xiàn)象的治療效果更加理想，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。

[1]范衛(wèi)澤,傅向華,谷新順,等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)單用替羅非班與聯(lián)合應(yīng)用山莨菪堿對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后無再流現(xiàn)象影響的對比研究[J].臨床心血管病雜志,2012,23(6):423-426

[2]周發(fā)展,武君,張春玲,等.替羅非班應(yīng)用于急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對急性心肌梗死患者心肌灌注和內(nèi)皮功能的影響[J].中國危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2016,9(1):2-8

[3]范衛(wèi)澤,傅向華,谷新順,等.冠狀動(dòng)脈單用替羅非班與替羅非班聯(lián)合應(yīng)用山莨菪堿對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后無再流現(xiàn)象影響的對比研究[J].臨床心血管雜志,2007,23(6):423-426

[4]趙強(qiáng),林梓卿,羅景云,等.老年急性冠脈綜合癥患者急診介入中治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的臨床觀察[J].中國心血管雜志,2009,14(4):270-273

[5]蔚永運(yùn),傅向華,劉君,等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射山莨菪堿對急性心肌梗死介入治療后緩再血流現(xiàn)象的作用[J].臨床心血管病雜志,2006,22(1):21-24

[6]張紅雨,王佩顯,曹艷君,等.替羅非班在急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用[J].臨床薈萃,2010,25(1):70-72

[7]牛紅霞,傅向華.冠脈內(nèi)注射山莨菪堿冠狀動(dòng)脈對無復(fù)流現(xiàn)象的影響研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2010,14(10):1579-1582

[8]王紹偉,胡宏英,賈永,等.鹽酸替羅非班聯(lián)合山莨菪堿對老年急性心肌梗死急診PCI療效影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(11):1168-1170