(臨沂市腫瘤醫(yī)院乳腺二科，山東 臨沂 276001)

局部晚期乳腺癌(Locally advanced breast cancer，LABC)是指乳腺癌在乳房內(nèi)病變范圍廣或同時有較重區(qū)域淋巴結(jié)受累，但臨床未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌已經(jīng)成為威脅女性生命的最大殺手，其發(fā)病率正以每年 3%～4% 的速度遞增，且趨于年輕化，其中相當(dāng)大的比例為LABC。乳腺癌的新輔助化療(Neoadjuvant chemotherapy，NAC)已廣泛被應(yīng)用于部分中早期及局部晚期的乳腺癌治療中，已有臨床試驗(yàn)證實(shí)經(jīng)NAC后達(dá)到病理完全緩解(PCR)的患者具有更高的無病生存率[1]，NAC目前在國際上已成為LABC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。乳腺癌的發(fā)展和預(yù)后與乳腺癌的ER、PR、Ki67等生物因子密切相關(guān)。已有研究表明NAC可以改變?nèi)橄侔┘に厥荏w的表達(dá)[2]，但受體表達(dá)的變化對乳腺癌患者的預(yù)后產(chǎn)生如何影響需要更深一步的研究。很多研究證實(shí)Ki67 增殖指數(shù)的高低與乳腺惡性腫瘤的分化程度、浸潤轉(zhuǎn)移和預(yù)后密切相關(guān)，是公認(rèn)的指導(dǎo)乳腺癌的診斷、治療及預(yù)后的指標(biāo)[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，雄激素受體(Androgen receptor,AR)在乳腺癌組織中廣泛表達(dá)，在乳腺癌細(xì)胞中，AR的表達(dá)比ER還要廣泛。AR不僅是乳腺癌預(yù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因子，而且可能成為一個新的治療靶點(diǎn)。NAC后AR是否會發(fā)生變化，其與Ki67的關(guān)系任何？是否可以作為新的預(yù)測NAC療效的因子？國內(nèi)還未見這方面的報(bào)道。本文通過研究LABC行NAC治療前后AR和Ki67 的表達(dá)變化與臨床病理學(xué)特征的關(guān)系，探討其臨床價值。

1 資料及方法

1.1一般資料 收集本院2011 年10 月至2014 年6月收治的105例LABC患者，年齡 23～74 歲，中位年齡49.5歲；絕經(jīng)前患者49例，絕經(jīng)后患者56例。研究經(jīng)過本院倫理委員會的批準(zhǔn)。所有患者NAC前1周行組織病理學(xué)確診，病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌，胸CT、彩超等輔助檢查除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。活檢前均未行放療、內(nèi)分泌治療等。

1.2方法 所有患者行EC方案(環(huán)磷酰胺 600 mg/m2，第 1 天，表阿霉素 90 mg/m2，海正輝瑞制藥有限公司，第 1天，21 d為 1 個周期)化療 2周期后評價療效，4 周期后手術(shù)，行改良根治術(shù)或傳統(tǒng)根治術(shù)。術(shù)后標(biāo)本常規(guī)行病理學(xué)檢查，根據(jù)臨床及病理學(xué)評估，術(shù)前化療有效者術(shù)后繼續(xù)原方案化療，無效者改用其他化療方案，Her-2 陽性者接受1年靶向治療，ER、PR陽性患者行內(nèi)分泌治療，根據(jù)。

1.3免疫組化檢測 所有病例化療前全部行彩超引導(dǎo)巴德真空輔助旋切系統(tǒng)取1.5～2.0 cm標(biāo)本3～4 條，活檢標(biāo)本和手術(shù)后標(biāo)本均常規(guī)石蠟包埋、切片，常規(guī)HE 染色，免疫組化S-P法檢測 AR、Ki-67、ER、PR 和Her-2。ER、PR與AR的細(xì)胞核呈清晰棕色著色：細(xì)胞染色<1%為表達(dá)陰性(-)，細(xì)胞染色1%～25%為弱陽性(+)，中等陽性(++)細(xì)胞染色26%～50%，細(xì)胞染色>50%強(qiáng)陽性(+++)。C-erbB-2陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)胞膜現(xiàn)黃色或棕黃色為陽性染色，不著色者為陰性(-) ，細(xì)胞膜著色細(xì)胞數(shù)>10% 為陽性，其中膜顯色弱且不連續(xù)為弱陽性(+)，膜顯色中等但部分不連續(xù)為陽性(++)，細(xì)胞膜著色強(qiáng)且連續(xù)為強(qiáng)陽性(+++)。Ki67陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)胞核著棕褐色顆粒。陽性細(xì)胞數(shù)<14%為(-)，14%～30%為(+)，31%～50%為(++)，>50%為表達(dá)強(qiáng)陽性(+++)。

1.4化療前評估 所有患者在入組前主管醫(yī)生詳細(xì)采集病史并完善輔助檢查：(1)臨床體檢確定原發(fā)腫瘤的位置、大小及腋淋巴結(jié)狀況，并結(jié)合超聲檢查明確NAC前乳腺癌的臨床分期，以彩色超聲所測得的腫瘤大小及區(qū)域淋巴結(jié)情況作為其臨床分期的評價標(biāo)準(zhǔn)。( 2) 輔助檢查包括胸部CT、腹部彩超及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查，以除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.5化療療效的評價方法及標(biāo)準(zhǔn)病理評價 參照 Miller &Payne 分級：1 級，浸潤癌細(xì)胞無改變，或僅個別發(fā)生改變，但癌細(xì)胞總量無減少；2 級為浸潤癌細(xì)胞輕度減少，癌細(xì)胞的數(shù)量減少比例≤30%；3 級，浸潤癌細(xì)胞的數(shù)量明顯減少，31%～90%之間；4 級，浸潤癌細(xì)胞的數(shù)量減少大于90%；5 級，無浸潤性癌殘存，但可以有殘存的導(dǎo)管原位癌。病理療效評價由兩名病理科醫(yī)師獨(dú)立盲法閱片完成。根據(jù)MP療效評價標(biāo)準(zhǔn)，本研究規(guī)定MP 3～5 級為病理有效，MP 1～2 級為病理無效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)和Spearman 等級相關(guān)分析，等級相關(guān)分析采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1Ki67、AR與臨床病理特征的關(guān)系 免疫組織化學(xué)法(SP法)檢測LABC結(jié)果表明Ki67、AR 的陽性表達(dá)均與ER狀況有關(guān)(P<0.05)，AR還與腫瘤大小、PR及分子分型有關(guān)。二者均與年齡、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、Her-2狀態(tài)無關(guān)(P>0.05)。

2.2NAC后的治療效果 術(shù)后腫瘤組織采用MP治療反應(yīng)評價方法進(jìn)行病理學(xué)療效評價：1 級 29例(27.6%)，2 級 34 例(32.3%)，3 級 20 例(19.0%)，4 級 15例(14.3%)，5 級 7例(6.67%)。

2.3NAC前后Ki67、AR表達(dá)變化與病理反應(yīng)的關(guān)系 乳腺癌病理反應(yīng)與NAC前、后Ki67、AR表達(dá)狀態(tài)的改變顯著相關(guān)(P<0.05)。NAC前后 Ki67和 AR陽性表達(dá)水平有明顯的變化。NAC后Ki67、AR的變化率分別為52.4%、34.3%，Ki67從高表達(dá)變?yōu)榈捅磉_(dá)的37例病人中，4例為PCR，AR從高表達(dá)變?yōu)榈捅磉_(dá)的9例病人中，3例為PCR，見表1。

2.4NAC后乳腺癌組織中 Ki67、AR變化水平的關(guān)系 相關(guān)性分析顯示，NAC后乳腺癌組織中Ki67、AR 變化水平具有良好的相關(guān)性，見表2。

表1 NAC前后乳腺癌 AR 和 Ki67 表達(dá)變化水平與病理反應(yīng)的關(guān)系(n)

表2 NAC后乳腺癌組織中 Ki67、AR變化水平的關(guān)系

3 討論

NAC于20世紀(jì)70年代起應(yīng)用于臨床，具有降低乳腺癌患者臨床分期、增加保乳機(jī)會、提高手術(shù)切除率及可直觀評估化療方案敏感性等優(yōu)勢，所以成為乳腺癌的重要治療手段，目前已廣泛用于局部進(jìn)展期乳腺癌病人。臨床研究發(fā)現(xiàn)，NAC后病理PCR是乳腺癌的獨(dú)立預(yù)后因素，NAC后達(dá)到病理PCR的患者獲得更長的生存期[4]。但如何準(zhǔn)確評估NAC的臨床效果、選擇敏感性較高的預(yù)測因子是廣大臨床醫(yī)師面臨的難題。

乳腺癌是高度激素依賴性腫瘤，它的發(fā)生、發(fā)展與體內(nèi)雌激素和孕激素有關(guān)，受 ER、PR的調(diào)控。早有研究表明，ER陽性患者乳腺癌分化多較好，病程發(fā)展較慢，內(nèi)分泌治療效果較好；ER、PR陰性的NACT療效優(yōu)于ER、PR陽性患者，所以臨床早已把ER、PR視為乳腺癌重要的預(yù)測及預(yù)后因子。近年來，AR成為新的研究熱點(diǎn)，在乳腺癌中廣泛表達(dá)，與乳腺癌患者臨床病理指標(biāo)、生存預(yù)后關(guān)系密切，雄激素在乳腺癌中的作用可能一方面能直接與雌激素協(xié)同刺激乳腺癌細(xì)胞的生長和增生，另一方面也可通過間接地轉(zhuǎn)化為雌激素途徑而發(fā)揮作用[5]。乳腺癌已進(jìn)入分子分型時代，ER、PR、Her-2 和Ki67 增殖指數(shù)是NAC方案選擇的重要依據(jù)，也是預(yù)測NAC療效的重要指標(biāo)。很多研究證實(shí)，NAC后ER、PR、Her-2和Ki67等生物學(xué)因子會發(fā)生變化[3]，這些變化是否與臨床療效相關(guān)，是否可以作為NAC療效的預(yù)測因子等尚無定論。

Ki67是一種存在于增殖細(xì)胞中的核抗原，與細(xì)胞有絲分裂密切相關(guān)，Ki67在DNA合成中發(fā)揮著重要作用，是調(diào)節(jié)細(xì)胞周期不可缺少的重要組成部分，能夠反映細(xì)胞的增殖狀態(tài)，與多種惡性腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后有關(guān)。Ki67越高，則腫瘤組織生長越快，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，惡性程度越高。因此，現(xiàn)在是乳腺癌的診斷及治療的重要參考指標(biāo)[3]。

筆者的研究結(jié)果表明[6]，局部晚期乳腺癌中Ki67表達(dá)與ER狀態(tài)有關(guān)，在ER陰性中的陽率為56.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究結(jié)果表明[7]，ER、PR陽性者 Ki67增殖指數(shù)均要明顯低于陰性者，隨著 Ki67 表達(dá)強(qiáng)度增加，ER 陽性率逐漸下降，Ki67陰性者中ER大部分為陽性，二者呈負(fù)相關(guān)，間接證明 Ki67 高表達(dá)的乳腺癌患者可能預(yù)后更差。

本研究顯示NAC前、后，Ki67增殖指數(shù)發(fā)生變化的比例為52.4%，且主要由高表達(dá)轉(zhuǎn)變?yōu)榈捅磉_(dá)主，Ki67變化與NAC療效及病理反應(yīng)情況相關(guān)。NAC后，105例局部晚期乳腺癌中有37例患者Ki67狀態(tài)由高表達(dá)轉(zhuǎn)為低表達(dá)，其中4/7例獲得PCR，此部分患者臨床有效率顯著高于Ki67未變化或由低表達(dá)轉(zhuǎn)為高表達(dá)的患者，說明高增殖活性腫瘤細(xì)胞減少，與NAC 療效呈正相關(guān)。多數(shù)研究者認(rèn)為，Ki67狀態(tài)及變化可用于預(yù)測NAC療效。Bottini 等研究發(fā)現(xiàn)，NAC后Ki67指數(shù)較化療前明顯下降，且下降值與腫瘤對化療的療效有關(guān)。因此認(rèn)為Ki67高表達(dá)者對化療更敏感。國外學(xué)者 Petit、Faneyte 等研究認(rèn)為Ki67高表達(dá)的患者對NAC更敏感，且與PCR率相關(guān)，朱思吉等研究也認(rèn)為Ki67表達(dá)水平可以作為乳腺癌 NAC 敏感性預(yù)測指標(biāo)，且表達(dá)量的下調(diào)與NAC療效顯著相關(guān)，Ki67變化是NAC病人早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素[8]。張一君等[9]研究結(jié)果也表明，NAC前后Ki67表達(dá)指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而證實(shí)Ki67可以預(yù)測乳腺癌NAC的敏感性，本研究支持這一觀點(diǎn)。近年來，依據(jù)免疫特征的乳腺癌分子分型已經(jīng)成為治療的依據(jù)和預(yù)后的指標(biāo)，三陰性乳腺癌臨床預(yù)后較差，化療是重要的治療手段，葉國麟等[10]對74 例新輔助化療的“三陰性”乳腺癌病例進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為Ki67高表達(dá)患者接受CET新輔助化療PCR率更高，表明Ki67的高表達(dá)可以作為“三陰性”乳腺癌CET方案化療療效預(yù)測指標(biāo)。

AR受體屬于類固醇受體，是細(xì)胞核受體超級家族中的一員，與多種復(fù)雜的細(xì)胞增生調(diào)節(jié)通路有關(guān)。AR在人體器官廣泛地表達(dá)，研究報(bào)道乳腺癌組織中AR表達(dá)與ER、PR水平相當(dāng)甚至更高，通常陽性率約為40%～80%，甚至在三陰性乳腺癌中也有表達(dá)，AR與臨床病理特征的關(guān)系，報(bào)道結(jié)果不盡相同。用免疫組織化學(xué)方法檢測AR在乳腺癌中的陽性率波動范圍較大，多數(shù)報(bào)道都在60%～70%之間[11]。Agoff等發(fā)現(xiàn) AR 陽性可見于49%的ER(-)乳腺癌和89% 的 ER(+)乳腺癌。楊季紅等[12]報(bào)道AR的表達(dá)腫瘤直徑、組織學(xué)分級負(fù)相關(guān)，其表達(dá)也與臨床分期、組織學(xué)分級、ER狀況、Ki-67等相關(guān)。薛峰等發(fā)現(xiàn)乳腺沒潤性導(dǎo)管癌中AR的陽性表達(dá)率為45.9%，與病理分級負(fù)相關(guān)，與ER、PR 和 HER-2 均呈正相關(guān)，也與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、臨床分期相關(guān)。高仁里等[13]研究證實(shí)，AR 的陽性表達(dá)與ER的表達(dá)呈正相關(guān)，且AR陽性的表達(dá)率略高于ER的表達(dá)率。張文進(jìn)[14]指出，AR表達(dá)與腫瘤大小、組織學(xué)分級呈負(fù)相關(guān)，與年齡、是否絕經(jīng)、病理學(xué)類型、有無脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)，與 ER、PR、Her-2、Ki67 也無相關(guān)性。筆者發(fā)現(xiàn)AR陽性率為71.4%，ER陰性中陽性率為55.2%，PR陰性中陽性率為61.2%，AR陽性表達(dá)水平與ER狀況、腫瘤大小、PR及分子分型有關(guān)。與上述研究結(jié)果相近。AR與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，因此，其也成為劃分乳腺癌分子分型的重要指標(biāo)之一。Guedj 等[15]聯(lián)合應(yīng)用AR、ER及細(xì)胞周期調(diào)控基因?qū)⑷橄侔┓譃?個亞型。關(guān)于AR在乳腺癌各分子分型中表達(dá)的研究甚少，其在不同類型乳腺癌中陽性率差異較大，Laura等[16]發(fā)現(xiàn)Luminal A 型和Luminal B型乳腺癌AR陽性率最高，分別為91%、68%。而Her-2過表達(dá)型乳腺癌中，陽性率為59%，Basal-like 型乳腺癌只有32%表達(dá)AR，各組之間AR的表達(dá)具有顯著性差異，國內(nèi)屠世曄亦得出類似結(jié)論[17]。于琦等[18]研究結(jié)果表明，乳腺癌組織中AR陽性率較高，達(dá)72.5%，尤其在ER陰性PR陰性乳腺癌病例，AR常常顯示陽性，且在luminal A、luminal B、basal-like以及 normal-like 亞型中AR陽性組出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡比例較AR陰性組少。本研究結(jié)果顯示，AR在 Lumina A、Lumina B、Her-2 及 TNB 乳腺癌中的陽性率分別為88.6%、100.0%、75.0%、65.0%。與上述研究結(jié)果類似，支持AR是一個預(yù)后較好的分子標(biāo)志物這一觀點(diǎn)。

NAC前、后，AR表達(dá)狀態(tài)是否會發(fā)生變化，這種變化是否與療效相關(guān)，是否可以作為NAC預(yù)測因子，國內(nèi)還未見這方面的報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，NAC后AR狀態(tài)發(fā)生變化的比例為34.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AR從高表達(dá)變?yōu)榈捅磉_(dá)的9例病人中，3/7例為PCR，此部分病人PCR率顯著高于AR未變化或AR由低表達(dá)轉(zhuǎn)為高表達(dá)的病人，說明AR表達(dá)量下降與NAC療效呈正相關(guān)，AR的變化可用于預(yù)測NAC療效。

本研究還顯示，NAC后乳腺癌組織中 Ki67、AR 變化水平具有良好的相關(guān)性，提示AR可以作為預(yù)測乳腺癌患者化療敏感性的指標(biāo)，國內(nèi)也未見類似報(bào)道。

綜上所述，NAC后乳腺癌組織中Ki67、AR變化可以作為臨床乳腺癌新輔助化療的療效預(yù)測指標(biāo)。當(dāng)然，由于標(biāo)本量所限，本研究結(jié)果尚需更大樣本的研究支持，實(shí)際臨床指導(dǎo)價值也有待于進(jìn)一步的隨訪觀察。

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