劉杰榮 羅愛靜 黃攀豪 胡超

摘 要：本文基于藥品的藥理分類知識和大數(shù)據(jù)方法，運用百分位數(shù)法對某三甲醫(yī)院乳腺癌化療3年出院患者所發(fā)生的藥品費用進行分析。按照藥理特征確定藥品費用參考值范圍，然后由計算機程序?qū)π鲁鲈夯颊咚l(fā)生的藥品費用進行偏離度計算，對異常的病例進行提示。該計算機程序自動對藥品合理性進行初步篩查，為人工進行藥品合理性審查提供重要的初期工具。

關鍵詞：大數(shù)據(jù)；偏離度；百分位算法；合理性評價

中圖分類號：TP311.1 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.004

文章編號：1006-1959（2018）07-0010-04

An Empirical Study on the Rationality of Cost Screening of Drugs in Hospital with Single Disease Based on Big Data

LIU Jie-rong1，3，LUO Ai-Jing2，3，HUANG Pan-hao2，HU Chao3，4

（1.School of Public Health，Central South University，Changsha 410083，Hunan，China；

2.Xiangya Third Hospital，Central South University，Changsha 410013，Hunan，China；

3.Central South University Key Laboratory of Medical Information Research Hunan Province Higher Education Institutions，

Changsha 410013，Hunan，China；

4.School of Information Science and Engineering，Central South University，Changsha 410083，Hunan，China）

Abstract：Based on the knowledge of pharmacological classification of drugs and big data's method，this paper analyzes the drug cost of breast cancer patients discharged from hospital for 3 years by using percentile method.According to the pharmacological characteristics，the range of reference value of drug cost was determined，and then the deviation degree of drug cost of new discharged patients was calculated by computer program，and the abnormal cases were prompted.The computer program automatically screen the rationality of drugs，which provides an important initial tool for the artificial examination of drug rationality.

Key words：Big data；Deviation degree；Percentile algorithm；Rationality evaluation

2016年6月國務院辦公廳印發(fā)《關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)[2016]47號），在意見中明確提出了“推進健康醫(yī)療行業(yè)治理大數(shù)據(jù)應用”的思路。要求綜合運用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源和信息技術手段，健全醫(yī)院評價體系，推動深化公立醫(yī)院改革，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局[1]。從意見中可以看出，以大數(shù)據(jù)資源與方法為基礎，運用信息新技術是加強對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管和質(zhì)量評價，健全對醫(yī)療、藥品、耗材等收入構(gòu)成及變化趨勢的監(jiān)測機制，助推醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的重要途徑。從當前實際情況來看，“看病難、看病貴”的問題一直是社會關注的焦點，政府層面一直在推行一系列措施來控制醫(yī)療費用的合理增長，醫(yī)療費用的合理性一直以來是住院患者和家屬非常關心的問題[2]。對于住院患者來說，住院費用偏高不但會造成患者家庭的嚴重經(jīng)濟負擔，而且可能會引發(fā)患者與醫(yī)院的矛盾。在醫(yī)療費用當中的藥品費用又是住院費用的重要組成部分，一般占到總住院費用的30%～70%，藥品費用發(fā)生的合理性與否也直接影響到整個住院費用高低。為此本文運用大數(shù)據(jù)資源與方法，在基本能夠保證治療效果的前提下對出院診斷為乳腺癌化療的患者在住院期間的藥品費用進行合理性分析與檢查，以此促進臨床更加合理的用藥，這將對合理控制醫(yī)療費用的增長有直接的作用與影響。

1 研究思路

本研究以某三甲醫(yī)院三年所有因乳腺癌化療住院的單病種住院患者的病歷與藥品費用數(shù)據(jù)作為本次藥品費用合理性檢查的大數(shù)據(jù)基礎資料，然后運用百分位統(tǒng)計算法[3]確定該類病種住院患者的藥品費用合理性篩查算法模型和篩查參數(shù)；再以該病種新近出院患者的藥品費用為樣本代入系統(tǒng)中計算其費用與篩查參數(shù)的偏離值，最后計算樣本的偏離度；如果偏離度越大則說明當前患者的用藥合理性可能存在可疑的地方，從而由系統(tǒng)自動產(chǎn)生其住院用藥費用的合理性檢查定量指標，并供人工評價提供參考，示意圖見圖1。

在進行研究過程中，本文對分析數(shù)據(jù)進行了如下幾個方面的假定：①藥品費用結(jié)構(gòu)的可比性：同一病種在治療過程中其所用的藥品是基本相似的，本研究中的乳腺癌化療患者，衛(wèi)生行政部門就治療過程方面印發(fā)了指導性文件，比如《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)乳腺癌改良根治術（2012年版）等4個臨床路徑的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]。那么在同一家醫(yī)院針對同一病種住院治療時其藥品費用結(jié)構(gòu)的一般會是相近的，具有一定可比性[4]。②大數(shù)據(jù)方法的相對性：大數(shù)據(jù)是指相對一定范圍內(nèi)的所有數(shù)據(jù)或者說全體數(shù)據(jù)[5]，并不強調(diào)多而是強調(diào)全體；大數(shù)據(jù)中的“大”是有相對性的，比如相對區(qū)域范圍、相對時間范圍、相對研究案例例數(shù)等，美國醫(yī)師Herbs選擇1966～1969年間在Boston診斷的8例15～20歲年輕女性陰道腺癌病例進行研究，由于這情況極為罕見病例，只有8個病例數(shù)據(jù)，但這8例也是這個范圍內(nèi)的全體數(shù)據(jù)。那么本文研究的數(shù)據(jù)相對當前醫(yī)院來說代表了全體乳腺癌化療住院病歷，也可以稱之為大數(shù)據(jù)方法。

2 數(shù)據(jù)來源及研究方法

2.1數(shù)據(jù)來源 本研究選取了湖南省某三甲醫(yī)院2013年到2015年來因乳腺癌化療住院患者的病歷與費用資料，共收集符合單病種要求的病歷1135份，其藥品費用集中在4563元到7450元之間，符合正態(tài)分布特征。依據(jù)陳新謙、金有豫、湯光主編的《新編藥物學（第17版）》按照藥理屬性對乳腺癌化療的住院患者藥品費用進行分類，本研究一共分為如下13類，分別是抗微生物類藥物、解熱鎮(zhèn)痛類藥物、激素類藥物、免疫調(diào)節(jié)類藥物、抗腫瘤類藥物、神經(jīng)系統(tǒng)類藥物、呼吸系統(tǒng)類藥物、消化系統(tǒng)類藥物、循環(huán)類系統(tǒng)類藥物、泌尿系統(tǒng)類藥物、血液系統(tǒng)類藥物、營養(yǎng)治療類藥物和其它[6]，并以這13種分類做為本研究的篩查指標。

2.2 研究方法

2.2.1基于大數(shù)據(jù)方法及百分位計算方法確定篩查指標參數(shù)值 本研究把1135份病歷的藥品費用按照上述分類方法進行費用分解，然后按照百分位算法對各類藥品費用（比如抗微生物類藥物）進行排序，取其位于總?cè)藬?shù)10%位置處的藥品費用和位于總?cè)藬?shù)90%的位置處的藥品費用，即為該類藥品費用的P10和P90。然后依次對另外12類藥品費用計算出各類藥費的P10和P90值，對1135個乳腺癌化療出院患者的藥品費用結(jié)構(gòu)經(jīng)過百分位算法處理后確立了分類藥品費用評價指標參數(shù)[7]，計算公式如下，計算結(jié)果見表1。

Pp=Lb+■×i

以上數(shù)據(jù)就是采用大數(shù)據(jù)方法和百分位統(tǒng)計算法而形成的該醫(yī)院該病種各類藥品費用評價指標的參數(shù)值。百分位數(shù)是一個界值，其重要的用途是確定醫(yī)學參考值范圍[3]。

2.2.2基于個人案例計算藥品費用偏離度 在確定了該病種各類藥品費用評價指標參數(shù)后，本研究繼續(xù)對該院2016年1月新近出院的乳腺癌化療患者進行研究，共有符合乳腺癌化療單病種住院患者27例。按照同樣的藥品分類方法對其費用進行了分解，并將其各類藥費用與表1中的P90和P10值進行比較計算，產(chǎn)生偏移值。如果該類藥費用在P90和P10之間，則認為該類藥費屬于正常范圍、無偏離，偏移值為0；如果該類藥費大于P90值，則認為該類藥的藥費超出正常范圍、屬于正偏離，偏移值為當前費用減P90；如果該類藥費低于P10，則認為該類藥的藥費低于正常范圍、屬于負偏離，偏移值為當前費用減P10；然后再對每例患者的各類藥品費用的正偏離和負偏離藥費的絕對值求和，形成每個患者的個人藥品費用偏離值。

2.2.3基于案例計算偏離度 偏離度=個人藥品費用偏離值×100%/平均費用。

2.2.4按偏離度排序 在計算完成27例患者的偏離度后，對偏離度從大到小進行排序，如果偏離度越高，則說明當前患者的用藥合理性相對比較差；如果偏離度越小則說明用藥合理性相對較好。

3 數(shù)據(jù)驗證結(jié)果

本研究對新近出院的27例乳腺癌化療患者計算每人各類藥品的藥品分類費見表2，計算出正偏離藥費、負偏離藥費、偏離度，再以偏離度降序進行排列。

本研究發(fā)現(xiàn)前4位患者，其住院ID號為***025、***157、***421、***114偏離度都超過15%，然后由人工調(diào)出該4份病歷和費用資料分析發(fā)現(xiàn)其診斷、費用或治療過程存在著不合理方面。具體情況如下：①其住院ID號為***025和***421的患者為出院帶藥量超標。其出院帶藥費存在較大的非乳腺癌化療治療用藥而是營養(yǎng)治療類的輔助用藥。不符合出院帶藥的規(guī)定。在湖南省衛(wèi)計委、民政廳、財政廳下發(fā)的《關于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費工作的實施意見（試行）》湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號中規(guī)定乳腺癌常規(guī)化療每療程6500元[8]，雖然這兩個病例的其總藥費并沒有高出政策標準，但其藥品費用存在超范圍用藥的嫌疑。②住院ID為***157和***114，通過調(diào)用病歷發(fā)現(xiàn)其診斷與用藥不符，根據(jù)實際治療方案應該是消化系統(tǒng)疾病患者而非乳腺癌化療對象，不能按“乳腺癌常規(guī)化療”的規(guī)定予以支付。③從表2中可發(fā)現(xiàn)，偏離度與藥費總額沒有必然的聯(lián)系，但藥費高的患者、如果偏離度在正常范圍內(nèi)，一般可認為是病情需要從而發(fā)生費用較高。④根據(jù)分析患者病歷資料的結(jié)果，用偏離度小于10%作為正常范圍是可取的，偏離度超過20%的病例是需要人工分析病歷資料，從而達到了由系統(tǒng)自動對出院患者用藥費用合理性的初篩，并建立復核制度，進一步證實藥品費用發(fā)生的合理性。

4 結(jié)論

通過本案例的研究，采用百分位、偏離度等方法對某病種在大數(shù)據(jù)下的住院藥品費用的合理性進行篩查，其研究效果初步達到了預期的目標。

通過本研究模型的建立，能夠達到由計算機程序?qū)ψ≡核幤焚M用的合理性進行初步篩查，其效果與效率在實際工作中得到了較好的驗證，并且在日常工作中能夠通過調(diào)節(jié)百分位數(shù)或偏離度等參數(shù)動態(tài)調(diào)節(jié)藥品合理性篩查的檢測度和篩查范圍。

百分位數(shù)方法是研究樣本正常分布范圍的統(tǒng)計方法，其中間部分因不受資料中極端數(shù)據(jù)的影響而有較好的穩(wěn)定性；醫(yī)藥費用受個體差異的影響，離散度大，使用百分位數(shù)來描述醫(yī)藥費用的分布區(qū)間正好可避開極端數(shù)據(jù)的影響，能夠較好的為藥品分類費用的合理性篩查提供有意義的參數(shù)。

偏離度分析是從處方、醫(yī)囑從發(fā)生的費用角度進行分析，依據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號文中強調(diào)的提高處方質(zhì)量，促進合理用藥一種評價[9]要求，采用基于大數(shù)據(jù)和偏離度分析能夠在提供處方治療、促進用藥方面提供一種有意義的方法，這個方法應該不局限于處方負面清單管理，即不僅僅查用藥過量行為，同時也在查用藥不足的行為，比如說住院患者該用的藥如果沒有使用，那么同樣也會出現(xiàn)較大的偏離度，在前面結(jié)果中的第2點就是這方面的驗證。這種方式這對于按病種付費的醫(yī)保管理制度有積極的意義。

通過該案例的研究不但在藥費合理性篩查中有積極意義，而且其在診斷費篩查、治療費篩查中同樣具有積極意義。

5 展望

本研究是以大數(shù)據(jù)為基礎、采用統(tǒng)計學方法、運用藥理學知識，以計算機為工具等多方面相結(jié)合的一次研究嘗試，通過研究初步達到了預期效果，但是大數(shù)據(jù)研究的路還很長。當前全國都在積極推進健康大數(shù)據(jù)的應用過程中，其研究數(shù)據(jù)、方法等可以多種多樣，并且在日趨成熟。可以肯定在不久的將來，大家一定能夠找到醫(yī)療大數(shù)據(jù)中“芝麻開門的鑰匙”，其醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的價值終將體現(xiàn)。

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收稿日期：2018-2-1；修回日期：2018-3-18

編輯/成森