李怡君 李萬(wàn)山

【摘要】唇裂修復(fù)術(shù)后的效果評(píng)價(jià)對(duì)初期唇裂修復(fù)術(shù)的改良及二期整復(fù)具有明確的指導(dǎo)意義。本文綜述了唇裂修復(fù)術(shù)后效果的評(píng)價(jià)方法。

【關(guān)鍵詞】唇裂；評(píng)價(jià)方法；唇裂修復(fù)術(shù)

唇腭裂是口腔頜面部最為常見(jiàn)的先天性畸形，發(fā)病率約為1/700。盡管單純性唇裂占比不到20%，但50%的唇裂患兒常伴發(fā)腭裂畸形。近年來(lái)，唇裂修復(fù)術(shù)式在Millard及Tennison術(shù)式的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新與改良。術(shù)后即刻均能獲得良好的對(duì)稱性，但其遠(yuǎn)期療效卻不盡相同。唇裂修復(fù)術(shù)后的效果評(píng)價(jià)對(duì)初期唇裂修復(fù)術(shù)的改良及二期整復(fù)具有明確的指導(dǎo)意義。故本文就近年來(lái)唇裂修復(fù)術(shù)后美學(xué)效果評(píng)價(jià)的方法綜述如下。

1 直接評(píng)估法

包括面部形態(tài)直接測(cè)量和面部石膏模型測(cè)量。20世紀(jì)80年代，F(xiàn)arka等使用人體測(cè)量學(xué)的方法對(duì)唇腭裂患者修復(fù)術(shù)后的面部形態(tài)進(jìn)行了研究，他們通過(guò)直接的線性和比例測(cè)量建立了多種研究唇裂及鼻畸形的人體測(cè)量方法，這為唇裂修復(fù)術(shù)后的美學(xué)效果評(píng)價(jià)提供了一種定量的分析方法。而Friede等則是在單側(cè)唇腭裂患者面中份的石膏模型上進(jìn)行包含線、角、面積的項(xiàng)目的直接測(cè)量。雖然面部直接測(cè)量法獲得的數(shù)據(jù)客觀、真實(shí)，但在實(shí)際測(cè)量時(shí)可因組織受壓變形而產(chǎn)生誤差，且低齡患兒在清醒狀下配合度較差；而面部石膏模型測(cè)量法操作繁瑣，資料保存不便。因此，目前直接評(píng)估法在臨床上應(yīng)用相對(duì)較少。

2 間接評(píng)估法

2.1 二維照片評(píng)價(jià)法

可利用二維照片對(duì)患者唇裂修復(fù)術(shù)后的美學(xué)效果進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，但多數(shù)研究都偏向于定性評(píng)價(jià)，而非定量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)素材除傳統(tǒng)的黑白照片、彩色照片、彩色透明膠片及PPT圖片外，近年來(lái)打印的彩色照片或數(shù)碼照片則應(yīng)用較多。同時(shí)，在不同的研究中其照片的拍攝角度也有所不同。大多數(shù)研究?jī)H選用了患者的正面照片，而部分研究還選用了鼻底位照片及側(cè)面照片。另外，評(píng)價(jià)時(shí)是選用全臉照片還是局部照片，不同的研究者持不同的觀點(diǎn)。Prahl等認(rèn)為，當(dāng)進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)時(shí)，面部的整體照片往往較局部照片更能吸引入的眼球，而且，在日常生活中，人們往往最先關(guān)注的是其面部的整體外觀而非局部形態(tài)，因此，用面部的整體照片進(jìn)行評(píng)價(jià)則更為真實(shí)。但Asher-Mcdade等則認(rèn)為鼻唇區(qū)以外的其他面部特征有可能會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果造成干擾，經(jīng)裁剪過(guò)的局部照片能夠提供更可靠的評(píng)價(jià)結(jié)果。目前，裁剪照片的方式多樣，如三角形、圓形及橢圓形等。而Prahl等發(fā)現(xiàn)，若使用圓形裁剪法時(shí)，產(chǎn)生這種偏倚的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)降低。故可以認(rèn)為，當(dāng)使用圓形裁剪的局部照片進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，其可靠性較高。

主觀評(píng)價(jià)：主要使用評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，其中包括三分法、四分法、五分法、六分法、七分法、九分法及視覺(jué)模擬評(píng)分與數(shù)字評(píng)定等。目前，臨床上應(yīng)用較為廣泛的是Asher-McDade五分法。研究者采用三角形裁剪法對(duì)全臉照片進(jìn)行裁剪，僅留下鼻唇區(qū)域的圖片通過(guò)五分法對(duì)紅唇厚度，鼻翼形態(tài)、鼻孔對(duì)稱性（正面照片）及涵蓋上唇的鼻部側(cè)面形態(tài)（側(cè)面照片）進(jìn)行評(píng)價(jià)。大量研究表明，此評(píng)價(jià)系統(tǒng)可信度較高。目前已成為歐美國(guó)家唇腭裂治療聯(lián)盟指南推薦的評(píng)價(jià)方法。而Prahl、Bongaarts等曾使用視覺(jué)模擬評(píng)分法和數(shù)字評(píng)定法對(duì)唇裂術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果表明，數(shù)字評(píng)定法的區(qū)別度較視覺(jué)模擬評(píng)分法高。然而，在該研究中，此類圖片量表的可靠性尚未得到驗(yàn)證。在目前的主觀評(píng)價(jià)的研究中，其評(píng)價(jià)的素材均為二維圖像，若使用三維圖像與Asher-McDade評(píng)分法或其他評(píng)分法相結(jié)合的方式來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)是否也能取得可信的結(jié)果？另外，不同記分其具體的標(biāo)準(zhǔn)如何？可重復(fù)性如何？不同人群、不同種族中因其美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不同，其記分的結(jié)果如何？與客觀的測(cè)量評(píng)價(jià)相關(guān)性如何？這些都值得我們進(jìn)一步研究。

測(cè)量評(píng)價(jià)：幾乎在每一個(gè)唇腭裂治療中心，拍攝唇裂患者術(shù)前術(shù)后每個(gè)階段的照片都是整個(gè)序列治療中不可或缺的步驟。此外，當(dāng)追溯過(guò)去幾十年的資料時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)只有二維的圖像資料保存的較為完整。當(dāng)然，光線的變化、頭部的方向以及相機(jī)焦距等對(duì)圖片質(zhì)量及后期評(píng)估的影響都至關(guān)重要。正因如此，Vegter等提出了標(biāo)準(zhǔn)化照片這一觀點(diǎn)。然而，在低齡兒童中，標(biāo)準(zhǔn)化照片的獲取較為困難。對(duì)照片的測(cè)量評(píng)價(jià)較主觀評(píng)價(jià)更客觀，可重復(fù)性強(qiáng)。但是否能真實(shí)地反映面部的三維立體效果，目前依然存在很大爭(zhēng)論。主觀評(píng)價(jià)的結(jié)果往往比客觀數(shù)據(jù)更重要，它反映了人們對(duì)唇腭裂術(shù)后患者局部形態(tài)的總體協(xié)調(diào)性及社會(huì)接受度的看法。因此，筆者認(rèn)為，在不久的將來(lái)，對(duì)唇裂修復(fù)術(shù)后美學(xué)效果的評(píng)價(jià)將更加趨向于主觀評(píng)價(jià)。照片測(cè)量既可以使用Photoshop等圖像處理軟件，也可使用專門的圖像測(cè)量軟件。

2.2 三維媒介輔助下的評(píng)價(jià)法

近年來(lái)，隨著三維成像技術(shù)的發(fā)展，CT重建三維圖像、三維激光掃描、三維立體攝影測(cè)量、三維光學(xué)傳感器等己逐漸成為新的評(píng)價(jià)手段。

CT：即三維計(jì)算機(jī)輔助斷層攝影，它的出現(xiàn)為顱面區(qū)域分析提供了一個(gè)新的視角。眾所周知，CT在唇腭裂領(lǐng)域的應(yīng)用局限于對(duì)硬組織的研究。它對(duì)于面部表面紋理的顯示較差，此外，由于其高輻射劑量，使得這種技術(shù)不適合對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行量化。

三維激光掃描：它能夠提供面部表面的定量三維信息。該系統(tǒng)在面部定點(diǎn)識(shí)別及尺寸大小測(cè)量方面的可靠性和準(zhǔn)確性已經(jīng)得到證實(shí)。Duffy等發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)技術(shù)能夠有效地顯示及量化一個(gè)唇裂患兒的面部特征。Foong等也曾報(bào)道過(guò)類似的結(jié)果。他們使用表面激光掃描儀對(duì)每一個(gè)單側(cè)唇腭裂嬰兒的石膏模型進(jìn)行掃描；用在線交互式計(jì)算機(jī)定位系統(tǒng)對(duì)每個(gè)定點(diǎn)的三維坐標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。在所有軸（x，y，z）上，三維激光掃描技術(shù)的精確度均小于0.06毫米。盡管，三維激光掃描和CT一樣在唇腭裂的客觀評(píng)價(jià)中具有很大的應(yīng)用前景，但它們需要進(jìn)行專門的訓(xùn)練和專業(yè)的操作。此外，由于缺乏面部自然表面紋理的表達(dá)，使得這些方法并不適用于面部外觀和唇腭裂相關(guān)畸形的評(píng)價(jià)。另外，這兩種技術(shù)的記錄過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)，需要受試者良好的配合，在此期間任何不必要的動(dòng)作都會(huì)導(dǎo)致圖像失真。因此，三維激光掃描在某些方面也存在一定的局限性。

三維立體攝影測(cè)量：其原理為使用兩個(gè)已知確定焦距的攝影機(jī)對(duì)同一個(gè)三維物體進(jìn)行拍攝。最終結(jié)果為在同一瞬間從兩個(gè)不同位置所拍攝的一組立體照片。而所有測(cè)量方法的基礎(chǔ)則是將兩張照片融合形成一個(gè)三維模型。雖然，以前的立體攝影測(cè)量系統(tǒng)在精密度、復(fù)雜度及設(shè)備昂貴等方面受到許多限制。但是，隨著當(dāng)代立體攝影測(cè)量的發(fā)展，三維面部分析已經(jīng)成為可能。這項(xiàng)技術(shù)允許在不暴露于電離輻射的情況下，對(duì)人臉進(jìn)行真實(shí)的再現(xiàn)。據(jù)報(bào)道，三維立體攝影測(cè)量系統(tǒng)的坐標(biāo)定位誤差介于0.46到14 7mm之間；其記錄時(shí)間小于50 ms。Van Loon等使用三維立體攝影測(cè)量技術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果表明，不同觀察者間評(píng)分的可信度較高。Ras等使用三維直角坐標(biāo)系統(tǒng)研究了單側(cè)完全性唇腭裂患者修復(fù)術(shù)后的面部形態(tài)在三維空間上的不對(duì)稱性。在該研究中，面部的三維圖像是分別將兩張由兩個(gè)立體半量測(cè)攝像機(jī)所拍攝的照片重組而成的。該系統(tǒng)對(duì)每張三維圖像上的26個(gè)定點(diǎn)的三維坐標(biāo)進(jìn)行了半自動(dòng)計(jì)算和識(shí)別。目前，三維立體攝影測(cè)量技術(shù)己較為普及，且已經(jīng)被證實(shí)為一種可靠的唇裂相關(guān)畸形評(píng)價(jià)手段。由于三維立體攝影的非介入性，被拍攝者不會(huì)遭受電離輻射和其它損害，也不會(huì)與任何測(cè)量?jī)x器相接觸，此外，由于圖像的捕獲時(shí)間可以縮短到數(shù)毫秒，因此，圖像的收集變得較為簡(jiǎn)單迅速且精度高。其次，三維立體攝影還直觀地反應(yīng)了軟組織的形態(tài)及質(zhì)地，解決了二維圖像不能完全真實(shí)地反應(yīng)三維實(shí)物的問(wèn)題。因此，三維立體攝影測(cè)量在面部軟組織三維重建中具有其它方法不可比擬的優(yōu)越性。

三維光學(xué)傳感器：據(jù)報(bào)道，其圖像采集時(shí)間僅為640ms。Bilwatsch等的研究表明三維光學(xué)傳感器的線性測(cè)量誤差介于0.006到Imm之間。由于誤差較小，因此該技術(shù)不失為一種可靠的測(cè)量手段。此外，三維光學(xué)傳感器的另一優(yōu)勢(shì)就是將它能將三維物體投射為三維圖像而非二維圖像。

大多數(shù)三維評(píng)價(jià)同二維評(píng)價(jià)一樣，均是對(duì)術(shù)后的對(duì)稱性進(jìn)行研究。Springer等發(fā)現(xiàn)，輕微的眶外側(cè)區(qū)的不對(duì)稱并不會(huì)影響人們對(duì)面部吸引力的評(píng)價(jià)，而靠近中線的不對(duì)稱則影響較大。此外，Baudouin、Tiberghien和Rhodes等也表明面部的對(duì)稱性對(duì)一個(gè)人外觀的吸引力有著巨大的影響。由此可知，對(duì)稱性的測(cè)量似乎是評(píng)價(jià)唇裂修復(fù)術(shù)后效果的一種正確方式。

2.3 四維評(píng)價(jià)

目前，隨著社會(huì)對(duì)唇腭裂患者這一群體的關(guān)注度越來(lái)越高，以及人們對(duì)美學(xué)的追求也越來(lái)越高，三維媒介輔助下的評(píng)價(jià)方法或許在不久的將來(lái)將不能滿足我們對(duì)于唇腭裂術(shù)后美學(xué)效果評(píng)價(jià)的需求，因此，視頻錄像也逐漸被用作評(píng)價(jià)唇腭裂患者術(shù)后功能和形態(tài)學(xué)的一種素材。Morrant和Show等使用標(biāo)準(zhǔn)化的視頻記錄及五分法對(duì)單側(cè)唇裂患者修復(fù)術(shù)后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。除唇部的靜態(tài)評(píng)估指標(biāo)外，還包括四項(xiàng)用于評(píng)價(jià)唇的功能和運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)。該評(píng)估小組對(duì)鼻唇部不同特征評(píng)價(jià)的可靠性從差到極好不等。而Benson和Richmond等則使用反射式測(cè)量?jī)x對(duì)面部軟組織進(jìn)行直接測(cè)量，并將其結(jié)果分別與頭顱側(cè)位片、視頻圖像計(jì)算機(jī)數(shù)字化分析測(cè)量及照片直接測(cè)量的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。研究表明，對(duì)從視頻圖像中所獲得的軟組織輪廓進(jìn)行數(shù)字化處理是無(wú)效的或不具有可復(fù)制性的。因此，雖然視頻錄像既能進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，又能進(jìn)行靜態(tài)評(píng)價(jià)，但由于其對(duì)圖像的處理技術(shù)尚未成熟，所以，四維媒介在唇裂術(shù)后美學(xué)效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用還有待進(jìn)一步考究。

唇裂術(shù)后效果的評(píng)價(jià)往往受諸多方面的影響，如評(píng)價(jià)系統(tǒng)的類型、評(píng)估人員的數(shù)量及組成以及評(píng)估素材的選擇等，這些在不同的研究中都有所不同，因此很難找出一種最優(yōu)的評(píng)價(jià)方法。隨著科技的不斷發(fā)展，研究手段的日趨豐富，唇裂術(shù)后的效果評(píng)價(jià)不應(yīng)只局限于靜態(tài)的外部外觀，而更應(yīng)該重視活動(dòng)狀態(tài)下的功能性評(píng)估，做到動(dòng)靜結(jié)合，才能正真的反映手術(shù)的真實(shí)結(jié)果。因此，在不久的將來(lái)，二維甚至三維的圖像或許將不能滿足人們對(duì)唇裂術(shù)后美學(xué)效果研究的需求，而對(duì)于四維影像的評(píng)估如實(shí)時(shí)捕捉等的需求將會(huì)越來(lái)越大另一方面，客觀評(píng)價(jià)也將逐漸趨向于主觀評(píng)價(jià)。