王慧君,馮躍林

(重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)生處，重慶 400016,13821524@qq.com)

醫(yī)教協(xié)同將構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生(以下簡稱“臨床研究生”)培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)緊密銜接的教育體制作為深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革工作的著力點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了臨床研究生教育的實(shí)踐性，凸顯了培養(yǎng)臨床研究生為高水平臨床醫(yī)師的目標(biāo)定位。醫(yī)師職業(yè)特點(diǎn)要求從業(yè)者須具備高尚品德和仁愛之心，所謂醫(yī)無德者，不堪為醫(yī)。在醫(yī)教協(xié)同的指導(dǎo)下，高等醫(yī)學(xué)院校大刀闊斧地進(jìn)行研究生教育改革。重慶醫(yī)科大學(xué)引入服務(wù)學(xué)習(xí)理念，構(gòu)建了與臨床研究生培養(yǎng)特點(diǎn)相適宜的醫(yī)德教育模式，同時(shí)探索了服務(wù)學(xué)習(xí)對提升臨床研究生醫(yī)德素養(yǎng)的實(shí)際效果。

1 服務(wù)學(xué)習(xí)理論及實(shí)踐研究情況

1967年，羅伯特·西格蒙和威廉·拉姆斯在繼承杜威“經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)”理論——從做中學(xué)的基礎(chǔ)上提出了“服務(wù)學(xué)習(xí)”理念[1]，強(qiáng)調(diào)將學(xué)生課程學(xué)習(xí)與社區(qū)服務(wù)相結(jié)合，通過精心設(shè)計(jì)包含了教育元素的服務(wù)活動，指導(dǎo)學(xué)生有組織地參與并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行結(jié)構(gòu)化反思，以滿足服務(wù)對象的需求，同時(shí)也促進(jìn)學(xué)生的課業(yè)學(xué)習(xí)與公民素質(zhì)的發(fā)展[2]，幫助學(xué)生成長為“主動的學(xué)習(xí)者”與“負(fù)責(zé)任的公民”。

近年來，服務(wù)學(xué)習(xí)在世界多個(gè)國家地區(qū)迅速推廣。美國高等醫(yī)學(xué)院校紛紛開設(shè)服務(wù)學(xué)習(xí)課程，通過組織學(xué)生深入醫(yī)院、社區(qū)參與義工活動，為患者提供基本的健康醫(yī)療服務(wù)，并刺激醫(yī)學(xué)生對當(dāng)前和未來的職業(yè)角色進(jìn)行批判性反思，對有關(guān)倫理、社會和全球衛(wèi)生問題產(chǎn)生內(nèi)隱的見解[3]。在我國，2004年汕頭大學(xué)首次引入服務(wù)學(xué)習(xí)理念，通過開展大學(xué)生醫(yī)療扶貧體驗(yàn)行動，搭建了醫(yī)德教育新平臺[4]。相較美國，我國醫(yī)德教育關(guān)于服務(wù)學(xué)習(xí)的研究尚處于起步階段，面對醫(yī)教協(xié)同浪潮和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育蓬勃發(fā)展，高等醫(yī)學(xué)院校如何借鑒國內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用服務(wù)學(xué)習(xí)解決醫(yī)德教育之困境值得進(jìn)一步探索。

2 臨床研究生醫(yī)德教育采用服務(wù)學(xué)習(xí)模式的現(xiàn)實(shí)需求

2.1 并軌模式的建立對臨床研究生素質(zhì)提出了更高的要求

2014年，教育部等六部門印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，確定在我國建立以“5+3”為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，加速了臨床研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)無縫連接。據(jù)此，臨床醫(yī)學(xué)研究生在入學(xué)的同時(shí)也成了一名住院醫(yī)師。臨床工作對醫(yī)師的要求不僅是從生物學(xué)層面診斷和治療患者的疾病，還要從社會學(xué)的范疇了解患者的行為及心理需求，掌握告訴壞消息及與人溝通的技巧。并軌模式的建立不僅要求當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究生教育培養(yǎng)出知識面寬、基礎(chǔ)扎實(shí)、專業(yè)精通的高級人才[5]，更對研究生的職業(yè)道德素養(yǎng)提出了更高的要求。

2.2 應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)呼吁教學(xué)模式改革

受傳統(tǒng)教育觀念影響，當(dāng)前臨床研究生的醫(yī)德教育仍以理論學(xué)習(xí)為主，通常在第一個(gè)學(xué)期以上大課的方式講授，且設(shè)置的課程種類有限，無法滿足臨床研究生素質(zhì)教育的需求。盡管多數(shù)醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)意識到了醫(yī)德教育的實(shí)踐性，要求臨床帶教老師加強(qiáng)對學(xué)生職業(yè)道德的培養(yǎng)，但往往由于臨床一線工作繁忙、工作量大等原因?qū)е箩t(yī)德培養(yǎng)的要求未能落實(shí)。某高校對臨床研究生人文素質(zhì)現(xiàn)狀的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有教育模式下培養(yǎng)出的臨床研究生醫(yī)德實(shí)踐能力不高，醫(yī)德意識趨于功利化[6]。因此，改革教育模式，加強(qiáng)對臨床研究生醫(yī)德素養(yǎng)的培育迫在眉睫。

2.3 臨床研究生醫(yī)德教育與服務(wù)學(xué)習(xí)的內(nèi)在契合性

服務(wù)學(xué)習(xí)作為一種公民教育手段被提出，通過鼓勵(lì)學(xué)生投身社會服務(wù)活動，利用自身所學(xué)幫助他人，努力收獲社會支持和認(rèn)可，逐步養(yǎng)成責(zé)任意識和奉獻(xiàn)精神；與單純的志愿服務(wù)不同，服務(wù)學(xué)習(xí)包含了實(shí)踐與學(xué)習(xí)兩個(gè)要素，它將社區(qū)服務(wù)與教學(xué)內(nèi)容緊密結(jié)合，在提升學(xué)生課業(yè)學(xué)習(xí)的同時(shí)，培養(yǎng)他們的實(shí)踐能力?？梢姺?wù)學(xué)習(xí)與臨床研究生醫(yī)德教育在教育目標(biāo)、教育方式等方面有著內(nèi)在契合性(見表1)，能與臨床研究生醫(yī)德的培養(yǎng)實(shí)現(xiàn)對接。

表1 服務(wù)學(xué)習(xí)與臨床研究生醫(yī)德教育的內(nèi)在契合性

3 臨床研究生服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育模式的構(gòu)建

2014年，重慶醫(yī)科大學(xué)依據(jù)費(fèi)爾特曼·懷特的四段論，即準(zhǔn)備、服務(wù)、反思、展覽四個(gè)階段，探索臨床研究生服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育模式，具體內(nèi)容如下：

3.1 準(zhǔn)備

首先，組建科學(xué)的管理隊(duì)伍。在我校思想政治教育學(xué)院及各附屬醫(yī)院研究生管理處專職教師指導(dǎo)下成立醫(yī)德教育中心辦公室，負(fù)責(zé)服務(wù)學(xué)習(xí)項(xiàng)目的整體規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理工作；下設(shè)以二級臨床科室為單位，科室主任為中心的醫(yī)德教育小組，負(fù)責(zé)服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育的具體運(yùn)行。其次，開展系統(tǒng)化培訓(xùn)。通過“課堂教學(xué)+專題講座+教學(xué)查房”的方式(見表2)教授學(xué)生關(guān)于醫(yī)師職業(yè)道德的基本理論知識，以及從事醫(yī)療工作所需要的協(xié)同合作、溝通交流等技能，力圖使醫(yī)學(xué)生更好、更快地勝任醫(yī)生工作崗位。

表2 服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育培訓(xùn)內(nèi)容與方式

3.2 服務(wù)

服務(wù)分為院內(nèi)服務(wù)和院外服務(wù)兩種模式。前者是指臨床研究生接受住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，按規(guī)定在二級科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的過程；后者則是將醫(yī)德教育整合到臨床研究生社會實(shí)踐項(xiàng)目中，結(jié)合臨床研究生所學(xué)專業(yè)，分批次組織學(xué)生走進(jìn)基層開展健康義診、送醫(yī)送藥三下鄉(xiāng)、與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的社會調(diào)查等活動，幫助他們了解國情、社情、民情，激發(fā)對廣大貧苦患者的同理心和同情心[7]，接受醫(yī)院臨床輪轉(zhuǎn)過程中鮮有觸及的扶貧濟(jì)窮、奉獻(xiàn)愛心的醫(yī)德教育。

3.3 反思

在二級臨床科室創(chuàng)建“道德倫理”欄目，每周發(fā)布1～2個(gè)醫(yī)療道德熱點(diǎn)事件，組織臨床研究生討論，鼓勵(lì)學(xué)生把服務(wù)中遭遇的困惑說出來供大家討論分析，在引導(dǎo)學(xué)生主動思考的同時(shí)，增強(qiáng)醫(yī)德教育的開放性和互動性。我們還為學(xué)生制作了服務(wù)學(xué)習(xí)反思冊，要求學(xué)生反思并記錄臨床輪轉(zhuǎn)和社會實(shí)踐中的所見、所聞、所做、所想，定期交由帶教老師檢查，醫(yī)德教育中心辦公室不定期抽查。

3.4 展覽

展覽是展示服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育成果的重要環(huán)節(jié)。我校主要采取形成性評價(jià)與終結(jié)性評價(jià)相結(jié)合的方式，前者注重臨床研究生醫(yī)德學(xué)習(xí)的過程，以學(xué)生出席培訓(xùn)、社會服務(wù)項(xiàng)目次數(shù)，參與問題談?wù)摰姆e極程度、校內(nèi)外服務(wù)過程中醫(yī)德踐行情況等為依據(jù)，進(jìn)行綜合評價(jià)；后者側(cè)重于結(jié)果評價(jià)，在學(xué)生輪轉(zhuǎn)出科考試中對照醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德行為規(guī)范及行為準(zhǔn)則階段性地對學(xué)生醫(yī)德實(shí)踐技能進(jìn)行考查。為了提高服務(wù)醫(yī)德教育活動參與者的成就感與積極性，我們還設(shè)立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)優(yōu)秀個(gè)人獎(jiǎng)及優(yōu)秀組織獎(jiǎng)，頒發(fā)給考評優(yōu)秀的研究生和科室。

4 臨床研究生接受服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育效果評價(jià)

為了解服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育的實(shí)施效果，采用兩種評價(jià)方式：一是對部分臨床研究生進(jìn)行服務(wù)學(xué)習(xí)的前測與后測兩次問卷調(diào)查；二是隨機(jī)抽取8名學(xué)生進(jìn)行質(zhì)性訪談。

4.1 臨床研究生問卷調(diào)查情況

參考現(xiàn)有的調(diào)查問卷?xiàng)l目，結(jié)合實(shí)際自制“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生醫(yī)德狀況調(diào)查”問卷，采用前測與后測的方法，分別于2014年和2017年對重慶醫(yī)科大學(xué)3所附屬醫(yī)院參與服務(wù)學(xué)習(xí)的243名臨床研究生進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查結(jié)果采用Epidata3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，運(yùn)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用多個(gè)率比較的2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.1.1 對醫(yī)德倫理規(guī)范、原則認(rèn)知的前后調(diào)查對比。

認(rèn)知是行為的先導(dǎo)。牢固掌握醫(yī)德倫理知識，并用以指導(dǎo)和規(guī)范自己的言行是醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療工作所應(yīng)遵循的。在服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育實(shí)踐中我們有意識地選擇了與臨床實(shí)踐工作密切相關(guān)的原理、案例，并通過課堂講授、專題講座、教學(xué)查房等多元化的教學(xué)方式對學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，突出了理論教學(xué)的實(shí)踐性和有用性，也加深了臨床研究生對醫(yī)德知識的接受與理解。

1988年原衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)務(wù)人文醫(yī)德規(guī)范及其實(shí)施辦法》用以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的言行。服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育前的調(diào)查結(jié)果顯示，只有29.8%的臨床研究生了解《辦法》的內(nèi)容，而服務(wù)學(xué)習(xí)后有81.9%(P<0.01)了解了該《辦法》；服務(wù)學(xué)習(xí)前有42.4%的研究生認(rèn)為倫理學(xué)中的自主原則是醫(yī)生按照疾病規(guī)律自主決定治療，服務(wù)學(xué)習(xí)后有83.4%(P<0.01)的研究生認(rèn)識到自主是患者在診治過程中享有的獨(dú)立、自愿的決定權(quán)。

4.1.2 醫(yī)德行為選擇傾向的前后調(diào)查對比。

醫(yī)乃仁術(shù)，救死扶傷，扶危濟(jì)困本應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員義不容辭的責(zé)任，但由于當(dāng)下“扶老人被訛”這類社會問題炒得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)學(xué)人道主義的具體問題處理上陷入兩難困境。問及如何處理院外遇見的危重傷者時(shí)，選擇立即根據(jù)現(xiàn)場條件施治的臨床研究生由服務(wù)學(xué)習(xí)前的44.9%上升到服務(wù)學(xué)習(xí)后的76.1%(P<0.01)。而面對紅包問題，服務(wù)學(xué)習(xí)后有91.4%的臨床研究生選擇不會收取患者紅包，高于服務(wù)學(xué)習(xí)前測結(jié)果(77.4%)(P<0.01)。

盡管從學(xué)生入學(xué)起就一直被灌輸相關(guān)醫(yī)德理論，但若不指導(dǎo)學(xué)生實(shí)踐這些理論，使其根植于意識中，從而內(nèi)化為行動準(zhǔn)則，那么就無法取得較好的醫(yī)德教育效果。服務(wù)學(xué)習(xí)打破了傳統(tǒng)的以課堂為中心的醫(yī)德教育模式，將學(xué)習(xí)的場所從教室拓展到醫(yī)院、社會，為臨床研究生踐履醫(yī)德行為提供了真實(shí)環(huán)境。學(xué)生們通過直接面對、接觸患者，體會他們的不易和艱難，學(xué)會理解和尊重患者，學(xué)習(xí)與人溝通、交流的技巧，改善自己的服務(wù)態(tài)度，提高自身醫(yī)德境界。在此過程中，帶教老師持續(xù)跟蹤、觀察學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、工作學(xué)習(xí)態(tài)度等，適時(shí)給予指導(dǎo)，確保學(xué)生的行為符合基本職業(yè)道德規(guī)范，更加具有“人”性。

從實(shí)踐來看，懷特的四階段論在服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育中并非嚴(yán)格按理論邏輯順序進(jìn)行。在服務(wù)中定期組織臨床研究生參加培訓(xùn)，及時(shí)更新學(xué)生的知識體系，促進(jìn)學(xué)生醫(yī)德理論水平的提高，同時(shí)學(xué)生通過親身實(shí)踐，及時(shí)檢驗(yàn)理論所學(xué)和自身知識、能力結(jié)構(gòu)的缺陷并主動進(jìn)行調(diào)整，起到了理論指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐反哺理論的作用。

4.2 學(xué)生訪談

服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育給臨床研究生帶來了什么？學(xué)生的看法最有說服力。我們設(shè)計(jì)了問題如“參與服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育是否有收獲？如果有，請具體談?wù)??！彪S機(jī)選取了8名參與服務(wù)學(xué)習(xí)的研究生進(jìn)行訪談，訪談結(jié)果以Nxx的方式編碼，其中xx為學(xué)生代碼。

8名研究生均表示或多或少有收獲。其中N03談到了第一次被告知服務(wù)學(xué)習(xí)要參加專門的理論培訓(xùn)，且須定期進(jìn)行書面反思時(shí)，其較為反感；然而兩年的服務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷提升了其醫(yī)患溝通技巧及處理專業(yè)問題的自信，使其收獲頗豐。N07敘述其參與學(xué)校組織的“井岡情·中國夢”社會實(shí)踐活動，深入貧困地區(qū)利用有限的醫(yī)療設(shè)備為廣大民眾進(jìn)行體格檢查、衛(wèi)生宣教，深切體會到基層民眾看病就醫(yī)的困難，決心提高自身綜合素質(zhì)服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。

5 結(jié)語

實(shí)踐證明，服務(wù)學(xué)習(xí)模式的應(yīng)用是提升臨床研究生醫(yī)德教育效果的有效方法，對增強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)德認(rèn)知，提升其醫(yī)德境界，規(guī)范醫(yī)德行為起到了積極作用。

臨床研究生醫(yī)德教育是一項(xiàng)系統(tǒng)化的工程，而現(xiàn)實(shí)中諸多問題，如服務(wù)學(xué)習(xí)模式的過程優(yōu)化，臨床研究生參與服務(wù)學(xué)習(xí)的需求把握和組織保障問題等，可能會制約服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育的推廣和發(fā)展，因此如何建立服務(wù)學(xué)習(xí)模式的長效發(fā)展機(jī)制，是我們下一步著重研究的課題。

〔參考文獻(xiàn)〕

[1] 姜曉，馬繼剛，胡靖，等.服務(wù)學(xué)習(xí)模式在高校圖書館的應(yīng)用與發(fā)展——以四川大學(xué)圖書館為例[J].大學(xué)圖書館學(xué)報(bào),2015,33(4):19-23.

[2] 臧頓紅,李福華．高等學(xué)校公共管理研究生的服務(wù)學(xué)習(xí)[J]．學(xué)位與研究生教育,2016(9):28-31.

[3] NC Abedini, LD Gruppen, JC Kolars, et al. Understanding the effects of short-term international service-learning trips on medical students[J]. Academic Medicine Journal of the Association of American Medical Colleges，2012,87(6):820-828．

[4] 梁仟,陳茂懷,沈沛麟,等.“服務(wù)-學(xué)習(xí)”模式在醫(yī)德教育中的作用——探索醫(yī)教協(xié)同提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)德人文素質(zhì)的有效模式[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2016,29(2):205-208.

[5] 孫媛,陳艷霞,陳曉燕,等.人文精神在臨床研究生教育中的重要作用[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(19A)：84-86.

[6] 于維杰,丁文彬,王青,等.醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)現(xiàn)狀調(diào)查[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2014(4)：324-334.

[7] 梁仟,陳茂懷,羅益鎮(zhèn),等.新形勢下醫(yī)德現(xiàn)狀調(diào)查及教育對策思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2017,30(1):53-57.