王新連,俞 崢,顧家榕,徐偉峰,陸 斌

(江蘇省無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫,214000)

電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)(VATS)逐漸成為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)手術(shù)的主流方式，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。本研究探討在不影響治療效果的前提下，為改善患者舒適度而采用超細(xì)胸腔閉式引流管輔助行胸腔閉式引流的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011 年1 月—2016 年12 月無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院胸外科VATS 肺葉切除術(shù)非小細(xì)胞肺癌患者87例，分為2組。實(shí)驗(yàn)組50例采用超細(xì)引流管輔助粗引流管行胸腔閉式引流術(shù)。對(duì)照組37例采用常規(guī)改良胸腔閉式引流管。2組患者基本資料包括性別、年齡、病理類型、病變位置、是否吸煙及TNM分期的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。2組均采用VATS肺葉切除術(shù)，均未中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，松解下肺韌帶。關(guān)胸前充分鼓肺，盡最大可能減少殘腔。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7 d,留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵2 d。根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受情況督促拍背咳痰，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)肺復(fù)張。

表1 87例VATS肺葉切除NSCLC患者一般資料

1.2 引流管留置方法

對(duì)照組采用F-28粗膠管置于第7肋間觀察孔，距離胸壁5～15 cm處剪多個(gè)側(cè)孔，胸內(nèi)留置20～30 cm,上端置于胸頂。實(shí)驗(yàn)組主引流管置管方式同對(duì)照組，于第8～9肋間另置直徑5 mm超細(xì)引流管。

1.3 引流管的拔出指征

對(duì)照組拔管指征: 術(shù)后行胸部正側(cè)位片，肺復(fù)張良好、無(wú)漏氣、胸管引流量低于100 mL/d。實(shí)驗(yàn)組主引流管拔管指征: 術(shù)后行胸部正側(cè)位片，肺復(fù)張良好、無(wú)漏氣，無(wú)活動(dòng)性出血。輔助細(xì)管拔管指征參照對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察2組患者胸腔引流效果，對(duì)比2組疼痛評(píng)分。術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS ),0～10分，由患者盲法劃線測(cè)量記錄72 h靜息狀態(tài)和咳嗽咳痰時(shí)疼痛VAS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),VAS評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組1～4 d胸腔積液引流總量顯著高于對(duì)照組(P<0.05); 2組1～10 d總引流量及引流管留置時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后12 h VAS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),24～72 h靜息及咳嗽時(shí)VAS疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后引流、并發(fā)癥和疼痛評(píng)分的對(duì)比

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

胸腔積液的正常循環(huán)狀態(tài)是壁層胸膜產(chǎn)生，臟層胸膜吸收。肺葉切除術(shù)后患者留置胸腔閉式引流管，主要目的是排除胸腔內(nèi)的積氣積液，恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓，消滅因肺葉切除后留下的殘腔，促進(jìn)余肺復(fù)張，從而維持縱隔正常位置。肺葉切除術(shù)后由于臟層胸膜面積減少，導(dǎo)致胸腔積液吸收減少，隨著余肺的復(fù)張，殘腔在3 d內(nèi)逐步恢復(fù)，胸腔積液進(jìn)入正常產(chǎn)生吸收循環(huán)狀態(tài)[1-2]。傳統(tǒng)胸腔引流管質(zhì)地硬、內(nèi)徑大，是患者術(shù)后胸部疼痛的主要原因之一，術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛藥物依賴性大，不利于早期咳嗽排痰，下床活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)進(jìn)程。

VATS肺葉切除術(shù)分離肺裂大多使用切割縫 合器，術(shù)后較常規(guī)手術(shù)肺漏氣概率大大降低。術(shù)后留置粗引流管的目的主要為防止胸腔活動(dòng)性出血和肺漏氣，如果無(wú)活動(dòng)出血和漏氣情況則可以早期拔除粗引流管，以超細(xì)引流管引流胸腔積液，此舉可以在很大程度上減輕患者術(shù)后的疼痛。有報(bào)道[3-4]顯示引流管本身柔軟，在重力作用及肺擠壓下位于胸膜腔最低點(diǎn)，引流更充分，鑒于超細(xì)引流管內(nèi)壁極為光滑，抗凝血能力亦很強(qiáng)，不易出現(xiàn)堵管。而且超細(xì)引流管容易攜帶，便于患者早期下床活動(dòng)，對(duì)主動(dòng)咳嗽咳痰耐受性更好，減少并發(fā)癥發(fā)生，引流管口不易愈合不良。相關(guān)報(bào)道[5]VATS肺葉切除術(shù)后胸腔積液量低于500 mL/d拔除引流管是安全的。本研究超細(xì)引流管輔助組粗管拔除時(shí)間為34.7 h,其中2例拔除粗管后出現(xiàn)肺漏氣，使用超細(xì)引流管行閉式引后仍取得較好的引流氣體效果，未再二次置管，全組均未再置管。實(shí)驗(yàn)組引流效果數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對(duì)照組,1～4 d胸腔積液引流總量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而1～10 d總引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明超細(xì)引流管在初期引流效果更好，具有更早期拔管潛質(zhì)。

胸腔鏡手術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛，主要包括急性胸壁疼痛(胸部切口疼痛、留置胸腔閉式引流管導(dǎo)致的疼痛)和內(nèi)臟疼痛。由于引流管對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫以及對(duì)膈肌的刺激，留置胸腔閉式引流管會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胸痛[6],主要因素是引流管內(nèi)徑。本研究結(jié)果顯示,2組患者疼痛評(píng)分術(shù)后第1天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第3、4天及咳嗽時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮術(shù)后第1天患者胸痛原因與手術(shù)本身、手術(shù)切口及鎮(zhèn)痛泵的使用有關(guān)，術(shù)后第3、4天及咳嗽時(shí)疼痛主要由胸腔引流管所致，放置較細(xì)的胸腔引流管，可減輕術(shù)后近期的胸痛。

綜上所述,VATS肺葉切除術(shù)后超細(xì)引流管輔助胸腔閉式引流早期拔除粗引流管，患者疼痛、不適感大大減輕。

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