張 鵬

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院,四川 宜賓,644000)

近年來，單個(gè)手指斷離及多手指斷離等各種手外傷發(fā)生率呈爆炸性增長趨勢，嚴(yán)重影響人們生活與工作[1]。目前，臨床治療斷指多以再植術(shù)為主，其能對(duì)患者離斷手指相關(guān)動(dòng)脈、靜脈進(jìn)行重新吻合，進(jìn)而保證斷指存活，但患者術(shù)后伴有劇烈疼痛，能導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，促使血管產(chǎn)生收縮或痙攣，造成局部供血不足，引發(fā)血栓、血管危象等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響再植斷指存活[2]。本研究為改善手指再植術(shù)患者自控鎮(zhèn)痛效果，給予右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼治療，分析其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年1月本院接受手指再植術(shù)治療的120例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]: ① 所有入選對(duì)象均接受手指再植術(shù)治療; ② 無血液系統(tǒng)疾病; ③ 無藥物過敏史或過敏體質(zhì); ④ 無精神疾病、意識(shí)障礙; ⑤ 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn); ⑥ 所有患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]: ① 合并有嚴(yán)重的心動(dòng)過緩及心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯等相關(guān)心血管疾病; ② 正在接受鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物及β受體阻滯劑治療者; ③ 存在慢性疼痛病史，或長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物既往史; ④ 存在藥物成癮既往史; ⑤ 無法耐受麻醉者或麻醉過敏者; ⑥ 非自愿參加者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、觀察組各60例。對(duì)照組中男34例，女26例，年齡18～65歲，平均年齡(34.8±6.5)歲; 離斷手指: 45例拇指,38例食指,30例中指,14例環(huán)指,17例小指; 34例2指離斷,16例3指離斷,8例>3指離斷; 受傷原因: 17例切割傷,13例爆炸傷,11例擠壓傷,14例砸傷,5例其他。觀察組中男35例，女25例，年齡18～65歲，平均年齡(35.2±5.7)歲; 離斷手指: 47例拇指,39例食指,28例中指,15例環(huán)指,16例小指; 32例2指離斷,17例3指離斷,9例>3指離斷; 受傷原因: 19例切割傷,10例爆炸傷,12例擠壓傷,15例砸傷,4例其他。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組患者均接受高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，選取肌間溝入路復(fù)合腋路，其局麻藥選用0.375%的羅哌卡因，總共35 mL; 分別在肌間溝注入20 mL、腋路注入15 mL。所有患者接受臂叢神經(jīng)阻滯麻醉獲得滿意麻醉效果，無麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)。

對(duì)照組患者采用鎮(zhèn)痛泵100 mL生理鹽水內(nèi)加入2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)鎮(zhèn)痛; 觀察組患者采用鎮(zhèn)痛泵100 mL生理鹽水內(nèi)加入2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)、200 μg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130093)鎮(zhèn)痛。完成手術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵: 設(shè)置負(fù)荷劑量為2 mL,設(shè)置背景輸注為1 mL/h,自控輸注量為1 mL/次，設(shè)定鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)[5-6]

觀察并比較2組患者自控鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)發(fā)生率。① 鎮(zhèn)痛效果: 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)后4、12、24 h的自控鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行判定，總分0～10分,0分表示無痛,10分代表極度疼痛，評(píng)分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。② 鎮(zhèn)靜效果: 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法對(duì)2組患者術(shù)后4、12、24 h的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估，總分1～6分,1分表示鎮(zhèn)靜不足,2～4分表示恰當(dāng)鎮(zhèn)靜,5～6分表示過度鎮(zhèn)靜。③ 不良反應(yīng): 包括呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

觀察組患者術(shù)后4、12、24 h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果均滿意，且觀察組患者術(shù)后4、12、24 h的鎮(zhèn)靜效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組患者術(shù)后4、12、24 h疼痛VAS評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

表2 2組患者術(shù)后4、12、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

表3 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

手指離斷是一種常見的臨床外科手外傷，經(jīng)手指再植術(shù)能對(duì)患者手指進(jìn)行最大程度保全，便于患者正常工作、生活[7]。但因手指再植術(shù)操作時(shí)間較長，具有較大的創(chuàng)傷，術(shù)后易產(chǎn)生血管內(nèi)痙攣、危象等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者再植手指存活。研究[8]發(fā)現(xiàn)，手指再植術(shù)后血管痙攣發(fā)生與術(shù)后疼痛、環(huán)境、精神緊張、刺激等多種因素有關(guān)，尤其是術(shù)后劇烈疼痛、低溫、吸煙及手術(shù)創(chuàng)傷等主要因素，需密切注意。

研究[9]顯示，手指再植術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)能導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮，增加體內(nèi)內(nèi)源性遞質(zhì)、活性物質(zhì)等釋放，進(jìn)而增加血內(nèi)兒茶酚表達(dá)，造成手指再植術(shù)后相關(guān)吻合口血管痙攣，增強(qiáng)血小板黏附功能，減弱纖溶功能，從而造成斷指遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血及缺氧情況，甚至再植指壞死，影響患者恢復(fù)。故手術(shù)成功關(guān)鍵在于及時(shí)實(shí)施手術(shù)、小血管吻合成功、完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，預(yù)防血管痙攣與血管危象，維持血管擴(kuò)張，保證斷指具有良好的血管循環(huán)，避免血栓形成[10]。相關(guān)研究[11]發(fā)現(xiàn)，手指再植術(shù)后24～48 h為血液循環(huán)危象的出現(xiàn)高峰期，對(duì)機(jī)體的傷害性刺激相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行有效抑制、緩解，能幫助機(jī)體保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)平衡，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。故術(shù)后完善鎮(zhèn)痛對(duì)患者渡過血管危象、維持穩(wěn)定具有重要意義。

右美托咪定作為新型高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，能作用于腦、脊髓α2受體，并將脊髓α2受體激活[12]。結(jié)合腦內(nèi)藍(lán)斑區(qū)α2腎上腺素能受體，使神經(jīng)興奮性降低，減少疼痛信號(hào)傳遞至中樞，保護(hù)神經(jīng)，鎮(zhèn)痛與增進(jìn)效果顯著，能減少阿片類藥物使用[13]。右美托咪定經(jīng)肌注、皮下注射后吸收快速，能在1 h左右達(dá)到峰值，靜脈滴注后分布半衰期約為6 min，其穩(wěn)態(tài)分布容積約為118 L，于體內(nèi)通過廣泛代謝后，產(chǎn)生的代謝物多經(jīng)尿液排出[14]。舒芬太尼作為強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，屬于芬太尼衍生物，具有強(qiáng)脂溶性，對(duì)(-受體的親和力約是芬太尼10倍，作用時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果為芬太尼數(shù)倍，具有起效快、麻醉與換氣抑制恢復(fù)快等優(yōu)勢; 但因舒芬太尼臨床用量較大，副作用明顯，如呼吸循環(huán)抑制、尿潴留、煩躁不安及消化道不適反應(yīng)等，且副作用發(fā)生率多呈線性增長，故需聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛藥物，降低單一藥物用量，提高鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對(duì)照組; 提示采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能有效提高手指再植術(shù)患者自控鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，安全性較高。

綜上所述，對(duì)手指再植術(shù)患者而言，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效降低血管痙攣及血管危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于預(yù)后。采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能有效提高自控鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣。

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