崔崟 王秀會 付備剛 王明輝

橈骨遠端骨折時，由于月骨沖擊橈骨遠端，引起橈月關(guān)節(jié)面的骨折稱為橈骨遠端 Die-punch骨折[1]。Die-punch骨折為一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，此處骨折往往屬于高能量損傷，骨折塊韌帶附著較少，通過手法整復(fù)大多不能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整以及維持穩(wěn)定[2]，往往需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。本院自2014年6月至2015年6月間收治的22例橈骨遠端Die-punch骨折病例，采用掌側(cè)鎖定鋼板固定，達到了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例22例，男性8例，女性14例；年齡38～71歲，平均年齡57歲；左側(cè)6例，右側(cè)16例；摔傷17例，交通傷5例。所有病例均經(jīng)過X線以及CT檢查證實為Diepunch骨折，其中16例合并干骺端骨折，12例合并尺骨莖突骨折，AO/OTA分型：23B2型4例、23B3型2例、23C1型10例、23C2型6例。傷后48 h內(nèi)均得到手術(shù)，平均等待時間12 h。手術(shù)中均無血管神經(jīng)損傷，術(shù)后無感染以及內(nèi)固定失效病例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均檢查X線以及CT重建，了解骨折塌陷的面積以及程度，制定手術(shù)計劃?；颊呷⊙雠P位，上臂外展，患肢放置于手術(shù)操作臺上，氣囊止血帶止血。采用Henry入路，切開皮膚，筋膜層后沿橈動脈與橈側(cè)腕屈肌間隙分離顯露旋前方肌，根據(jù)骨折粉碎程度，選擇切開或部分切開旋前方肌，顯露橈腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，如果為掌側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，予以撬撥復(fù)位，如果塌陷大于5 mm，予以充填植骨，選擇鋼板固定；如果掌側(cè)骨塊劈裂，背側(cè)塌陷，予以掌側(cè)骨塊翻開后，抬起背側(cè)關(guān)節(jié)面，如塌陷較多，同樣需要植骨，然后掌側(cè)鋼板固定；如果單純背側(cè)塌陷，且塌陷面積較大，則采用背側(cè)輔助切口，撬撥復(fù)位，必要時植骨，克氏針臨時固定，再行掌側(cè)鋼板固定，保留或去除臨時固定的克氏針。C臂機透視明確骨折復(fù)位情況以及螺釘位置長度后分層縫合。本組病例中共有9例因關(guān)節(jié)面塌陷較多，而采用關(guān)節(jié)面下植骨，植骨均采用空心環(huán)鉆取自體髂骨，并根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷的程度選擇取髂骨的數(shù)量。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后均未使用抗菌素，大部分患者術(shù)后無外固定，如果骨折較粉碎或軟組織較腫脹的患者術(shù)后采用石膏或肢具固定2周。術(shù)后第2天即開始手指的主、被動活動，術(shù)后3天，無外固定的患者開始腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，有外固定的患者拆除外固定即開始腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。有克氏針輔助固定的患者于術(shù)后8周拔除克氏針。

1.4 術(shù)后隨訪以及療效評價

術(shù)后4、8、12周、6、12個月至門診復(fù)查隨訪。復(fù)診時拍攝X線以及CT檢查。了解骨折愈合情況，內(nèi)固定位置，關(guān)節(jié)面的高度丟失，腕關(guān)節(jié)功能以及關(guān)節(jié)疼痛情況。術(shù)后12個月復(fù)診時除影像檢查外還同時對患者腕關(guān)節(jié)功能進行評分（Gartland-Werley評分）[3]。評分內(nèi)容包括殘余畸形、主觀評價、客觀評價以及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

截止至2016年12月，所有22個病例均得到至少12個月的隨訪，最長隨訪至15個月，平均13個月。所有患者切口均I期愈合，無內(nèi)固定斷裂失效發(fā)生。22例患者中有9例采用了自體髂骨植骨骨折，所有骨折均骨性愈合，無關(guān)節(jié)面塌陷以及橈骨高度丟失，術(shù)后1年時腕關(guān)節(jié)評分（Gartland-Werley評分），結(jié)果：優(yōu)8例，良12例，可2例，差0例，平均4.6分，優(yōu)良率90.9%（見圖1）。

圖1，患者，女，診斷為橈骨遠端Die-punch骨折，予以切開復(fù)位腕掌側(cè)鋼板輔助腕背側(cè)克氏針內(nèi)固定。A術(shù)前X線見骨折為腕關(guān)節(jié)中柱損傷為主的類型；B術(shù)前CT見腕背側(cè)因月骨撞擊引起的關(guān)節(jié)面塌陷；C術(shù)后X線見除了鋼板固定中柱骨折，同時采用克氏針輔助固定腕背側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面；D術(shù)后CT見骨折復(fù)位以及內(nèi)固定位置良好，腕背側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面得到恢復(fù)；E術(shù)后功能恢復(fù)良好。

3 討論

對Die-punch骨折的診斷往往是建立在CT重建的基礎(chǔ)上，輕微的Die-punch骨折可能單純X線并不能分辨骨折線，所以對于每個腕關(guān)節(jié)損傷的病人都建議行CT檢查，以了解骨折的形態(tài)以及程度，利于下一步手術(shù)方案的制定。按照橈骨遠端AO/ASIF分型法[4-5]Die-punch骨折分為4型：Ⅰ型：背側(cè)型，II型：掌側(cè)型，III型：劈裂型，IV型：塌陷型，其中I-III型中塌陷≥2 mm均歸為IV型。

大部分Die-punch骨折為背側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷，由于受月骨撞擊，一般損傷橈月關(guān)節(jié)面。按橈骨遠端三柱理論，Diepunch骨折大多為中柱骨折或以中柱骨折為主的骨折。腕關(guān)節(jié)中柱除了起主要的腕關(guān)節(jié)支撐作用，還連接下尺橈關(guān)節(jié)，對維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用[6]。手術(shù)主要目的為恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。

不是所有關(guān)節(jié)面塌陷的病例都需要手術(shù)治療，Baratz等[7]研究發(fā)現(xiàn)當關(guān)節(jié)面移位超過2 mm，平均應(yīng)力增加27%，最大應(yīng)力增加51%，最大應(yīng)力的中心由橈骨遠端轉(zhuǎn)移到尺骨遠端，Mehara等[8]隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面骨折移位＜2 mm時，73.4%的患者對腕關(guān)節(jié)功能滿意，而關(guān)節(jié)面骨折移位＞2 mm時，只有25%的患者對腕關(guān)節(jié)功能滿意，所以一般當關(guān)節(jié)面塌陷大于2 mm時，一般都建議行手術(shù)治療。

對于橈骨遠端內(nèi)固定的選擇，由于使用背側(cè)手術(shù)入路以及鋼板固定時對伸肌腱容易產(chǎn)生磨損并產(chǎn)生粘連，所以大部分選擇掌側(cè)入路，鋼板內(nèi)固定。但是對于背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷為主的病例，大部分患者在通過手法牽引復(fù)位后，塌陷的骨塊可以有明顯的復(fù)位，并且可以通過掌側(cè)皮質(zhì)的開窗，撬頂?shù)确椒ㄊ沟藐P(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，而對于部分患者單純掌側(cè)入路不能達到滿意的關(guān)節(jié)面恢復(fù)，可以選擇背側(cè)輔助切開復(fù)位以及輔助克氏針固定[9]。對于整塊中柱塌陷病例，恢復(fù)塌陷后，可以選擇中柱有2～3枚鎖定螺釘?shù)慕馄市椭武摪?。而對于塌陷面積較大，但塌陷不深的患者，往往需要一個排釘?shù)募夹g(shù)來支撐塌陷的關(guān)節(jié)面，這時選擇的鋼板可能需要跨越分水嶺的橈骨極遠端“T”型鎖定鋼板固定，這類鋼板螺釘?shù)姆较蚩梢酝ㄟ^萬向調(diào)整為平行于關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)面得到有效支撐。螺釘長度需精確測量，剛好能通過背側(cè)的皮質(zhì)，使得背側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷也能夠得到支撐[10]。通過本組病例的觀察發(fā)現(xiàn)，即使背側(cè)塌陷為主的Die-punch骨折，通過直接或間接復(fù)位后，采用掌側(cè)鋼板固定也能夠達到一個有效且相對穩(wěn)定的固定強度，不需要另外采用背側(cè)鋼板固定，避免了背側(cè)鋼板內(nèi)固定的并發(fā)癥。但這種特殊類型的骨折，需要根據(jù)術(shù)前，術(shù)中判斷骨塊的粉碎程度以及鋼板內(nèi)固定的強度，來決定是否輔助外固定或早期功能鍛煉，如果粉碎較嚴重或能有效固定骨折塊的螺釘數(shù)量較少，那么過早的功能鍛煉往往可能導(dǎo)致內(nèi)固定的失效。

對于部分嚴重的橈月關(guān)節(jié)面塌陷，可能同時合并下尺橈關(guān)節(jié)的損傷，在恢復(fù)塌陷的骨塊以及固定后，下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性往往已經(jīng)得到恢復(fù)，但術(shù)后仍需要檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[11]，可以在C臂機透視下予以前臂旋前、旋后位透視以動態(tài)了解下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，則在術(shù)后可以輔助長臂石膏托旋后位固定。

程度較輕的關(guān)節(jié)面塌陷，手術(shù)復(fù)位固定后，往往不需要植骨也能有效愈合。但對于嚴重的關(guān)節(jié)面塌陷，或嚴重的骨質(zhì)疏松病例，骨折復(fù)位后，殘留較大的骨質(zhì)缺失，單純依靠鋼板螺釘固定，不能提供有效的支撐，后期可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的二次塌陷，這時需要輔助植骨填充，增加支撐的穩(wěn)定性。

當面對關(guān)節(jié)面嚴重粉碎，以及骨質(zhì)疏松的病例，鋼板螺釘不能提供有效支撐時，可以使用外固定支架輔助固定，維持關(guān)節(jié)面形態(tài)。本組22例病例中未出現(xiàn)此類患者。

目前對于Die-punch骨折復(fù)位結(jié)果的判斷，主要基于術(shù)中透視的結(jié)果。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院使用腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)中探查，能夠很好的判斷軟骨面的損傷程度，關(guān)節(jié)面恢復(fù)的平整度，并且腕關(guān)節(jié)鏡的使用，可以在手術(shù)時就能確定鋼板的遠排螺釘是否穿出的關(guān)節(jié)面，有效避免了一些并發(fā)癥的發(fā)生。

絕大多數(shù)橈骨遠端Die-punch骨折患者通過使用掌側(cè)鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療可以達到滿意的療效；橈骨背側(cè)塌陷的骨塊可以通過間接復(fù)位的方法復(fù)位，部分復(fù)位困難的患者可以選擇背側(cè)輔助切開復(fù)位并固定；固定Die-punch骨塊時需要對下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進行充分的評估。

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