梁 濤，楊立倩，廖春麗，韋 師，伍 勛

(廣西河池市人民醫(yī)院，廣西 河池 547000)

在國家新醫(yī)改“強基層”的大背景下，如何實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)院管理能力，提高醫(yī)療人才隊伍的服務(wù)能力，讓基層群眾“大病不出縣”[1]是當(dāng)前改革面臨的長期而艱巨的任務(wù)。開展醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力；有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求[2]。醫(yī)療聯(lián)合體分為松散型與緊密型兩種醫(yī)聯(lián)體。松散型聯(lián)合體主要以“管理和技術(shù)指導(dǎo)”組成醫(yī)療聯(lián)合體，獨立法人，自主運營、自負(fù)盈虧管理[3，4]。如何調(diào)動成員單位的積極性，讓醫(yī)療聯(lián)合體科學(xué)、可持續(xù)地發(fā)展，目前還有很多障礙，如產(chǎn)權(quán)問題、人員及利益分配問題，涉及體制、機制、法人治理機構(gòu)等問題。醫(yī)聯(lián)體成敗的核心是經(jīng)濟利益分配問題。緊密型醫(yī)聯(lián)體是在松散型醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，三級甲等綜合醫(yī)院在人、財、物等方面重點扶持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[5，6]，做到人、財、物統(tǒng)一調(diào)配，實現(xiàn)責(zé)任和利益共同體[7]。

河池市人民醫(yī)院(以下簡稱“市人民醫(yī)院”)是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康復(fù)等功能為一體的綜合性醫(yī)院。醫(yī)院位于河池市區(qū)域醫(yī)療中心，是河池唯一的國家三級甲等綜合性醫(yī)院，在醫(yī)療技術(shù)、科研、網(wǎng)絡(luò)信息、管理等方面均處于領(lǐng)先地位。而且該院長期承擔(dān)著周邊縣(市)級醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作，良好的合作關(guān)系為醫(yī)聯(lián)體的成立奠定了基礎(chǔ)。2013年10月，由市人民醫(yī)院牽頭帶領(lǐng)河池市7家縣級醫(yī)院、3家中醫(yī)院、3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，以“管理和技術(shù)指導(dǎo)”組成松散型醫(yī)療聯(lián)合體。經(jīng)過三年的努力，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展為22家。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)及《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)指導(dǎo)意見的通知》(桂衛(wèi)發(fā)〔2015〕35號)文件要求，2017年4月，市人民醫(yī)院在松散型醫(yī)聯(lián)體框架下，進一步與羅城縣人民醫(yī)院、宜州市工人醫(yī)院組成緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以“網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息互通、檢查互認(rèn)、人才互動和資源共享”為重點，以實現(xiàn)“合理配置醫(yī)療資源、提高服務(wù)效率、減輕群眾負(fù)擔(dān)，提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和共同發(fā)展”為主要目標(biāo)，經(jīng)過6個月的實踐，取得滿意效果?，F(xiàn)將市人民醫(yī)院實施緊密型醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)驗及成效報告如下，僅供同行參考。

1 緊密型醫(yī)聯(lián)體管理方法

1.1 成立緊密型醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)導(dǎo)小組

組長由醫(yī)院院長擔(dān)任，成員有分管副院長、黨政辦主任、醫(yī)務(wù)科科長、人事科科長、財務(wù)科科長、信息科科長、護理部主任等，負(fù)責(zé)組織相關(guān)科室到成員醫(yī)院開展調(diào)研，擬定幫扶方案，明確幫扶事項、幫扶周期、目標(biāo)要求、考核辦法、人員安排等事項，根據(jù)幫扶方案制定年度幫扶計劃。各幫扶科室根據(jù)醫(yī)院年度幫扶計劃，制定本科室?guī)头鲇媱澆⒔M織實施。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)審議涉及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及對口幫扶工作的重大決策，按季度召開會議研究醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及對口幫扶工作中存在的問題，制定整改措施。明確了緊密型醫(yī)聯(lián)體組織成員的管理職責(zé)，黨政辦公室：負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體的宣傳及溝通協(xié)調(diào)工作，重要數(shù)據(jù)的采集、匯總及分析；醫(yī)務(wù)科：承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和對口幫扶工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室職能，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和對口幫扶各項工作，負(fù)責(zé)派駐醫(yī)務(wù)人員的選拔、安排、管理和考核等工作；人事科：負(fù)責(zé)派駐幫扶人員的績效考核，制定將幫扶工作開展情況與幫扶人員晉職晉升、評優(yōu)評先等掛鉤的配套政策；財務(wù)科：負(fù)責(zé)與醫(yī)聯(lián)體單位共同開展的輔助檢查、遠(yuǎn)程會診等項目的收費及財務(wù)核算工作。信息科：負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)的建設(shè)、維護及技術(shù)管理；護理部：負(fù)責(zé)派駐護理人員的選拔、安排、管理及考核等工作。

1.2 緊密型醫(yī)聯(lián)體的績效考核及激勵機制

為保證緊密型醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，有效促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動及下沉，提高基層醫(yī)院管理水平及醫(yī)療服務(wù)能力，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，保質(zhì)保量完成幫扶任務(wù)，根據(jù)幫扶方案要求及醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院工作實際開展情況，制定工作考核內(nèi)容及激勵機制。(1)制定派駐科室工作考核表。其內(nèi)容包括派駐醫(yī)師開展工作情況、醫(yī)療技術(shù)、工作效率及服務(wù)質(zhì)量等。考核方法：查看原始記錄、科室建設(shè)、新增醫(yī)療技術(shù)及相應(yīng)專家評定等。(2)制定派駐醫(yī)師工作考核表。其內(nèi)容包括組織紀(jì)律、業(yè)務(wù)開展情況、出門診天數(shù)、參與查房次數(shù)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)次數(shù)、參與急危重癥搶救次數(shù)、主刀手術(shù)例數(shù)等。(3)派駐幫扶人員按照醫(yī)院要求按月將幫扶情況進行總結(jié)、填寫考核表，報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院反饋情況及派駐幫扶人員每月開展工作情況、考核情況、存在的困難和問題，由領(lǐng)導(dǎo)小組審議解決。(4)對幫扶科室的工作開展情況及幫扶人員進行評價考核，給予綜合考核分?jǐn)?shù)，作為派駐幫扶人員將來職稱晉升、評優(yōu)評先的重要依據(jù)，對表現(xiàn)優(yōu)秀的派駐幫扶人員在干部提拔委任中給予優(yōu)先考慮。

1.3 派駐人員的選拔條件及業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)

(1)派駐幫扶人員應(yīng)具一定的專業(yè)技術(shù)及管理能力，至少有中級以上職稱，根據(jù)幫扶方案，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一派駐，幫扶周期6～12個月。派駐幫扶人員可根據(jù)幫扶工作需要兼任所在專業(yè)科室的業(yè)務(wù)主任，組織開展坐診、查房、手術(shù)、講課、會診等業(yè)務(wù)工作。派駐幫扶組組長可根據(jù)幫扶管理需要兼任醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院副院長或相應(yīng)職務(wù)，組織開展業(yè)務(wù)及管理工作。(2)市人民醫(yī)院從已發(fā)展成熟的診療技術(shù)中篩選適合成員醫(yī)院發(fā)展的診療項目，指導(dǎo)成員醫(yī)院實施并推廣，提高其醫(yī)療服務(wù)。(3)市人民醫(yī)院負(fù)責(zé)幫助成員醫(yī)院完善醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、科室和人員管理等工作，提高成員醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平。(4)市人民醫(yī)院負(fù)責(zé)為成員醫(yī)院提供免費進修機會，舉辦短期醫(yī)療、護理、醫(yī)技、管理人員等技能培訓(xùn)班，成員醫(yī)院可免費參加培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平。(5)開展遠(yuǎn)程教學(xué)。根據(jù)成員醫(yī)院需要，市人民醫(yī)院借助互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)定期開展遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)講課，提高其業(yè)務(wù)能力。

1.4 建立遠(yuǎn)程會診及雙向轉(zhuǎn)診平臺

市人民醫(yī)院幫助成員醫(yī)院建立互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程會診信息管理系統(tǒng)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)在服務(wù)過程中遇到疑難問題，即可借助網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診信息管理系統(tǒng)在線咨詢和遠(yuǎn)程會診，解決基層群眾“看病難、看病貴”問題。在診療過程中，遇到危、急、難、重癥患者，不宜在當(dāng)?shù)卦\治的患者，可轉(zhuǎn)送市人民醫(yī)院治療或邀請遠(yuǎn)程會診，對恢復(fù)期患者可轉(zhuǎn)回醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療，促進分級診療就醫(yī)格局形成。

1.5 建立資源共享平臺

對醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院不能開展的檢查與化驗，如核磁共振、CT、病理和一些特殊化驗檢查，均可直送市人民醫(yī)院檢查，優(yōu)先進行處理及診斷。

2 實施效果

2.1 評價指標(biāo)

(1)醫(yī)院管理質(zhì)量：參考醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院管理質(zhì)量檢查表，其內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、病區(qū)管理、藥品管理、安全管理、消毒隔離6個方面，每方面滿分100分。在幫扶前分別對成員醫(yī)院進行調(diào)研檢查并統(tǒng)計，幫扶后再次對成員醫(yī)院管理工作進行評價，獲得數(shù)據(jù)通過Excel錄入整理。(2)對成員醫(yī)院幫扶前(2016年4-10月)和幫扶后(2017年4-10月)的病床使用率、手術(shù)量、業(yè)務(wù)收入增長率、門診就診人數(shù)及雙向轉(zhuǎn)診等進行比較。

2.2 統(tǒng)計學(xué)處理

2.3 成效

2.3.1 成員醫(yī)院管理質(zhì)量

緊密型聯(lián)合體成立后，成員醫(yī)院管理前與管理后醫(yī)院管理質(zhì)量評分比較，管理后明顯高于管理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.3.2 成員醫(yī)院各項指標(biāo)

緊密型醫(yī)聯(lián)體成立后，成員醫(yī)院在幫扶后(2017年4-10月)與幫扶前(2016年4-10月)的同期比較，病床使用率增長21.81%，手術(shù)量增長56.23%，業(yè)務(wù)收入增長31.98%，門診就診量增長37.20%，遠(yuǎn)程會診增長92.31%，向上轉(zhuǎn)診人次減少32.85%，見表2。

表1 醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院管理前、后管理質(zhì)量評分比較分]

表2 成立醫(yī)院各項指標(biāo)變化情況的比較(n=22)

3 討論

3.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體可有效提升成員醫(yī)院管理質(zhì)量

緊密型醫(yī)聯(lián)體旨在讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，落實分級診療政策，讓基層群眾“大病不出縣”[8]。市人民醫(yī)院與羅城縣人民醫(yī)院、宜州市工人醫(yī)院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體后，按照成員醫(yī)院業(yè)務(wù)需求，派送心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科、泌尿外科、顱腦外科、婦產(chǎn)科及五官科等7人組成專家組到成員醫(yī)院進行業(yè)務(wù)和管理指導(dǎo)、技術(shù)協(xié)作及人員培訓(xùn)等，提升了基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和管理質(zhì)量。表1顯示，實施緊密型醫(yī)聯(lián)體管理后，醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院各方面得分顯著高于幫扶前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明緊密型醫(yī)聯(lián)體管理可有效提高成員醫(yī)院管理質(zhì)量，提升區(qū)域整體醫(yī)療服務(wù)能力。

3.2 實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

松散型醫(yī)聯(lián)體停留在技術(shù)支持，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息互認(rèn)、遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診等[9]，但在人員調(diào)配、利益分配等方面并未統(tǒng)一，容易出現(xiàn)各自為政、分工不明確等問題，造成運行不穩(wěn)定[10，11]。而緊密型醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的人、財、物統(tǒng)一調(diào)配，實現(xiàn)了經(jīng)濟利益一體化。緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員的收入不再與原所在醫(yī)院的經(jīng)濟效益直接掛鉤，而是根據(jù)績效考核、協(xié)同開展醫(yī)療服務(wù)工作的數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員評價及患者滿意度等綜合考核，個人薪資與醫(yī)聯(lián)體整體業(yè)績掛鉤。有了利益和責(zé)任的捆綁、完善的考核制度和激勵機制，有效提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，提升對基層群眾就診吸引力。表2顯示，實施緊密型醫(yī)聯(lián)體管理后，成員醫(yī)院病床使用率、手術(shù)量、業(yè)務(wù)收入、門診就診人數(shù)等，幫扶后(2017年4-10月)較幫扶前(2016年4-10月)同期比較明顯增長。其實，獲得最大實惠的是基層群眾，在家門口就能享受三級甲等醫(yī)院的優(yōu)厚待遇，同樣的手術(shù)，如新農(nóng)合在三甲醫(yī)院報銷是60%，在縣級醫(yī)院就可以報銷80%～90%，患者承擔(dān)治療費用下降了50%～75%，還有車費、護理費等，群眾負(fù)擔(dān)明顯減輕。結(jié)果表明，緊密型醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

3.3 加快分級診療就醫(yī)格局形成

緊密型醫(yī)聯(lián)體以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，以方便患者就醫(yī)為目的。市人民醫(yī)院充分利用自身醫(yī)療技術(shù)、先進設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力[12]。基層群眾在家門口就能享受三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，不必千辛萬苦前往大醫(yī)院就診。其次，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立了遠(yuǎn)程會診，無論是住院患者還是門診患者，在診療過程中遇到疑難問題，都可以通過遠(yuǎn)程會診，上傳患者疾病信息資料和檢查結(jié)果，請市人民醫(yī)院相應(yīng)科室的專家進行會診，為患者提供方便快捷的醫(yī)療服務(wù)。表2顯示，建立緊密型醫(yī)聯(lián)體管理后，醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院門診就診人數(shù)和床位使用率明顯增多，向上轉(zhuǎn)診的病人明顯減少，與同期比較減少32.8%，說明緊密型醫(yī)聯(lián)體有效加快分級診療就醫(yī)格局形成。

4 結(jié)論

緊密型醫(yī)聯(lián)體是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的人、財、物統(tǒng)一調(diào)配，組建起來的經(jīng)濟利益一體化、責(zé)任和利益共擔(dān)的共同體。其能促進三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓有限的醫(yī)療資源得到合理使用，促進分級診療就醫(yī)格局形成，為基層群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是，在實踐過程中仍然存在許多問題，如三甲醫(yī)院專家在縣級醫(yī)院的診療費用只按二級醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)，不能很好體現(xiàn)其勞動價值等問題。所以，應(yīng)進一步加強緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立醫(yī)聯(lián)體保障機制，以保證緊密型醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，真正解決基層群眾“看病難，看病貴”問題。

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