楊 川，邵金霞，宋月雁

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是具有中國特色、植根于廣大農(nóng)村的衛(wèi)生工作者，承擔(dān)著不可替代的角色[1]。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是惠及億萬農(nóng)民群眾健康的重要舉措，是基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要環(huán)節(jié)[2]。國家相繼出臺(tái)了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的意見》和《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見》等文件[3]。鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平與其在校教育狀況密切相關(guān)，而實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的日積月累和畢業(yè)后的崗位培訓(xùn)更為重要[4]。黃河三角洲地區(qū)包括濱州市、東營市和德州市等19個(gè)縣區(qū)。本研究通過調(diào)查和了解黃河三角洲地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求，為制定高?？尚械泥l(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以2014年11月-2015年8月在黃河三角洲地區(qū)某省級(jí)區(qū)域醫(yī)學(xué)中心(三甲醫(yī)院)參加鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的820名鄉(xiāng)村醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放問卷820份，回收820份，有效問卷813份，有效率為99.1%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

采用自行設(shè)計(jì)的問卷，以現(xiàn)場發(fā)放問卷調(diào)查的方式為主收集數(shù)據(jù)及資料，以定性訪談的方式作為補(bǔ)充。調(diào)查內(nèi)容涉及鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況、培訓(xùn)現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求等情況。

1.3 數(shù)據(jù)整理與資料分析

用Epidata 3.0 建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

所調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生中男性占53.5%，女性占46.5%；年齡主要集中在31～40歲、41～50歲，分別占46.6%和35.8%，61歲及以上的占1.8%；學(xué)歷主要為中?；蚋咧?，占70.0%，只有6.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有本科及以上學(xué)歷。所學(xué)專業(yè)中，學(xué)習(xí)西醫(yī)的占70.6%，學(xué)中醫(yī)的占14.8%，學(xué)護(hù)理的占5.8%。大部分鄉(xiāng)醫(yī)工作年限較長，工作21 a及以上的占36.0%，工作11～20 a的占47.7%；獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的不足50%，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的不足10%；鄉(xiāng)村醫(yī)生辦醫(yī)形式主要為“衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)”(43.4%)，其次為“村辦”(39.5%)。大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為自己的收入水平為“中等收入村民水平”和“低收入村民水平”，分別占43.2%和49.3%。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)的滿意度和認(rèn)為存在的問題

鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)總體滿意度及教學(xué)管理、教材編制滿意度較高?？傮w滿意度方面，非常滿意的占61.9%，滿意的占30.0%。教學(xué)管理滿意度方面，非常滿意和滿意的分別占63.5%和31.0%。教材編制滿意度方面，非常滿意和滿意的分別占比59.9%和32.6%。

有一半以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生是第一次參加該三甲醫(yī)院組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生能力提升培訓(xùn)班，第二次參加培訓(xùn)的占14.5%，第三次參加培訓(xùn)的占3.7%。認(rèn)為本次鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)對(duì)工作幫助很大和幫助較大的分別占60.8%和32.7%，認(rèn)為本次培訓(xùn)對(duì)工作幫助一般或幫助較小分別占比5.2%和0.7%，沒有人認(rèn)為本次培訓(xùn)對(duì)工作幫助很小。

47.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生所在單位沒有建立鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)激勵(lì)制度，28.2%的單位將培訓(xùn)與申請(qǐng)執(zhí)業(yè)資格掛鉤、11.6%的單位將培訓(xùn)與聘用掛鉤、8.9%的單位將此次的培訓(xùn)與下次培訓(xùn)掛鉤、3.6%的單位將培訓(xùn)與工資獎(jiǎng)金掛鉤(培訓(xùn)收入掛鉤)。

影響培訓(xùn)效果的主要因素為培訓(xùn)時(shí)間短、缺乏實(shí)踐內(nèi)容、培訓(xùn)內(nèi)容不能滿足實(shí)際工作需求、培訓(xùn)速度太快、培訓(xùn)課程內(nèi)容太多、培訓(xùn)內(nèi)容與鄉(xiāng)村醫(yī)生關(guān)系不大等，結(jié)果見表1。

表1 培訓(xùn)中存在的問題

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)需求

鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)需求主要包括：參加培訓(xùn)目的、無法參加培訓(xùn)原因、鄉(xiāng)村醫(yī)生主要工作任務(wù)、自己在工作中經(jīng)常做不好的問題、工作中經(jīng)常擔(dān)心出現(xiàn)的問題、沒有得到良好培訓(xùn)和訓(xùn)練的內(nèi)容、最合適的培訓(xùn)形式、承擔(dān)培訓(xùn)師資人員、集中學(xué)習(xí)地點(diǎn)、迫切需要培訓(xùn)的內(nèi)容、急需獲得、提高學(xué)歷途徑和提高學(xué)歷主要目的等方面。其中鄉(xiāng)村醫(yī)生主要工作任務(wù)、自己在工作中經(jīng)常做不好的問題、工作中經(jīng)常擔(dān)心出現(xiàn)的問題、沒有得到良好培訓(xùn)和訓(xùn)練的內(nèi)容和急需獲得等為多選題，其他問題為單選題。

2.3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)目的

鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)的主要目的是提高醫(yī)療水平、達(dá)到衛(wèi)生部門提出的要求和提高預(yù)防保健水平。鄉(xiāng)村醫(yī)生無法參加培訓(xùn)的主要原因是工作離不開、上級(jí)主管部門沒安排和找不到合適的培訓(xùn)地點(diǎn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生主要的工作任務(wù)是疾病診治、健康教育、健康管理和老年人保健。結(jié)果見表2。

2.3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生需求

鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為自己在工作中經(jīng)常做不好的是不能做出正確診斷、看不懂輔助檢查報(bào)告、常常被病人誤解和技術(shù)操作不熟練。鄉(xiāng)村醫(yī)生在工作中經(jīng)常擔(dān)心出現(xiàn)的問題是誤判病情、被病人或其家屬投訴和抓不準(zhǔn)治療時(shí)機(jī)。鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為自己一直沒有得到良好培訓(xùn)和訓(xùn)練的內(nèi)容是操作技術(shù)、綜合分析問題能力、分析辨別病情的能力和臨床思維能力。結(jié)果見表2。

2.3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)期望

鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為最合適的培訓(xùn)形式是脫產(chǎn)學(xué)習(xí)或進(jìn)修、定期專題講座和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)或視頻學(xué)習(xí)。鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為培訓(xùn)承擔(dān)師資人員最好是市醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員。鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為培訓(xùn)集中學(xué)習(xí)地點(diǎn)最好是地市級(jí)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校。鄉(xiāng)村醫(yī)生迫切需要培訓(xùn)的內(nèi)容是常見病的診治與急救和合理用藥。鄉(xiāng)村醫(yī)生急需獲得的是到醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格和得到3～6個(gè)月進(jìn)修機(jī)會(huì)。提高學(xué)歷的途徑是脫產(chǎn)到高、中等醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)和半脫產(chǎn)學(xué)歷教育。提高學(xué)歷的主要目的是擴(kuò)展業(yè)務(wù)和取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格，結(jié)果見表2。

3 討論與建議

3.1 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次，滿足合理的培訓(xùn)需求

本次調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生大部分都是中專學(xué)歷，學(xué)歷較低，而且年齡比較大，嚴(yán)重影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)化建設(shè)和隊(duì)伍的后續(xù)發(fā)展，需要通過不同層次的培訓(xùn)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷、增強(qiáng)執(zhí)業(yè)能力。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)的滿意度較高，認(rèn)為培訓(xùn)對(duì)工作幫助很大，但培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少[5]、培訓(xùn)時(shí)間短和培訓(xùn)內(nèi)容不能滿足工作需求是影響培訓(xùn)效果的主要原因。《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃(2011-2020年)》中指出：縣級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費(fèi)培訓(xùn)不少于兩次，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于兩周。因此，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該提供更多培訓(xùn)機(jī)會(huì)，增加培訓(xùn)時(shí)間，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)和能力。

針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大、學(xué)歷較低的特點(diǎn)，培訓(xùn)要通俗易懂，常見易操作[6]。應(yīng)深入了解不同年齡、學(xué)歷層次和收入水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生在生產(chǎn)生活中存在的實(shí)際困難，合理彈性地安排培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)地點(diǎn)和培訓(xùn)方式[7]，以提高和改進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的質(zhì)量。

3.2 健全培訓(xùn)激勵(lì)制度，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生管理機(jī)制

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)期間會(huì)影響收入，并且當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和上級(jí)主管部門未制定相應(yīng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)激勵(lì)制度，在一定程度上影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的積極性和效果。建議建立鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的激勵(lì)機(jī)制，把培訓(xùn)和繼續(xù)教育獲得的學(xué)分情況列入對(duì)其年度考核中[8]。從制度和法律層面明確規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入待遇問題，完善農(nóng)村衛(wèi)生人員補(bǔ)償制度[9]?？煽紤]試點(diǎn)探索將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制體系，統(tǒng)一管理，增強(qiáng)吸引力。新醫(yī)改以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生大量分流減員和自然消耗，流入人員較少?？梢酝ㄟ^免費(fèi)定向培養(yǎng)、人才合作交流、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等方式積極引入基層衛(wèi)生工作的適宜人才。

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)需求情況

3.3 明確鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)目標(biāo)，構(gòu)建適宜培訓(xùn)模式

鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要培訓(xùn)需求是疾病診治和操作技術(shù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生工作在最基層，接觸到最多的是常見病和多發(fā)病，疾病診治和操作技術(shù)是鄉(xiāng)村醫(yī)生最急需掌握的本領(lǐng)和能力。從鄉(xiāng)村醫(yī)生主要工作任務(wù)來看，健康教育和健康管理在鄉(xiāng)村醫(yī)生工作中占有很大比重。在今后的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)中，可以適當(dāng)增加健康教育和健康管理的課程，以適應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生和群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)要突出實(shí)用、適用、夠用、合用的原則，加強(qiáng)實(shí)踐訓(xùn)練，重視實(shí)際技能的提高。在條件允許的情況下，培訓(xùn)時(shí)應(yīng)根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際水平和能力確定不同的培訓(xùn)內(nèi)容，進(jìn)行個(gè)性化的培訓(xùn)，使其更有針對(duì)性，效果更好[10]。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)要使其初步具備處理防治常見病、多發(fā)病、急難重癥和突發(fā)衛(wèi)生事件的能力，同時(shí)為通過國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和進(jìn)一步的學(xué)習(xí)及進(jìn)修奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要通過定期專題講座、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)或進(jìn)修等適合鄉(xiāng)村醫(yī)生的形式使鄉(xiāng)村醫(yī)生到地市級(jí)醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行培訓(xùn)和教育，并加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的管理，看重培訓(xùn)實(shí)效，不斷提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)水平。建議按國家要求確立培訓(xùn)目標(biāo)，建立專門的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)。利用現(xiàn)代通訊手段，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一內(nèi)容，組織鄉(xiāng)村醫(yī)生全面開展以取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格和提高鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際技能為目的的培訓(xùn)活動(dòng)。

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