尹 玲，旃春云，李雄菊

(云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650021)

中國已經(jīng)成為一個快速老年化的國家，2010年我國60歲以上的老年人口以達(dá)1.71億，占總?cè)丝?5%，至2015年底昆明60歲以上老年人95.04萬人，占全市總?cè)丝诘?7.1%[1]，高于全國平均水平，老年化的問題將成為昆明的主要人口問題。社區(qū)老年人口不斷增加，70%以上的老年人患有各種慢性病[2]，如：高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等常見的慢性病。慢性病是影響老年人身體健康、帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要因素。日常生活能力狀況的好壞是評價老年人身體健康狀況、生活自理能力的重要客觀指標(biāo)之一，決定了老年人的經(jīng)濟(jì)狀況、活動能力及社會功能[2-3]，同時日常生活能力與軀體精神健康互為因果[4]，為了解患慢性病對老年人日常生活能力影響因素的現(xiàn)況，在昆明五華區(qū)、西山區(qū)開展了此調(diào)查研究，以期為改善社區(qū)老年人生活質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

1.1.1 樣本量計算

根據(jù)Kendall所提供的工作準(zhǔn)則，在進(jìn)行問卷調(diào)查時，樣本量至少應(yīng)為需要測量的變量個數(shù)的5～10倍，本研究各問卷的維度分別為一般情況調(diào)查表8項，日常生活能力(ADL)量表19個維度、Barthel指數(shù)量表10項，統(tǒng)計分析變量共計37項。同時考慮到樣本回收時無效問卷和遺失問卷情況，再將其擴(kuò)大15%，因此本研究所需要的樣本量范圍是N=(37×5)×(1+15%)=213，N=(37×10)×(1+15%)=426。本研究共納入589例。

1.1.2 研究對象

采用整群隨機(jī)抽樣方法，選取昆明市兩個不同社區(qū)60歲及以上的589名患慢性病老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，共回收問卷515份，有效回收率87.43%。其中男性330人(64.1%)，女性185人(35.9%)，平均年齡78歲。

研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：昆明市五華區(qū)、西山區(qū)下設(shè)兩個不同社區(qū)，自愿參與本研究，有正式的戶口登記，到被調(diào)查的日期為止，年齡≥60歲。

研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：①三種以上嚴(yán)重疾病、精神障礙、老年癡呆、嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。②由于各種原因?qū)е碌谋磉_(dá)不清，溝通障礙者。③拒絕調(diào)研者，調(diào)查時外出居住者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

包括自行編寫的一般情況調(diào)查表、日常生活能力量表(ADL)、Barthel指數(shù)評分法。

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表

在自行查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計一般情況調(diào)查表，包括人口學(xué)特征、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、收入、患慢性病、飲食習(xí)慣、居住方式。本調(diào)查組根據(jù)研究對象近1年的主要居住方式將其分為獨居組(無子女配偶或子女在外地獨自居住的老年人)，與子女、夫妻同住組(與子女居住在一起的老年人；已婚、配偶健在狀態(tài)，夫妻雙方居住在一起的老年人)，以及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老組(子女由于多種原因無法照顧家中老人，將其送往養(yǎng)老院、福利院等社會機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人)。

1.2.1.2 日常生活能力量表(ADL)

日常生活能力量表(ADL)由軀體性日常生活能力(PADI)11項(到家附近地方、進(jìn)食、穿、梳、行走、上下樓梯、上下床、洗澡、剪腳趾甲、入廁、獨自在家)和工具性日常生活能力(ADL)9項(搭公共車、備餐、做家務(wù)、吃藥、洗衣、提水煮飯、購物、打電話、自理經(jīng)濟(jì))組成[5]。各項按1～4級評分，1～4級分別代表自己可以做、有困難、需要幫助、沒法做，得分范圍是20～80分，總分20分為正常，>20分有不同程度的下降，有兩項以上≥3分或總分≥26分為功能損害，(ADL)分值越高表示生活能力越差。

1.2.1.3 Barthel指數(shù)量表

Barthel指數(shù)涉及大便、小便、修飾、用廁、進(jìn)食、移動、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡十個項目，總分為100分，根據(jù)總分多少劃分為三個等級，得分≥60分表示有輕度功能障礙，能夠獨立完成部分日常生活活動；59～41分為中度功能障礙，需要極大的幫助才能完成日常生活活動；≤40分表示有重度功能障礙，多數(shù)日常生活活動不能完成或需人照料。Barthel指數(shù)總分高生活質(zhì)量高，總分低生活質(zhì)量低。

1.2.2 調(diào)查方法

2014年3月至2016年12月，研究兩個不同社區(qū)(五華區(qū)、西山區(qū))≥60歲老年人患慢性病對日常生活能力的影響因素，2014年3月初開始準(zhǔn)備調(diào)查表，統(tǒng)一培訓(xùn)后由專人負(fù)責(zé)。采用整群隨機(jī)抽樣方法對≥60的589名老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，采用一對一的調(diào)查方式，征得患者知情同意簽字后親自填寫，進(jìn)行評估按順序進(jìn)行編號。如有文化水平、軀體原因等因素限制無法自行填寫，由調(diào)查員采用面對面的詢問方式協(xié)助填寫完成，填寫完后采用不記名的形式當(dāng)場收回問卷。實際調(diào)查515人，回收率87.43%，其中男性330人(64.08%)，女性185人(35.92%)。調(diào)查內(nèi)容主要包括老年人的一般情況、日常生活活動能力(ADL)量表和Barthel指數(shù)(BI)量表。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一般資料計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述，日常生活能力評分計量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述。應(yīng)用方差分析比較不同一般情況對老年人日常生活能力的影響因素。

2 結(jié)果

515名社區(qū)老年人的患病率為93.70%，其中高血壓患病率最高占27.50%，高血壓合并腦血管疾病次之占23.97%，腦血管疾病合并糖尿病最低占0.98%；患有1種慢性疾病的占39.90%；患2種慢性病以上的占38.50%。同時患2～3種慢性病老年人日常生活能力比患一種慢性病的老年人差，社區(qū)獨居老年人日常生活能力比養(yǎng)老院及與子女同居住者好，對ADL及Bethel指數(shù)評分做多重線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)，慢性病種類、數(shù)目、居住方式是影響老年人日常生活能力的主要因素。

2.1 老年人基本情況

本次共調(diào)查515人，其中以80～89歲最多占41.41%，≥90歲最少占5.66%；婚姻狀況中已婚最高，占69.20%，離異最低，占1.75%；文化程度初中和高中占54.99%；月收入1000～2500元的占46.29%；獨居、與子女居住分別占35.05%和50.50%，在養(yǎng)老院的占14.46%。

2.2 老年人患慢性病情況調(diào)查

515名老人的患病率為93.70%，其中患有1種慢性疾病的占39.88%，患2種及以上慢性病的占39.49%，其中高血壓患病率最高占27.50%，高血壓合并腦血管疾病次之占23.97%，腦血管疾病合并糖尿病最低占0.98%。

2.3 對社區(qū)老年人日常生活能力影響因素的分析

2.3.1 不同慢性病數(shù)目對社區(qū)老年人ADL評分影響的比較

本研究結(jié)果顯示：患兩種、三種慢性病的社區(qū)老年人的ADL指數(shù)評分總分(48.32±19.94、54.74±16.63)高于患一種慢性病的社區(qū)老年人的ADL指數(shù)評分總分(39.45±19.41)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3.2 不同慢性病數(shù)目對社區(qū)老年人Barth指數(shù)影響的比較

Barthel指數(shù)量表中洗澡評分最低(2.09±2.51)。患兩種、三種慢性病的社區(qū)老年人的Barthel指數(shù)評分(53.27±32.08、43.15±30.83)低于患一種慢性病的社區(qū)老年人的Barthel指數(shù)評分(69.12±29.22)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 不同慢性病數(shù)目對社區(qū)老年人(ADL)指數(shù)影響的比較

注：與0種疾病比較，*P<0.05，**P<0.01；與1種疾病比較，△P<0.05，△△P<0.01。

表2 不同慢性病數(shù)目對社區(qū)老年人Barth指數(shù)影響的比較

2.3.3 不同居住方式對社區(qū)老年人ADL影響的比較

不同居住方式對老年人ADL指數(shù)評分從高到低為：養(yǎng)老院(61.66±15.17分)、與子女居住(45.45±19.23)、獨居(39.45±19.15)，三者兩兩比較，P均<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3.4 不同居住方式對社區(qū)老年人Barth指影響的比較

不同居住方式老年人Barthel指數(shù)評分從低到高為：養(yǎng)老院(32.22±31.27分)、與子女居住(59.37±30.29分)、獨居(67.94±28.02分)，三者兩兩比較，P均<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，在大小便控制、用廁、進(jìn)食、移動、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡等10個項目，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 不同居住方式對昆明部分社區(qū)老年人ADL影響的比較

注：與獨居比較，*P<0.05；**P<0.01；與子女居住比較，△P<0.05，△△P<0.01。

表4 不同居住方式對社區(qū)老年人Barth指影響的比較

注：與獨居比較，*P<0.05，**P<0.01；與子女居住比較△P<0.05，△△P<0.01。

3 討論

3.1 老年人一般情況分析

本次研究，老年人慢性病患病率最高的是高血壓(占27.50%)，這與國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果基本一致[6]。不良居住條件、長期營養(yǎng)不良、不良生活習(xí)慣、不健康的心理都可能造成老人的日常生活能力下降。

3.2 社區(qū)老年人日常生活能力評分分析

日常生活能力(ADL)量表評分分值越高表示日常生活能力越差；Barthel指數(shù)評分高日常生活能力高，評分低日常生活能力低。

據(jù)日常生活能力(ADL)量表評分，工具性日常生活能力中逛街、購物評分最高，軀體性日常生活能力(PADL)中煮飯或洗澡評分最高；據(jù)Barthel指數(shù)量表評分，洗澡評分最低?！跋丛琛睋p害率最高可能與洗澡對老年人肢體活動能力和靈活度的要求較高有關(guān)；修飾損害率較高，說明老年人的認(rèn)知、運(yùn)動障礙疾病等因素對其手部精細(xì)動作的控制力產(chǎn)生影響。

3.3 慢性病數(shù)目、居住方式對患老年慢性病日常生活能力的影響

3.3.1 慢性病數(shù)目對社區(qū)老年人日常生活能力的影響

本研究表明患兩種、三種慢性病老年人的ADL指數(shù)評分高于患一種慢性病老年人的ADL指數(shù)評分；患兩種、三種慢性病老年人的Barthel指數(shù)評分低于患一種慢性病老年人。慢性病患病率、患病種類、以ADL損害率之間存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，隨著患病數(shù)目的增加，ADL損害隨之增加，可見患慢性病的數(shù)目越多導(dǎo)致身體功能衰退損害機(jī)體活動能力越大。

本研究表明沒有疾病的ADL總分低于患有1種慢性病總分，可能與患一種慢性病的老年人平時較關(guān)注自己疾病的治療情況、注重自己生活質(zhì)量和保健生活質(zhì)量有關(guān)。而無慢性病的老年人認(rèn)為沒有任何慢性病就可以不關(guān)注平時自己的生活質(zhì)量和身體保健，而發(fā)現(xiàn)患有疾病時已出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重?fù)p傷，身體衰退較快，影響生活能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量稍低于患1種慢性病老年人。疾病嚴(yán)重程度對Barthel指數(shù)影響最大，在其他多因素中，特別是在日常生活活動能力強(qiáng)的方面如：移動、活動、上下樓梯、洗澡，提示年齡大患慢性病老年人各項功能下降，自理能力差，老年慢性病病人需要更多的關(guān)心和照顧[7]。

3.3.2 居住方式對社區(qū)老年人日常生活能力的影響

研究結(jié)果顯示：經(jīng)多重線性回歸分析，與患慢性病老年人日常生活能力有較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)的因素，相關(guān)性程度從強(qiáng)到弱分別是居住方式、慢性病數(shù)目，不同居住方式老年人ADL指數(shù)評分從高到低為：養(yǎng)老院、與子女居住、獨居；不同居住方式老年人Barthel指數(shù)評分從低到高為：養(yǎng)老院、與子女居住、獨居。獨居老年人的Barthel指數(shù)最高，說明獨居老人身體健康生活能自理，不需要子女和別人的幫助就能自己完成基本生活活動，生活質(zhì)量相對較高。而養(yǎng)老院居住的老年人患病率高，多有臥床不起，軀體功能、心理功能下降，生活質(zhì)量相對差，原因分析是缺乏美滿家庭生活的良性氛圍，缺乏情感生活而老年人產(chǎn)生孤獨感，孤獨老年人丘腦活動增加，有害分泌物增加，可影響血壓、心跳和情緒，降低機(jī)體免疫力，使機(jī)體多病體衰。不良的居住環(huán)境、患多種慢性病是導(dǎo)致老年人生活下降的重要原因，患病種類越多，生活質(zhì)量越低[8]。

獨居老人生活自理能力較強(qiáng)。應(yīng)提高這部分人群的生活質(zhì)量，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，已緩解政府養(yǎng)老壓力。與子女居住老人生活自理能力有所下降。應(yīng)給予這部分老年人相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)家庭醫(yī)生定期上門指導(dǎo)或給相應(yīng)治療，從而提高老年人生活質(zhì)量。養(yǎng)老院老人日常生活能力差，應(yīng)給予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，盡可能提高老年人生活自理能力，從而延長老年人晚年生活自理的時限，對于提高生活質(zhì)量、實現(xiàn)積極老齡化具有重要意義[9]。

本研究中，在養(yǎng)老院老年人占14.17%，雖然目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條件越來越好，但老年人更喜歡居家養(yǎng)老。造成的原因，不僅與傳統(tǒng)的養(yǎng)兒防老的觀念有關(guān)，還與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的質(zhì)量有關(guān)，尤其是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的身心健康狀況。政府部分則應(yīng)該采取有效的措施，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)，重點提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

4 結(jié)論

本研究表明：慢性病種類、數(shù)目、居住方式是引起對老年人日常生活能力下降的重要因素，應(yīng)該改善并鼓勵老年人獨立生活，改善社區(qū)就醫(yī)環(huán)境，進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，幫助老年人養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，減少慢性病的發(fā)生發(fā)展。這將對提高社區(qū)老年人日常生活能力具有至關(guān)重要的作用，成為社區(qū)護(hù)理工作重點。不但能對老年人的日常生活能力有所幫助，還能解決老年人享受健康養(yǎng)老服務(wù)的供需矛盾，從而使不同養(yǎng)老模式的老年人都能從中受益，真正做到“老有所養(yǎng)”“老有所醫(yī)”“老有所樂”。

調(diào)查結(jié)果也提示，老年人獲得預(yù)防慢性疾病的相關(guān)知識，懂得無病防病的重要性，可以減少患慢性病幾率的發(fā)生，減少慢性病發(fā)生發(fā)展。改善居住方式，良好的生活習(xí)慣，保持良好心態(tài)，對保護(hù)老年人的日常生活能力也十分重要。

減少老年人患慢性病種類，改善老年人獨立生活、居家養(yǎng)老社區(qū)環(huán)境的條件，對提高社區(qū)老年人日常生活能力具有至關(guān)重要的作用，將成為社區(qū)護(hù)理工作重點，最終達(dá)到改善社區(qū)老年人生活質(zhì)量的目的。為患者提供安全、科學(xué)、正確、有效的慢性病護(hù)理干預(yù)方案，提高老年患者的生活質(zhì)量，為下一步研究社區(qū)老年人患慢性病對影響因素的護(hù)理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

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